潘園園 劉 羽 孫 劍△ 李 寧

①中國.江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(江蘇鎮(zhèn)江) 212013 ②解放軍102 醫(yī)院精神二科 △通訊作者 E-mail:pizza4771@aliyun.com

晚發(fā)型抑郁癥(Late－onset depression，LOD)是老年期抑郁癥的一個特殊亞型，指首次起病于60 歲以后的原發(fā)性抑郁癥，以區(qū)別于早發(fā)型老年期抑郁癥。除臨床有較多激越、軀體性焦慮表現(xiàn)外，LOD的一個最顯著特點(diǎn)常伴有認(rèn)知功能的損害，即使在臨床癥狀緩解期也是如此［1-2］。嚴(yán)重者可出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能損害(Mild cognitive impairment，MCI)。MCI 是一種介于正常衰老與輕度癡呆之間的認(rèn)知功能缺損狀態(tài)，以獲得性認(rèn)知功能障礙、但不伴有顯著的日常生活能力下降為特點(diǎn)。MCI 是正常認(rèn)知水平向阿爾茨海默病(AD)轉(zhuǎn)化的臨床過渡狀態(tài)。MCI患者是AD 的高危人群［3］，美國神經(jīng)病學(xué)研究所報(bào)道每年有6%～25%MCI 患者轉(zhuǎn)變?yōu)锳D，而正常老年人每年僅1%～2%發(fā)展為AD。

前期我們對LOD 患者腦白質(zhì)膽堿能神經(jīng)通路的神經(jīng)影像學(xué)改變，進(jìn)行了比較觀察［4］。初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與性別、年齡匹配的健康老年人相比，LOD 患者存在腦白質(zhì)膽堿能通路受損，其程度與LOD 患者整體的認(rèn)知功能改變有一定的相關(guān)性。但作為探索性研究并受限于樣本量，該項(xiàng)研究并未對LOD 患者腦白質(zhì)膽堿能神經(jīng)通路改變、按其認(rèn)知水平作進(jìn)一步的分層分析。為進(jìn)一步了解腦白質(zhì)膽堿能神經(jīng)通路與LOD 患者認(rèn)知損害、特別是在LOD 患者伴有的MCI 發(fā)病機(jī)制中的作用，進(jìn)行了本項(xiàng)研究，旨在通過對伴有/不伴有MCI 的抑郁癥患者腦白質(zhì)膽堿能神經(jīng)通路半定量評價(jià)結(jié)果的對照、比較，并分析其與伴有MCI 的LOD 患者不同認(rèn)知領(lǐng)域受損的關(guān)系，以進(jìn)一步推進(jìn)相關(guān)研究。

1 對象與方法

1.1 對象

來自本院2012年9月－2014年9月門診或住院的抑郁癥患者。均符合:①根據(jù)中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為抑郁癥;②年齡60～75 歲，首次抑郁發(fā)作時(shí)年齡≥60 歲;③24 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD－24)得分≥20 分;③近2 周內(nèi)未使用過抗抑郁藥治療、電抽搐治療;④配合檢查、非文盲(受教育程度＞1年);⑤Hachinski 缺血指數(shù)(HIS)＜4 分。排除:①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如帕金森病、腦卒中、感染性或退行性腦病、腦腫瘤等;②嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心肺功能不全、甲狀腺功能低下、嚴(yán)重糖尿病等;③有酒依賴及其它精神活性物質(zhì)濫用病史;④使用可能影響認(rèn)知功能的藥物，如抗膽堿能藥物、膽堿脂酶抑制劑等。

所有入組患者，根據(jù)是否伴有MCI 分為研究組(LOD 伴MCI)、對照組(LOD 不伴MCI)。MCI 根據(jù)Petersen 等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:①有記憶障礙的主訴，至少3月，由患者本人、家屬或知情人提供;②有記憶減退的客觀檢查證據(jù)，表現(xiàn)為聽覺詞語記憶測驗(yàn)(Auditory verbal memory test，AVMT)的延遲回憶成績低于年齡、文化相匹配的常模1.5 個標(biāo)準(zhǔn)差［6］;③一般認(rèn)知功能正常，簡易精神狀態(tài)量表(Mini mental state examination，MMSE)小學(xué)≥20 分、初中及以上≥24 分［7］;④日常生活能力保留;日常生活活動量表(Activities of daily living，ADL)≤26 分［8］;⑤沒有足夠的認(rèn)知障礙診斷為癡呆，臨床癡呆評定量表(Clinical dementia rating，CDR)為0 分或0.5分。

共入組50例，研究組、對照組各25例。研究組男性10例、女性15例;平均(64.9±3.7)歲;平均首次起病年齡(62.3±2.0)歲;HAMD－24 評分(27.8±5.5)分;總病程(9.5±4.8)月;受教育年限(8.4±2.9)年。對照組男性12例、女性13例;平均(64.0±3.3)歲;平均首次起病年齡(63.0±2.4)歲;HAMD－24 評分(26.8±5.9)分;總病程(7.5±4.0)月;受教育年限(8.8±3.6)年。經(jīng)檢驗(yàn)，2組以上各項(xiàng)無顯著差異(P 均＞0.05)。本研究經(jīng)解放軍第102 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并獲受試者本人及家屬同時(shí)簽署的知情同意書。

1.2 方法

本研究為橫斷面研究設(shè)計(jì)。

1.2.1 膽堿能通路高信號評分(Cholinergic pathways hyperintensities scale，CHIPS) 對照文獻(xiàn)［4，9］進(jìn)行。MRI(3.0T)常規(guī)掃描(T1、T2 序列)基礎(chǔ)上，行FLAIR 序列掃描。CHIPS 評分方法為:左右半球分別計(jì)分，分別取外囊下部、外囊上部、放射冠和半卵圓中心4 個層面進(jìn)行評分，0 分為無病變，1 分為病變面積小于該區(qū)域面積的50%，2 分為病變面積大于等于該區(qū)域面積的50%。其中外囊下部層面分為前部和后部，得分各按乘以權(quán)重計(jì)入總分;外囊上部層面分為扣帶回、前部和后部，扣帶回計(jì)權(quán)重為4，后二者加權(quán)計(jì)為3;放射冠層面分為前部、后部和扣帶回，前二者計(jì)加權(quán)為2，扣帶回計(jì)加權(quán)為1;半卵圓中心分為前部、后部，分別計(jì)加權(quán)1 計(jì)入總分。各部位加權(quán)后得分求和得到CHIPS 評分總分。

1.2.2 認(rèn)知功能評估 與MMSE 相比，蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)對MCI 的敏感性顯著較高［10］，是評估輕度認(rèn)知功能損害較新量表，評估的認(rèn)知方面較全，包括視空間與執(zhí)行功能(5 分)、命名(3 分)、延遲記憶(5 分)、注意及工作記憶(6 分)、語言(3 分)、抽象思維(2分)、定向(6 分)共7 個認(rèn)知方面，總分共30 分，計(jì)算總分時(shí)，受教育年限≤12年者加1 分以校正受教育程度偏倚［11］。本研究采用的是MoCA 北京版;所有受試者統(tǒng)一由1名高年資心理測定人員負(fù)責(zé)進(jìn)行檢查，具體操作按該版本使用手冊嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2.3 其它量表評定 AVMT、MMSE 由1名高年資心理測定人員負(fù)責(zé)進(jìn)行，ADL 等量表評定由1名精神科主治醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

所有數(shù)據(jù)錄入微機(jī)后，采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量、計(jì)數(shù)資料的組間比較，分別采用t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用簡單相關(guān)系數(shù)法。

2 結(jié) 果

2.1 兩組MoCA 評分和CHIPS 評分的比較

研究組MoCA 總分、視空間與執(zhí)行功能、延遲記憶、注意及工作記憶得分，均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組CHIPS 評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 研究組與對照組MoCA、CHIPS 評分結(jié)果的比較(±s，n=25)

表1 研究組與對照組MoCA、CHIPS 評分結(jié)果的比較(±s，n=25)

注:* P ＜0.05

CHIPS項(xiàng) 目MoCA總分視空間與執(zhí)行功能 命名 延遲記憶 語 言 注意及工作記憶 抽象思維 定向評分研究組 24.61±6.81* 3.73±1.63 2.70±1.35 3.28±2.12* 2.52±0.85 4.80±1.65* 1.42±0.91 5.82±1.76 19.5±4.20*對照組 28.79±5.45 4.67±1.45 2.84±1.15 4.41±1.70 2.89±0.65 5.78±1.40 1.90±0.90 5.98±1.38 17.3±3.30 t 2.398 2.177 0.3947 2.091 1.728 2.253 1.876 0.352 2.097 P 0.028 0.034 0.778 0.041 0.135 0.030 0.110 0.839 0.042

2.2 相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示，研究組CHIPS 評分與MoCA 總分、視空間與執(zhí)行功能、延遲記憶得分顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.434，-0.398，-0.483;P=0.030，0.046，0.015);與視空間與執(zhí)行功能、命名、語言、抽象思維、定向的相關(guān)性不顯著(r =-0.347，-0.199，-0.277，-0.285;P＞0.05)。

3 討 論

越來越多的研究觀察到，LOD 與認(rèn)知功能損害關(guān)系密切。橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，LOD 患者的認(rèn)知功能顯著年齡、性別等匹配的同齡非抑郁老年人［12］;LOD 患者認(rèn)知功能的受損，甚至在抑郁癥狀緩解期也同樣顯著。前瞻性研究則進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)LOD 比早發(fā)抑郁患者出現(xiàn)MCI 或AD 的比例顯著要高;故目前LOD 被認(rèn)為是癡呆的危險(xiǎn)因素之一［13］。本研究通過神經(jīng)心理學(xué)測定發(fā)現(xiàn)，LOD 伴MCI 患者不僅有整體認(rèn)知功能的下降及延遲記憶的受損，視空間與執(zhí)行功能、注意及工作記憶水平也顯著較對照組為低。既往也有大量研究發(fā)現(xiàn)，LOD 伴MCI 患者認(rèn)知損害涉及各認(rèn)知功能領(lǐng)域，除突出表現(xiàn)為回溯記憶障礙外［13］，累及注意及視空間能力、執(zhí)行功能甚為常見［14-15］，本研究結(jié)果與此一致。

目前對LOD 患者出現(xiàn)MCI 甚至最后進(jìn)展為癡呆的原因，尚存在不同的觀點(diǎn)。其Alexopoulos 等提出的血管性抑郁假說得到了不少研究的支持。Alexopoulos 等認(rèn)為，單獨(dú)血管損傷或者持續(xù)性的小血管損傷積累，可造成前額葉系統(tǒng)的功能障礙，并引起患者相應(yīng)情緒、認(rèn)知能力的受損。大量影像學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LOD 患者存在腦部結(jié)構(gòu)的器質(zhì)性微病變，與血管性癡呆的前驅(qū)期改變相似［16］，支持Alexopoulos 等的觀點(diǎn)。在血管性抑郁假說的啟發(fā)下，近年有不少研究關(guān)注到腦白質(zhì)病變與LOD 的關(guān)系。如眾所知，腦白質(zhì)主要由細(xì)而長的深穿支動脈供血，其分支垂直且短，而側(cè)腦室旁的白質(zhì)又處于動脈分界區(qū)，故當(dāng)局部或全身血流量異常改變時(shí)，這些部位更易于受損，出現(xiàn)深穿支小動脈硬化或閉塞，從而最后形成腦白質(zhì)疏松，在MRI 檢查中則表現(xiàn)為腦白質(zhì)高信號(White matter hyperintensities，WMHs)，并成為癡呆發(fā)生的基本病理機(jī)制之一，國外在大樣本研究中證實(shí)，WMHs 與認(rèn)知功能損害關(guān)系密切［13］。

CHIPS 評分是WMHs 的半估定量方法之一，較之總體腦白質(zhì)高信號Schelten、Blennow、Fazeka 評分等，與認(rèn)知功能有更為密切的關(guān)系［17］，這是因?yàn)镃HIPS 評分主要是針對腦白質(zhì)膽堿通路WMHs，腦白質(zhì)膽堿能通路則是公認(rèn)的、與認(rèn)知功能關(guān)系最為密切的神經(jīng)環(huán)路之一，也是目前解釋認(rèn)知障礙最為重要的神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)［18］。本研究以此為工具，對LOD 患者發(fā)生MCI 的成因進(jìn)行探討。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，存在MCI 的LOD 患者CHIPS評分顯著性增高，提示腦白質(zhì)膽堿能通路的受損，或是LOD 患者認(rèn)知嚴(yán)重受損、發(fā)生MCI 的可能原因之一。在此基礎(chǔ)上，我們進(jìn)一步對CHIPS 評分與Mo-CA 總分、各認(rèn)知領(lǐng)域得分的相關(guān)性進(jìn)行了分析，結(jié)果提示，腦白質(zhì)膽堿能通路受損越重者，其整體認(rèn)知功能下降水平越為顯著，特別是與視空間與執(zhí)行功能、延遲記憶的受損。執(zhí)行功能損害是LOD 患者最為常見的認(rèn)知損害［19］，視空間能力受損則在抑郁癥狀改善后的LOD 患者中也較有發(fā)現(xiàn)［20］。有在帕金森患者的研究中發(fā)現(xiàn)，尾狀核頭部至額葉背外膽堿能投射通路，與患者伴有MCI 時(shí)的出現(xiàn)執(zhí)行功能異常有關(guān)［21］，抗膽堿能藥物可進(jìn)一步加重這一損害過程，且與所服藥物的劑量和時(shí)間呈正相關(guān)［22］;側(cè)腦室周圍的膽堿能通路，或涉及空間視覺的形成機(jī)制［23］;而基底核發(fā)出的通往皮質(zhì)和杏仁核的Meynert 膽堿能通路與記憶的關(guān)系，已得到較為廣泛的認(rèn)同，上述研究結(jié)論，從不同方面支持本研究結(jié)果。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，腦白質(zhì)膽堿能通路受損可能與LOD 患者伴有的MCI 有關(guān)，特別是與其視空間執(zhí)行能力、記憶及延遲記憶的受損關(guān)系更為密切。由于MCI 被認(rèn)為是早期干預(yù)LOD 患者的癡呆進(jìn)程最佳時(shí)間窗［24］，而包括膽堿能通路在內(nèi)的WMHs，是MCI 向癡呆轉(zhuǎn)化的一個重要預(yù)測指標(biāo)［25］，因此針對血管性因素加強(qiáng)干預(yù)力度，均有助于延緩LOD 患者認(rèn)知功能的進(jìn)一步惡化。

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