張小燕 (蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州215000)

腹腔鏡手術(shù)具有治療效果良好、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)迅速等優(yōu)勢［1］，由用于探查診斷到用于子宮切除術(shù)、附件手術(shù)，到被用于婦科惡性腫瘤的分期診斷和手術(shù)治療。但是，隨著應(yīng)用的逐漸廣泛，手術(shù)范圍的擴(kuò)大，難度不斷增加，腹腔鏡下婦科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯上升［2-3］。通過對(duì)我院2011 年6 月至2013 年12 月收治的112 例腹腔鏡下婦科手術(shù)患者的資料進(jìn)行回顧性分析，了解腹腔鏡下婦科手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況并探討相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者112 例，年齡21 ～62 歲，平均(46.7 ±3.7)歲，病程6 個(gè)月至13 年。子宮肌瘤41 例，子宮內(nèi)膜異位癥10 例，子宮腺肌病8 例，宮外孕33 例，卵巢良性腫瘤12 例，其他需要行腹腔鏡手術(shù)者8 例。納入標(biāo)準(zhǔn):具有腹腔鏡手術(shù)指征;年齡18 ～65歲;能與醫(yī)務(wù)人員有效溝通;生命體征平穩(wěn)，無合并心、腎、腦等嚴(yán)重器官病變;患者及其家屬經(jīng)過告知自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)所有患者的病例資料，觀察所有患者年齡、病種、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)方式、腹腔手術(shù)病史以及子宮內(nèi)網(wǎng)膜異位癥病史等，并詳細(xì)觀察記錄所有患者的穿刺及氣腹相關(guān)并發(fā)癥、血管損傷、臟器損傷、多量出血、術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓以及其他罕見并發(fā)癥，排除遠(yuǎn)期并發(fā)癥［4-5］。將112 例患者按是否發(fā)生并發(fā)癥進(jìn)行分組，分為發(fā)生組和未發(fā)生組。對(duì)比2 組患者的臨床資料并使用單因素分析，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的資料納入采用Logistic 多因素回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0 進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，對(duì)腹腔鏡下婦科手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26 例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為23.2%，其中皮下氣腫5 例，大量出血5 例，術(shù)后感染8 例，下肢深靜脈血栓4 例，包裹性積液1 例，腸管損傷1 例，腸梗阻2 例;有2 例因腹腔鏡操作困難轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)類型、醫(yī)師工作經(jīng)驗(yàn)、腹部手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥病史與并發(fā)癥存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)，見表1。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)類型、醫(yī)師工作經(jīng)驗(yàn)、腹部手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥病史是腹腔鏡下婦科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P ＜0.05)，見表2。

表1 2 組患者單因素分析情況對(duì)比

表2 影響腹腔鏡下婦科手術(shù)并發(fā)癥的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

腹腔鏡下婦科手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生可能與選擇手術(shù)方式和手術(shù)范圍的不同、操作者的經(jīng)驗(yàn)及熟練程度、手術(shù)器械的優(yōu)良等各種原因有關(guān)，根據(jù)疾病與觀察內(nèi)容的不同有所差異［6］。而根據(jù)手術(shù)難度的不同，又可將其分為:A 類，診斷性的腹腔鏡以及輸卵管通液;B 類，早期子宮內(nèi)膜異位癥處理、卵巢囊腫穿刺、輕度的粘連分離、卵管絕育等;C 類，卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管開窗、宮外孕、盆腔炎癥等;D 類，子宮肌瘤剔除、腹腔鏡輔助的陰道子宮切除術(shù)(laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy，LAVH)、惡性腫瘤手術(shù)等［7］。

林莉芝等［8］報(bào)道腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥率為1.8%～3.6%，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)發(fā)生率為0.3% ～1.6%，其中LAVH 并發(fā)癥發(fā)生率為9.4% ～16.6%，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)發(fā)生率3.2% ～4.2%。本次研究中并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他研究，并發(fā)癥發(fā)生率為17.9%，主要由于本次研究所選用病例較少，且大部分患者有腹部手術(shù)史或病情重。而手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率為1.8%，與其他研究結(jié)果相似。Park 等［9］報(bào)道有腹腔鏡并發(fā)癥引發(fā)死亡，而本組研究無死亡病例。

操作難度較大或者分類較高的腹腔鏡手術(shù)患者的并發(fā)癥明顯有所增加。LAVH 的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于子宮肌瘤剔除和附件手術(shù)，手術(shù)的操作越困難，并發(fā)癥的發(fā)生率越高，而且分類越高的手術(shù)對(duì)術(shù)者的要求越高［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技巧與并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)系，腹腔鏡手術(shù)主要依賴于器械、操作者的經(jīng)驗(yàn)和技巧［11］。工作年限為1 ～3 年的主刀醫(yī)師造成患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于工作年限長的醫(yī)師，因此腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮到醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。具有腹部手術(shù)病史的患者術(shù)后解剖位置有所改變，大網(wǎng)膜、腸道、腹壁瘢痕可能會(huì)與腹壁發(fā)生粘連，因此會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是穿刺所引起并發(fā)癥的概率［12］，本研究中有腹部手術(shù)史的患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于無腹部手術(shù)病史的患者，因此腹部手術(shù)史是一個(gè)重要的影響因素。同時(shí)，具有子宮內(nèi)膜異位癥病史的患者往往也合并有不同程度盆腔粘連和解剖部位的改變［13］，因此也是影響并發(fā)癥的因素。

降低腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，需要操作者具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和熟練的技巧，以及對(duì)危險(xiǎn)因素和解剖結(jié)構(gòu)有充足的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，對(duì)于操作難度越大的手術(shù)，應(yīng)增加重視程度，根據(jù)情況及時(shí)行中轉(zhuǎn)開腹以防止并發(fā)癥發(fā)生［14］。腹腔鏡手術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生的主要原因包括手術(shù)難度過大或者是有較嚴(yán)重的盆腹腔粘連。因此在術(shù)前需要全面評(píng)估，特別是對(duì)手術(shù)難度進(jìn)行詳細(xì)預(yù)估［15］。本研究中最常見的并發(fā)癥是大量出血。在腹腔鏡下的婦科手術(shù)中，常常不能將血管暴露完全而進(jìn)行切斷、凝固，因此導(dǎo)致出血發(fā)生率較高，而熟練的陰道手術(shù)技巧則可以經(jīng)陰道對(duì)血管進(jìn)行處理，避免出血的發(fā)生。本研究中5 例(4.46%)患者出現(xiàn)感染，較其他研究結(jié)果高，原因可能是患者病情較嚴(yán)重，或者病程較長，導(dǎo)致免疫功能下降，術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予抗感染治療并加強(qiáng)營養(yǎng)支持，以促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)。其他文獻(xiàn)報(bào)道稱在腹腔鏡下婦科手術(shù)中最常見的手術(shù)為膀胱及輸尿管損傷，發(fā)生率為0.17% ～2.7%［16］。手術(shù)難度越大，泌尿系統(tǒng)損傷的概率越大，而出現(xiàn)血尿、尿袋充氣則提示有膀胱損傷，本研究中未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷，是比較重視術(shù)中操作的結(jié)果。

腹腔鏡手術(shù)是外科手術(shù)的必然發(fā)展趨勢，但是這種發(fā)展也必然會(huì)引發(fā)新的問題。本研究顯示了手術(shù)難度、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、患者腹部手術(shù)史和子宮內(nèi)膜異位病史是腹腔鏡下婦科手術(shù)并發(fā)癥的重要影響因素。因此，正確認(rèn)識(shí)并合理處理各種腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)技巧，準(zhǔn)確掌握手術(shù)的適應(yīng)證并選擇合適的開腹時(shí)機(jī)，有效避免和降低并發(fā)癥的發(fā)生，才能使腹腔鏡手術(shù)成為婦科的重要治療手段。

［1］嚴(yán)楊璐，張玲玲.婦科的腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及其防治［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(4):598 －601.

［2］龔 敏.婦科的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況和影響因素分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19(3):376 －378.

［3］Kumakiri J，Kikuchi I，Kitade M，et al.Incidence of complications during gynecologic laparoscopic surgery in patients after previous laparoto my［J］.J Minim Invasive Gynecol，2010，17(4):480 －486.

［4］楊 萍，王英紅.婦科的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥臨床分析與處理［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(7):696 －699.

［5］Park SK，Cho EJ.A randomized，double-blind trial of palonosetron compared with ondansetron in preventing postoperative nausea and vomiting after gynaecological laparoscopic surgery［J］.J Int Med Res，2011，39(2):399 －407.

［6］劉 微.婦科的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(17):2635 －2635.

［7］Graybill WS，F(xiàn)rumovitz M，Nick AM，et al.Impact of smoking on perioperative pulmonary and upper respiratory complications after laparoscopic gynecologic surgery［J］.Gynecol Oncol，2012，125(3):556 －560.

［8］林莉芝，邸曉君，田曉莉.婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，9(1):73 －74.

［9］Park HS，Kim TJ，Song T，et al.Single-port access (SPA)laparoscopic surgery in gynecology:a surgeon’s experience with an initial 200 cases［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，154(1):81 －84.

［10］王玉媛，袁江麗，鄭燦燕.舒適護(hù)理對(duì)婦科的腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(8):68 －69.

［11］Minas V，Gul N，Aust T，et al.Urinary tract injuries in laparoscopic gynaecological surgery;prevention，recognition and management［J］.Obstet Gynaecol，2014，16(1):19 －28.

［12］霍 敏.婦科的腹腔鏡手術(shù)配合體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(1):12 －12.

［13］Kumakiri J，Kikuchi I，Kitade M，et al.Incidence of complications during gynecologic laparoscopic surgery in patients after previous laparotomy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2010，17(4):480 －486.

［14］金 晶.婦科的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(31):27 －28.

［15］張 燕，周 紅，李立安，等.婦科的腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥的分析與處理［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(3):40 －42.

［16］Ghezzi F，Cromi A，Serati M，et al.Radiation-induced bowel complications:laparoscopic versus open staging of gynecologic malignancy［J］.Ann Surg Oncol，2011，18(3):782 －791.