錢 凱，譚群友，王如文，鄧 波，周景海，康珀銘，蔣 彬 (第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胸外科，重慶400042)

皮肌炎(dermatoyositis，DM)是炎性肌病最常見的類型。DM 合并惡性腫瘤的發(fā)病率是正常人群的5 ～7倍。外科肺葉切除治療非小細胞肺癌已成為治療非小細胞肺癌的主要方式［1］。本文通過回顧性分析并配對研究6 例合并DM 的非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者圍手術期臨床特點，旨在提高對伴DM 的肺癌手術治療臨床特點的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008 年1 月至2013 年12 月，我科采用胸腔鏡手術治療NSCLC 患者2 752 例，其中6 例確診伴DM，占0.58%。發(fā)病年齡53 ～69 歲，中位年齡62.12 歲。將此6 例合并DM 的NSCLC患者作為研究組，并采用配對研究隨機選取6 例不伴DM 的NSCLC 患者作為對照組，2 組均接受胸腔鏡肺葉切除術加肺門縱隔淋巴結清掃術治療。為使資料具有可比性，采用傾向性評分法對2 組病例進行1 ∶1 配對，最終入組患者12 例，每組各6例。經(jīng)過配平后，2 組患者年齡、性別、病理類型、病理分期、術前肺功能、術前其他合并癥等方面，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。所有患者入院時均完善術前相關檢查。排除標準:①手術方式為楔形切除、肺段切除、姑息性切除、雙肺葉切除或全肺切除者;②術前相關檢查存在胸腔鏡手術禁忌者;③術后病理為類癌、黏液表皮樣癌、大細胞肺癌或小細胞肺癌及其他罕見腫瘤者;④術前接受過放療、化療及靶向藥物治療者;⑤心肺功能或全身狀況不能耐受肺葉切除者。

2 組病例均經(jīng)術后病理學確診為NSCLC，并根據(jù)病理學明確淋巴結轉移情況。DM 診斷符合Bohan 和Peter 標準［2］，即有特征性DM 皮膚表現(xiàn)，病程大于6 個月，沒有近端肌無力的臨床表現(xiàn)，血磷酸激酶(CK)正常，肌電圖正常。

1.2 治療方法

所有患者均采用雙腔氣管插管，單肺通氣，在全麻電視胸腔鏡下施行肺葉切除術，手術方法同文獻［3］。所有患者接受系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結清掃術，右側常規(guī)清掃第2、3a、3p、4、7、8、9、10 組淋巴結，左側常規(guī)清掃第4、5、6、7、8、9、10 組淋巴結。術畢于胸腔鏡觀察孔放置胸腔閉式引流管。術后常規(guī)予以維持水電解質平衡、抗感染、改善呼吸道功能、促進肺復張等處理。

1.3 統(tǒng)計學處理

計量資料統(tǒng)計分析采用χ2檢驗，計數(shù)資料采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-Whitne 檢驗。采用SPSS 16.0軟件分析結果。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

12 例患者手術順利，DM 組中轉開胸1 例(17.0%)，非DM組中轉開胸1 例(17.0%)，2 組中轉開胸原因均為胸膜腔粘連閉鎖。圍手術期無死亡病例，術后2 組均未出現(xiàn)非計劃二次胸腔手術。2 組術后并發(fā)癥經(jīng)過保守治療后好轉。2 組在手術時間、術中出血量、術后3 d 胸腔引流量等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。DM 組與非DM 組術后房顫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。DM 組與非DM 組術后肺炎/肺不張發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。DM 組與非DM 組圍手術期住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)，見表1。

表1 皮肌炎組和非皮肌炎組手術情況和術后并發(fā)癥

3 討論

有研究認為皮肌炎的發(fā)生與惡性腫瘤是獨立的，其聯(lián)系機制可能為肌肉和癌細胞上共同表達的抗原［4］。血管的炎癥介導復合物水平及直接作用于肌肉的淋巴細胞毒性反應可能是DM 的主要病因。最初的治療以大劑量類固醇藥物為主。但Zang 等［5］認為對于合并DM 的肺癌單純化療是有效的，且效果優(yōu)于單純類固醇藥物治療。21%～37%肺癌合并DM 患者經(jīng)化療治療后癥狀較前有所好轉，可能與此類細胞毒性藥物具有一定免疫調節(jié)作用有關［6］。隨后文獻［7-8］報道對于合并DM 的肺癌患者，外科手術切除肺部原發(fā)腫瘤后皮肌炎癥狀緩解甚至消失，可能與切除腫瘤組織后自身抗原減少及抑制自身免疫反應有關。Hemminki 等［9］認為自身免疫性疾病可能會縮短患者的生存時間，但對癌癥患者的總生存率影響無統(tǒng)計學意義。因此，對于合并DM 的NSCLC 患者手術治療不但有利于治療肺癌，同時有利于控制皮肌炎癥狀。肺癌合并DM 患者行手術治療有如下特點:①肺癌合并DM 可累及呼吸肌，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹，而且DM 常伴發(fā)肺間質病變，易導致肺功能不全，圍手術期易出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺不張等并發(fā)癥。②DM 患者術前長期大劑量應用腎上腺皮質激素可能會影響手術切口愈合、出現(xiàn)吻合口瘺及免疫力下降。有文獻［10］報道建議術前行為期3 周的皮質激素及免疫支持治療，待皮肌炎癥狀有所緩解，特別是肌力有所恢復后，可擇期進行手術。③肺癌以中老年患者居多，加之皮肌炎本身可損害各種內(nèi)臟器官，導致多種臟器功能不全，因此老年患者比年輕患者的預后更差［11-12］。本研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡肺葉切除術治療合并DM 的NSCLC 在手術時間、術中出血量、術后3 d 胸腔引流量等方面與不伴NSCLC 的病例無明顯差別。這可能與胸腔鏡手術創(chuàng)傷小以及胸腔鏡下的精準操作有關，更加凸顯了胸腔鏡在肺癌治療中的優(yōu)勢。

肺癌術后房顫的機制目前還不明確，但可能與患者的性別、年齡、術前的心臟病史、電解質紊亂、低氧血癥、手術操作對心血管功能的直接干擾及術中術后低血壓等因素有關［13］。尤其是合并DM 患者往往術前伴有肺纖維化，一方面肺和血管壁結構的改變，導致肺泡-毛細血管膜彌散量的減少，氧利用系數(shù)降低。另一方面術前肺部炎癥控制較困難［14］。上述兩方面均可加重缺氧，心肌缺氧與殘肺的低氧性血管收縮及右室痙攣有關，增加心臟負荷，從而誘發(fā)心律失常。在本研究中肺癌合并DM 患者術后房顫發(fā)生率明顯高于非DM 組。本組房顫發(fā)生率為43.7%，均在術后1 ～3 d，發(fā)作時氧飽和度均低于95%。但術后房顫多為一過性，經(jīng)病因學及抗心律失常治療后，全部轉復為竇性心律。因此，對肺癌合并DM 患者術前有效地控制肺感染，術中操作輕柔，減少對心肺的干擾，減少術中出血，術后糾正低氧血癥，注意控制輸液量，一定程度上可減少術后早期房顫的發(fā)生。另有文獻［15］報道圍手術期預防性使用地爾硫卓能降低房顫發(fā)生率，其機制尚不清楚。

本組資料顯示DM 組患者術后易出現(xiàn)肺炎/肺不張等肺部并發(fā)癥，可能與DM 患者常伴發(fā)肺間質病變有關。肺間質病變是DM 的常見并發(fā)癥，其發(fā)生機制尚不清楚［16］。Won 等［17］根據(jù)臨床特點將DM 患者間質性肺炎分為急性和慢性兩種，急性的定義為在確診前1 個月內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥并呈進行性加重，或需插管護理，其他的歸為慢性間質性肺炎。部分患者DM 診斷明確而無呼吸系統(tǒng)癥狀，但胸部影像學特別是HRCT 提示肺間質病變，此時患者需肺活檢確診。因此，對于有干咳、進行性呼吸困難，肺底可聞及啰音，影像學表現(xiàn)呈毛玻璃狀、小結節(jié)狀、網(wǎng)狀、蜂窩狀等陰影甚至表現(xiàn)為肺不張，肺功能測定顯示以限制性通氣功能障礙為主，彌散功能降低的DM 患者，要高度懷疑肺間質病變，圍手術期處理時應特別重視。DM 合并間質性肺炎患者除間質性肺炎本身病變外，患者呼吸肌無力易致分泌物潴留可增加患者肺部感染率，術前糖皮質激素或免疫抑制劑的應用會增加條件性感染機會及導致藥物性肺炎可能。對于此類肺炎/肺不張，我們在術后采用以下方法進行防治:①加強呼吸道管理促進排痰及肺復張;②加強抗感染治療;③必要時纖維支氣管鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗。特別需要說明的是，有臨床試驗和回顧性研究表明激素或免疫抑制劑并不能改善DM 合并間質性肺炎患者的預后［18］，特別是患者術后使用糖皮質激素不利于傷口的愈合。

對高齡DM 患者患者，應警惕其伴發(fā)肺癌的可能性，進行腫瘤相關檢查，降低肺癌的漏診率［19］。目前醫(yī)學界對于合并DM 的NSCLC 手術經(jīng)驗較少。本研究認為胸腔鏡肺葉切除用于治療合并DM 的NSCLC 患者，雖然在手術時間、術中失血量、術后3 d 胸腔引流量與等方面無異于非DM 患者，但術后房顫、肺炎/肺不張發(fā)生率較高，圍手術期住院時間延長，應特別注意預防與治療。

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