王海，嚴肅，李宏軍

（中國醫(yī)學科學院，北京協(xié)和醫(yī)學院，北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京 100730）

精索靜脈曲張為泌尿男科常見疾病，并可對睪丸生精功能產(chǎn)生一定的不良影響［1］。雖然手術(shù)是否能提高其生育能力尚存在爭議，但對不育癥患者，手術(shù)治療精索靜脈曲張改善精液質(zhì)量已為多數(shù)醫(yī)生所認同。但由于手術(shù)指征尚無統(tǒng)一標準［2］，對復雜精索靜脈曲張手術(shù)適應證的掌握更為困難，尤其是手術(shù)后療效不滿意患者的后續(xù)治療，是否選擇再次手術(shù)，相關(guān)探索較少。本文回顧一例疑似精索靜脈曲張手術(shù)治療失敗患者的診治經(jīng)過，結(jié)合文獻復習，探討精索靜脈曲張再次治療的手術(shù)指征。

一、病歷資料

1.病例：男性，21歲，未婚，左下腹墜痛不適漸加重1個月。

2.精液常規(guī)：pH7.0，精液量4.9ml，液化時間30min，精液涂片鏡檢僅偶見一個活精子。

3.查體：左側(cè)陰囊可見明顯的下墜和膨隆，觸診雙側(cè)陰囊具有明顯的壓縮感，平臥后局部的下墜和飽滿明顯緩解。

3.超聲檢查：左精索靜脈直徑0.36cm，右精索靜脈直徑0.26cm，乏氏動作僅左側(cè)可見返流；左側(cè)睪丸4.6cm×2.6cm×2.0cm，右側(cè)睪丸5.6cm×3.3cm×2.7cm，雙側(cè)睪丸包膜光整，內(nèi)部回聲均勻。

住院后經(jīng)各項檢查確診為雙側(cè)精索靜脈曲張（左側(cè)Ⅲ度，右側(cè)Ⅱ度）伴局部不適及精液質(zhì)量嚴重異常。

二、治療經(jīng)過

在排除手術(shù)禁忌證后，行腹腔鏡雙側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。

術(shù)后2個月自覺局部墜脹、疼痛癥狀明顯緩解，但雙側(cè)精索靜脈迂曲較術(shù)前更加明顯，患者懷疑手術(shù)失敗，要求再次手術(shù)治療到我院就診。

再次入院后查體：雙側(cè)陰囊膨隆飽滿，觸診精索靜脈壓縮感明顯，但平臥后無明顯緩解，增加腹壓后亦無明顯加重。超聲檢查：左側(cè)精索靜脈直徑0.31cm，右側(cè)精索靜脈直徑0.24cm，乏氏動作后雙側(cè)均未見明顯返流；右睪丸鞘膜積液深約3cm。

結(jié)合上述查體及輔助檢查資料，推測患者左側(cè)精索靜脈曲張存在，右睪丸鞘膜積液為術(shù)后局部組織水腫、局部回流受阻可能性大，建議暫不考慮手術(shù)治療，觀察等待，并對局部不適給予對癥藥物（邁之靈300mg，2次／d）及物理治療（下腹部熱敷）。

三個月后復診，復查精液常規(guī)，精液質(zhì)量有所改善：pH7.0，液化時間30 min，精液量4.6 ml，鏡檢可見0～3 個活精子／HPF，0～3 個死精子／HPF。超聲檢查：左側(cè)精索靜脈寬0.42cm，右側(cè)精索靜脈寬0.34cm，乏氏動作后未見明確返流；右側(cè)睪丸5.7cm×3.3cm ×2.8cm，左側(cè)睪丸4.6cm×2.6cm×1.9cm，雙側(cè)睪丸包膜光整，內(nèi)部回聲均勻。彩色多普勒血流成像（CDFI）：未見異常血流信號。雙側(cè)睪丸鞘膜未見明顯積液。

三、討論

精索靜脈曲張在一般人群中的發(fā)病率約為15%，在不育癥患者中的發(fā)病率約為30% ～40%［3］，而在繼發(fā)性不育癥患者的發(fā)病率高達60%～70%［4］，嚴重危害男性生殖健康。

手術(shù)仍是公認的主要治療手段，但手術(shù)指證尚無統(tǒng)一標準［2］。目前廣為接受的手術(shù)適應證：（1）精索靜脈曲張引起患側(cè)局部墜脹疼痛且不能耐受；（2）男性不育伴精液質(zhì)量異常，患者期望恢復自然生育能力。但術(shù)后療效不滿意、并發(fā)癥及復發(fā)問題常常成為困擾后續(xù)治療選擇的主要因素，對復雜精索靜脈曲張手術(shù)適應證的掌握更為困難，尤其是手術(shù)后療效不滿意患者的后續(xù)治療，是否選擇再次手術(shù)，相關(guān)探索較少。

各種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥不盡相同。結(jié)合文獻分析，顯微外科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率最低，開放手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率最高，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率介于兩者之間，但其和開放手術(shù)相比無明顯差異。腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥包括空氣栓塞、動脈損傷、生殖神經(jīng)損傷、鞘膜積液、小腸損傷等，鞘膜積液是腹腔鏡手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，淋巴管結(jié)扎是其主要原因。根據(jù)多中心的文獻報道，采用不保留淋巴管的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后鞘膜積液的發(fā)生率高達40%［5］。Rizkala等［6］報告在保留淋巴管和不保留淋巴管的腹腔鏡手術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率分別為4.5%和43.3%，Chiarenza等［7］報告分別為0%和10.1%。Ding等［8］總結(jié)了各大數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)后認為，顯微外科技術(shù)相比腹腔鏡、開放手術(shù)可顯著降低術(shù)后復發(fā)和鞘膜積液的發(fā)生。Diamond等［9］報告了一組青少年病例，在腹腔鏡術(shù)后鞘膜積液的發(fā)生率明顯高于開放手術(shù)組，尤其是雙側(cè)精索靜脈曲張手術(shù)患者中更為常見，約為32%，淋巴管損傷、結(jié)扎是引起水腫、睪丸鞘膜積液的主要原因。為了降低術(shù)后睪丸鞘膜積液發(fā)生率，已有應用亞甲藍術(shù)中標記淋巴管并在手術(shù)中加以保護的研究報道［10］。

各種精索靜脈結(jié)扎術(shù)式的復發(fā)率存在差異。傳統(tǒng)的開放手術(shù)復發(fā)率在10%～45%左右［4］，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復發(fā)率在6%～15%［11］，顯微外科技術(shù)復發(fā)率最低，約0%～2%［12］。術(shù)后復發(fā)的原因以漏扎精索動脈伴行靜脈最為常見，而顯微外科技術(shù)可顯著減少此類情況的發(fā)生。據(jù)報道，傳統(tǒng)開放手術(shù)保留精索動脈較不保留動脈術(shù)后復發(fā)率下降約3.5%～20%［13］。其他引起復發(fā)的原因包括腹股溝內(nèi)或腹膜后存在由睪丸發(fā)出的并行血管、結(jié)扎近端存在旁路靜脈，以及膨脹的提睪肌靜脈、精索內(nèi)靜脈交通支形成等［14］。

術(shù)后復發(fā)需與術(shù)后近期精索靜脈仍迂曲無緩解相鑒別。術(shù)后近期精索靜脈仍迂曲主要是由于側(cè)枝循環(huán)建立的緩慢或不佳有關(guān)，不是復發(fā)的特征；而復發(fā)則是以精索靜脈存在返流、乏氏試驗陽性為特點，此為鑒別的關(guān)鍵條件。精索靜脈曲張經(jīng)過手術(shù)治療后，部分患者對療效不滿意，并可能存在并發(fā)癥及復發(fā)問題，使得后續(xù)治療選擇變得非常復雜，需要謹慎。對術(shù)后超聲檢查精索靜脈曲張程度加重而未見返流的患者，需謹慎診治，動態(tài)觀察患者的精液質(zhì)量、精索靜脈曲張程度的變化以明確診斷。

選擇對精索靜脈曲張的再次手術(shù)治療只能因為手術(shù)失?。ù嬖诿鞔_的返流征象）且未能實現(xiàn)患者求治的原始訴求（疼痛不適與精液質(zhì)量無改善）。本例患者的癥狀、體征、影像學檢查及實驗診斷均不支持復發(fā)（患者術(shù)后癥狀有明顯減輕；查體及超聲檢查：局部靜脈血流與體位及腹壓變化不明顯，無明確的返流跡象存在；術(shù)后觀察時間過短，術(shù)后2個月內(nèi)多處在側(cè)枝循環(huán)建立不完善階段），因而謹慎采取觀察和對癥治療。經(jīng)觀察等待及對癥處理改善局部情況后，患者精液質(zhì)量較前有所改善，睪丸鞘膜積液消失，進一步確證是由于術(shù)后并發(fā)癥（側(cè)枝循環(huán)建立不佳）所致。而這種情況在同類手術(shù)中是比較常見，綜合文獻報道術(shù)后水腫發(fā)生率約為3%～33%，平均約7%，鞘膜積液發(fā)生率為5%～21.3%［15］?；颊叩呐R床表現(xiàn)（鞘膜積液及墜脹感）可隨著時間推移而逐漸消退，配合藥物及局部治療可以加速其康復，改善局部不適癥狀［16］及精液質(zhì)量［17-18］。

綜合上述情況結(jié)合文獻復習，我們認為要明確精索靜脈曲張術(shù)后復發(fā)的診斷標準，選擇再次手術(shù)的指證應該嚴格掌握。精索靜脈曲張手術(shù)之后一旦出現(xiàn)容易混淆的情況，仔細分析病情可為后續(xù)治療做出合理選擇。一旦發(fā)生誤判選擇錯誤而選擇再次手術(shù)，例如本例患者將不僅不能解決其原始訴求，而且還會使局部血液循環(huán)遭到進一步破壞而加重局部的充血水腫和鞘膜積液，甚至還會出現(xiàn)明顯的墜脹不適癥狀，使整體病情加重，更加不利于康復，后果嚴重。因此，術(shù)后應觀察3～6個月再進行綜合判定精索靜脈情況。

我們建議精索靜脈曲張手術(shù)疑似失敗尤其是雙側(cè)手術(shù)等的再次手術(shù)指證為：（1）觀察有明確的復發(fā)征象（與體位相關(guān)的精索靜脈曲張及血液返流）存在；（2）患者的原始訴求（疼痛不適、精液質(zhì)量異常）仍然存在且無改善。對于難以判斷的患者，建議觀察等待并進行對癥處理，可能會使“假象”復發(fā)者局部的解剖和功能狀態(tài)獲得改善，有助于進一步的準確判斷。常用的方法是：盡量減少一切增加腹壓的行為方式，配合改善血液循環(huán)及抗氧化應激藥物，并配合局部物理療法，可改善局部血液循環(huán)狀態(tài)。

［1］ 李偉偉，殷秀榮，閆亞妮，等.青年和中年精索靜脈曲張患者的精液質(zhì)量和激素水平的比較［J］.生殖醫(yī)學雜志，2013，22：136-138.

［2］ 李宏軍，李漢忠.嚴格掌握男性不育患者精索靜脈曲張的手術(shù)適應證［J］.中華泌尿外科雜志，2010，31：221-222.

［3］ Fabio F，Daniela P，Rita C，et al.Varicocelectomy does not impact pregnancy outcomes following intracytoplasmic sperm injection procudures［J］.J Androl，2012，33：239-243.

［4］ Szabo R，Kessler R.Hydrocele following internal spermatic vein ligation：a retrospective study and review of the literature［J］.J Urol，1984，132：924-925.

［5］ May M，Johannsen M，Beutner S，et al.Laparoscopic surgery versus antegrade scrotal sclerotherapy： Retrospective comparison of two different approaches for varicocele treatment［J］.Eur Urol，2006，49：384-387.

［6］ Rizkala E，F(xiàn)ishman A，Gitlin J，et al.Long term outcomes of lymphatic sparing laparoscopic varicocelectomy［J］.J Pediatr Urol，2013，9：458-463.

［7］ Chiarenza SF，Giurin I，Costa L.Blue patent lymphography prevents hydrocele after laparoscopic varicocelectomy：10 years of experience［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22：930-933.

［8］ Ding H，Tian J，Du W.Open non-microsurgical，laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility：a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.BJU Int，2012，110：1536-1542.

［9］ Diamond DA，Xuewu J，Cilento BG Jr.Varicocele surgery：a decade’s experience at a children’s hospital［J］.BJU Int，2009，104：246-249.

［10］ D’Alessio A，Piro E，Beretta F，et al.Lymphatic preservation using methylene blue dye during varicocele surgery：a single-center retrospective study［J］.J Pediatr Urol，2008，4：138-140.

［11］ Cayan S，Kadioglu TC，Tefekli A，et al.Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele［J］.Urology，2000，55：750-754.

［12］ Grober ED，Chan PT，Zini A，et al.Microsurgical treatment of persistent or recurrent varicocele［J］.Fertil Steril，2004，82：718-722.

［13］ Riccabona M，Oswald J，Koen M，et al.Optimizing the operative treatment of boys with varicocele：sequential comparison of 4techniques［J］.J Urol，2003，169：666-668.

［14］ 章泳裳，曾進.精索靜脈曲張［A］.見 郭應祿 胡禮泉主編.男科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1623-1631.

［15］ 蓋龍，劉智勇，孫穎浩，等.不同術(shù)式精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后睪丸鞘膜積液發(fā)病率的比較［J］.中華男科學雜志，2010，24：51-53.

［16］ 李宏軍，張志超，高瞻，等.聯(lián)合邁之靈治療慢性前列腺炎伴精索靜脈曲張隨機平行對照的多中心研究［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34：435-439.

［17］ 李宏軍，楊慶，蔡盛，等.邁之靈片治療男性不育伴精索靜脈曲張的療效觀察［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29：127-130.

［18］ 曹興午，喬博義，施長春，等.成功治療精索靜脈曲張致嚴重少精子癥一例報告［J］.生殖醫(yī)學雜志，2014，23：407-410.