趙鴻娟，王煜，王麗巖，陳秀娟＊

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心，呼和浩特 010050）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，是導(dǎo)致女性不育的主要原因之一，發(fā)病率高達(dá)5%～12%［1］。近年研究結(jié)果提示，卵泡液中分子表達(dá)的異常改變可能與PCOS患者的排卵障礙相關(guān)。

一、卵泡發(fā)育的內(nèi)分泌調(diào)控

生理狀態(tài)下卵泡的生長發(fā)育在多種激素的調(diào)控下精細(xì)有序地進(jìn)行，參與調(diào)控的激素包括雌激素、雄激素、卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）等。其中雄激素可以促進(jìn)早期卵泡的生長發(fā)育，而且參與卵泡募集；FSH 在竇卵泡期也起到募集卵泡的作用，且與其受體結(jié)合激活顆粒細(xì)胞芳香化酶活性，促進(jìn)雄激素向雌二醇轉(zhuǎn)化；LH 與其受體結(jié)合促進(jìn)卵泡膜細(xì)胞合成雄激素；雌激素促進(jìn)卵泡的生長和分化，抑制早期竇狀卵泡和竇前卵泡顆粒細(xì)胞凋亡，協(xié)同F(xiàn)SH 支持LH 調(diào)節(jié)卵泡的分泌功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育。

PCOS患者呈雄激素占優(yōu)勢、高LH 水平狀態(tài)，其持續(xù)性高雄激素水平妨礙形成優(yōu)勢卵泡，但是卵巢內(nèi)的小卵泡仍能分泌相當(dāng)于早卵泡期水平的雌二醇，加上外周血由雄烯二酮轉(zhuǎn)化的雌酮增多，由此形成的大量雌酮和一定水平的雌二醇，正反饋于下丘腦及垂體產(chǎn)生LH，使其分泌幅度及頻率增加，致LH 呈 持 續(xù) 高 水 平［2］。而Franks 等［3］研 究 發(fā) 現(xiàn)，PCOS患者高LH 水平可抑制FSH 分泌，使顆粒細(xì)胞功能異常。此外，目前IVF中對于卵巢低反應(yīng)患者經(jīng)常會采用脫氫表雄酮（DHEA）治療后再進(jìn)入周期，DHEA 是合成雄激素并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為雌激素的前體物質(zhì)，而雄激素可誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞FSH 受體的生成而促進(jìn)卵泡募集，使可募集的卵泡數(shù)目增加。隨著卵泡內(nèi)雄激素含量增加，顆粒細(xì)胞分泌抗苗勒管激素、抑制素B等均升高［4］。DHEA 的作用原理并未明確，對于DHEA 應(yīng)用于改善PCOS患者排卵障礙的研究少見，需深入研究。

二、PCOS患者卵泡液中的分子異常改變

1.抗苗勒管激素（AMH）：目前普遍認(rèn)為PCOS主要病理生理改變之一是卵泡成熟障礙。AMH 是屬于轉(zhuǎn)化生長因子超家族成員的二聚體糖蛋白，僅在性腺產(chǎn)生，最初發(fā)現(xiàn)AMH 由雄性胚胎睪丸的未成熟Sertoli細(xì)胞分泌，具有使雄性胚胎苗勒氏管退化的作用。AMH 可用來指導(dǎo)PCOS患者促排卵治療用量的預(yù)測［5］。AMH 缺失小鼠的血漿FSH 值較低，但生長卵泡數(shù)仍增加，推測AMH 缺失時(shí)卵泡對FSH 的敏感性增加，故AMH 可能通過降低卵泡對FSH 反應(yīng)性來抑制優(yōu)勢卵泡的選擇［6］。隨著卵泡的生長發(fā)育，AMH 表達(dá)降低，抑制作用得以解除，卵泡繼續(xù)生長發(fā)育。由此可以推測，PCOS患者顆粒細(xì)胞過度表達(dá)AMH，從而降低顆粒細(xì)胞對FSH 的敏感性抑制卵泡生長發(fā)育，最終導(dǎo)致無排卵。陳薪等［7］發(fā)現(xiàn)行IVF-ET 治療的PCOS患者取卵日血清及卵泡液AMH 水平能預(yù)測PCOS患者的IVF促排卵結(jié)果，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠組患者卵泡液中AMH 水平顯著高于非妊娠組；而李瑩等［8］研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者卵泡液中AMH 的表達(dá)水平明顯高于正常婦女組，但不能預(yù)測促排卵的最終獲卵數(shù)，這可能與患者組間差異、促排卵方案及研究方法等不同有 關(guān)；Mashiach 等［9］也 認(rèn) 為PCOS 患 者 卵 泡 液 中AMH 與受精及妊娠無相關(guān)性。PCOS患者卵泡液中AMH 表達(dá)與妊娠相關(guān)性有待于進(jìn)一步研究。

2.抑制素B（INHB）：抑制素是轉(zhuǎn)化生長因子β超家族的成員，在生殖系統(tǒng)，INHB可以抑制垂體前葉合成FSH，也對促性腺激素釋放激素對自身受體的上調(diào)產(chǎn)生抑制作用，從而對生殖活動產(chǎn)生影響。FSH 能促進(jìn)顆粒細(xì)胞分泌INHB，INHB與PCOS的發(fā)病有一定的關(guān)聯(lián)［10］。就目前研究進(jìn)展看來，INHB參與PCOS的發(fā)病可能的關(guān)聯(lián)是，在正常情況下，F(xiàn)SH 的刺激促進(jìn)卵泡逐漸成熟，同時(shí)雌激素濃度增加，升高的雌激素又進(jìn)一步增加卵泡攝取FSH，使某一卵泡產(chǎn)生更多的雌激素，從而成為優(yōu)勢卵泡，而PCOS患者過多的竇卵泡分泌INHB增多，抑制FSH的合成與分泌，是卵泡生長受阻，及過早閉鎖，形成多囊卵巢；INHB也可直接刺激卵泡膜細(xì)胞生物合成雄激素［11］，PCOS患者雄激素積累且雌激素產(chǎn)生受抑制，優(yōu)勢卵泡形成障礙，導(dǎo)致患者長期無排卵。也有研究發(fā)現(xiàn)INHB水平降低的婦女卵巢儲備功能下降，從而可能影響IVF-ET的臨床妊娠率［12］。

3.血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子（IGF）：VEGF是一種雙鏈糖蛋白，能參與維持卵巢的正常功能。婦女正常生理周期中，隨卵泡的發(fā)育VEGF的表達(dá)逐漸增加，但在始基卵泡和閉鎖卵泡中無表達(dá)。Babitha等［13］認(rèn)為水牛卵泡液中的VEGF有助于卵泡周圍的毛細(xì)血管增生，進(jìn)而影響了排卵前卵泡的生長、選擇及成熟。Karimzadeh等［14］發(fā)現(xiàn)PCOS大鼠卵泡膜上VEGF 較正常對照表達(dá)升高，推測VEGF 的高表達(dá)與PCOS 的發(fā)病相關(guān)。

IGF是一種與胰島素結(jié)構(gòu)和功能都相似的單鏈堿性蛋白，目前已知有IGF-I 和IGF-Ⅱ兩種。IGF-I可促進(jìn)糖吸收，PCOS患者因高胰島素使IGFI升高而影響卵泡的發(fā)育。Kafi等［15］發(fā)現(xiàn)單峰駝卵母細(xì)胞成熟的最后階段是隨著卵泡液中逐漸升高的孕激素、IGF-I聯(lián)合恒定的高水平的E2而促進(jìn)卵母細(xì)胞正常超微結(jié)構(gòu)的改變。在正常優(yōu)勢卵泡的卵泡液中IGF-Ⅱ的mRNA 及相應(yīng)蛋白質(zhì)大量存在，而在PCOS患者卵泡及正常卵巢的小竇狀卵泡中則少量表達(dá)，Kaur等［16］研究中PCOS 患者顆粒細(xì)胞中高表達(dá)的IGF2R 聯(lián)合高胰島素，上調(diào)VEGF 的表達(dá)，通過影響血管增生而對卵泡發(fā)育產(chǎn)生作用，胰島素與LH 協(xié)同也會增加VEGF的表達(dá)，而PCOS患者存在高LH 水平，所以對疾病產(chǎn)生更大影響。Tal等［17］發(fā)現(xiàn)PCOS大鼠中可能存在促進(jìn)血管生成失調(diào)機(jī)制。因此我們可以考慮把通過抑制血管內(nèi)皮生長因子而恢復(fù)PCOS患者卵巢功能作為一個新的研究出發(fā)點(diǎn)。

4.骨形態(tài)發(fā)生蛋白15（BMP-15）、生長分化因子-9（GDF-9）：BMP-15和GDF-9是轉(zhuǎn)化生長因子β家族的兩個成員，主要由卵母細(xì)胞產(chǎn)生，通過旁分泌作用調(diào)節(jié)周圍顆粒細(xì)胞的多種功能，兩者可促進(jìn)卵泡的形成與發(fā)展，同時(shí)在卵丘膨脹中也發(fā)揮重要作用［18］。其功能異常可能導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙。有學(xué)者對82例PCOS患者與56例對照研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者顆粒細(xì)胞、卵母細(xì)胞及黃體中GDF-9的表達(dá)均下調(diào)［19］，而de-Resende等［20］研 究 發(fā) 現(xiàn)BMP-15 和GDF-9在PCOS患者卵母細(xì)胞中表達(dá)與對照相比明顯升高，而且與雄激素正相關(guān)，與孕酮呈負(fù)相關(guān)，PCOS過高的BMP-15和GDF-9可能抑制孕酮的產(chǎn)生，防止卵丘細(xì)胞過早黃素化。Wei等［21］發(fā)現(xiàn)PCOS患者卵母細(xì)胞中BMP-15和GDF-9的表達(dá)經(jīng)過促排卵后呈正常水平，而在卵丘細(xì)胞中表達(dá)低于正常組，推測這可能與PCOS患者卵母細(xì)胞發(fā)育潛能低下相關(guān)。但研究所用的細(xì)胞都經(jīng)過促排卵，能否真實(shí)反映疾病與因子表達(dá)的關(guān)聯(lián)情況需進(jìn)一步研究。隨著對BMP-15和GDF-9的認(rèn)識加深，可以在兩者參與PCOS發(fā)病的調(diào)節(jié)機(jī)制、與其他內(nèi)分泌因子之間相互作用及其與體外受精臨床結(jié)局的領(lǐng)域等方面進(jìn)一步探討。

5.MicroRNAs（miRNAs）的表達(dá)：miRNAs是一組小的、非編碼核糖核苷酸，大約由22個核苷酸組成，具有物種間的高度保守性，主要通過與靶基因特殊位置相結(jié)合，從而激活特殊的細(xì)胞通路，最終達(dá)到調(diào)節(jié)基因表達(dá)的功能。miRNA 在雌性生殖系統(tǒng)表達(dá)豐富，如子宮、輸卵管、卵巢等，參與生殖相關(guān)的一系列過程，與雌性生育功能的正常發(fā)揮密切相關(guān)［22］。Dicer酶是miRNA 生物合成的關(guān)鍵酶，敲除卵母細(xì)胞的Dicer基因后形成的小鼠胚胎不能存活［23］；Donadeu等［24］在排卵和無排卵的母馬卵泡液miRNA 表達(dá)譜中發(fā)現(xiàn)，在無排卵卵泡中表達(dá)上調(diào)。Lin等［25］在對豬卵泡液顆粒細(xì)胞研究中發(fā)現(xiàn)，miR-26B在卵泡閉鎖期間上調(diào)，通過毛細(xì)血管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào)突變基因（ATM）促進(jìn)豬顆粒細(xì)胞凋亡，表明這些基因可能與卵泡的成熟有關(guān)。Roth等［26］研究發(fā)現(xiàn)miR（32，34c，135a，18b和9）在PCOS患者卵泡液中表達(dá)上調(diào)，此基因參與胰島素的調(diào)節(jié)和炎癥反應(yīng)，miR-320 與miR-132 表達(dá)未見明顯異常，而Sang等［27］發(fā) 現(xiàn)PCOS 患 者 卵 泡 液 中miR-320 和miR-132表達(dá)下調(diào)，而也有研究發(fā)現(xiàn)兩者在PCOS患者卵泡液中表達(dá)上調(diào)［28］，這可能與促排卵方案、卵泡液的選取、研究人群的種族、研究方法及控制變量的不同等有關(guān)，需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

6.其他相關(guān)因子：干細(xì)胞因子（SCF）與轉(zhuǎn)化生長因子βl（TGF-β1）都是具有廣泛生物學(xué)功能多肽類多功能細(xì)胞生長因子。目前研究提示PCOS中高水平的SCF可能誘導(dǎo)多個原始卵泡增殖發(fā)育，使竇前卵泡發(fā)育的數(shù)目增多［29］，故在促排卵過程中能得到較多的卵母細(xì)胞而形成較多的胚胎。孫麗君等［30］研究說明TGF-β1 在由竇卵泡順利發(fā)育成卵母細(xì)胞，進(jìn)而形成優(yōu)質(zhì)胚胎并最終在妊娠過程中發(fā)揮重要的作用，卵泡液內(nèi)高水平的TGF-β1 對于PCOS患者卵泡的發(fā)育及成功妊娠也起到非常重要的作用。

腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，近來發(fā)現(xiàn)BDNF表達(dá)于初級和次級卵泡的顆粒細(xì)胞及竇狀卵泡的卵丘顆粒細(xì)胞中，通過旁分泌或自分泌的方式與酪氨酸激酶受體B（TrkB）結(jié)合后，調(diào)控卵巢內(nèi)體細(xì)胞和生殖細(xì)胞的生長、分化和細(xì)胞間的相互作用，對卵泡的發(fā)育與成熟發(fā)揮作用［31］。Dissen等［32］發(fā)現(xiàn)幼鼠卵母細(xì)胞中有TrkB的表達(dá)，BDNF 通過與TrkB 結(jié)合來調(diào)節(jié)卵母細(xì)胞成熟。組織蛋白酶D（cathepsin D，cath-D）是凋亡機(jī)制中一種重要的基因，在PCOS患者卵巢組織中表達(dá)降低，可能參與高雄激素導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙的調(diào)控機(jī)制［33］。

三、結(jié)語

PCOS患者體內(nèi)復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝環(huán)境影響了卵泡的發(fā)育及成熟，降低了其受孕率，其病理生理不能就單一的方面進(jìn)行概括，涉及婦科學(xué)及內(nèi)分泌學(xué)等方面。目前，對PCOS患者卵泡液的研究多數(shù)局限在分子表達(dá)水平異常層面，且部分研究結(jié)果存在矛盾，而導(dǎo)致不孕具體機(jī)制的研究有限，需深入探討，隨著分子技術(shù)的發(fā)展，通過干預(yù)卵泡液中的相關(guān)因子的表達(dá)，促進(jìn)卵泡的正常發(fā)育成熟，將會為不孕癥的臨床治療提供強(qiáng)有力的幫助。

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