范晉海， 吳開杰，曹建偉

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710061)

·專家論壇·

直出綠激光膀胱腫瘤剜除術(shù)在非肌層浸潤性膀胱癌中的應(yīng)用及技術(shù)探討(附光盤)

范晉海， 吳開杰，曹建偉

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710061)

治療非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)的首選方法是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)，然而其本身的不足也是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的原因之一。隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，激光作為新技術(shù)逐漸應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)，早期激光技術(shù)主要應(yīng)用于良性前列腺增生及泌尿系結(jié)石的治療，后來激光應(yīng)用于膀胱腫瘤，是基于其在良性前列腺增生治療中應(yīng)用的一種嘗試，早期激光治療膀胱腫瘤主要是氣化切除，術(shù)后無組織標(biāo)本存留，影響術(shù)后病理學(xué)測定及準(zhǔn)確的病理學(xué)分期。為此，我們將綠激光原有特性改良為直出端射，并評估了經(jīng)尿道直出綠激光膀胱腫瘤剜除術(shù)(front-firing green-light laser en bloc enucleation of bladder tumors，F(xiàn)GLEBT)在NMIBC患者治療中的有效性和安全性。本文重點闡述綠激光在NMIBC治療方面的應(yīng)用現(xiàn)狀及剜除術(shù)相關(guān)技術(shù)簡介。

非肌層浸潤性膀胱癌；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；直出綠激光；整塊剜除

近年來，隨著醫(yī)療器械及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展更新，非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)的手術(shù)治療也出現(xiàn)了新的手術(shù)方式——激光，并已被多數(shù)學(xué)者初步證實其安全性及有效性[1-2]。激光治療有效地減少了膀胱腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)，延緩腫瘤進(jìn)展，并憑借其手術(shù)時間短、術(shù)中出血少及圍術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點在膀胱腫瘤的治療中引起了人們的廣泛關(guān)注[3]。目前國內(nèi)綠激光用于膀胱腫瘤的手術(shù)治療，大多集中在對NMIBC的氣化切除，術(shù)后缺乏組織學(xué)標(biāo)本，不利于進(jìn)行病理學(xué)分期，針對這項缺點，我科首創(chuàng)了直出綠激光對膀胱腫瘤的剜除，術(shù)后組織學(xué)標(biāo)本完整，病理學(xué)分期準(zhǔn)確，對腫瘤患者的進(jìn)一步治療方案具有重要意義[4]。本文將針對該技術(shù)在NMIBC手術(shù)治療中的應(yīng)用及具體手術(shù)細(xì)節(jié)做一簡單介紹。

1 綠激光的應(yīng)用原理

綠激光波長532 nm，位于光譜中可見光的綠色區(qū)，故稱綠激光。其特點是組織穿透淺(只有0.8 mm)，被氧和血紅蛋白高度吸收，而水則完全不吸收，因此稱其為“選擇性光”，即被組織選擇性吸收，國內(nèi)外專家稱其為“在水環(huán)境下對軟組織進(jìn)行氣化切除的最理想工具”[5]。除了氣化作用，激光束在留下的組織上產(chǎn)生很薄的凝固帶，凝固帶的厚度被限制在1～2 mm內(nèi)，這種很薄的凝固帶進(jìn)一步限制熱能向深層擴散，防止術(shù)后組織水腫[6]。

2 綠激光與經(jīng)典的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)

經(jīng)典TURBT的不足：切碎腫瘤，破壞腫瘤完整性，不符合“無瘤原則”，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率；破壞腫瘤層次，不利于分期的準(zhǔn)確判斷；對于側(cè)壁腫瘤，電刺激可能引起閉孔神經(jīng)反射，造成誤傷。

激光在泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)治療中起著劃時代意義，該技術(shù)以手術(shù)安全、簡單、無出血等優(yōu)點獲得廣泛應(yīng)用。例如，鈥激光碎石、綠激光前列腺增生癥汽化(photoselective vaporization of prostate，PVP)被高度認(rèn)可并廣泛應(yīng)用，并被歐洲泌尿外科學(xué)會(European Association of Urology, EAU)寫入指南。而激光作為新型的經(jīng)尿道手術(shù)方式應(yīng)用于膀胱腫瘤治療，指南尚未作出推薦，尚處于臨床試驗階段[7]。早在1976年由德國學(xué)者就首次將釹(Nd∶YAG)激光用于NMIBC的治療。截至目前為止，釹(Nd∶YAG)激光、鈥(Ho∶YAG)激光、銩(Tm∶YAG)激光及綠激光等多種激光均先后被應(yīng)用于NMIBC的治療，并取得了良好的治療效果，其安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢也被大家廣泛認(rèn)可[8]。目前綠激光應(yīng)用于NMIBC的治療，國內(nèi)研究主要集中在對腫瘤組織的氣化(120 W)切除方面[9]。與經(jīng)典TURBT手術(shù)相比，基于激光的新型經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除或氣化手術(shù)有以下幾方面優(yōu)點：①所需麻醉少，局部麻醉即可滿足手術(shù)需要，西方國家已將該手術(shù)安排在門診開展，此舉不僅縮短了患者治療時間，而且極大的節(jié)約了醫(yī)療成本。②對局部神經(jīng)無刺激，術(shù)中不發(fā)生閉孔神經(jīng)反射或膀胱穿孔，安全性更高。③操作簡單，學(xué)習(xí)曲線短。④特別適合用于服用阿司匹林及華法林等抗凝藥物的膀胱腫瘤患者。

3 經(jīng)尿道直出綠激光膀胱腫瘤剜除術(shù)的開展

基于經(jīng)典TURB-t的不足及綠激光良好的氣化切割功能，我科國內(nèi)外首次嘗試應(yīng)用直出綠激光完整剜除膀胱腫瘤，初步完成的臨床病例已證實經(jīng)尿道直出綠激光膀胱腫瘤剜除術(shù)(front-firing green-light laser en bloc enucleation of bladder tumors，F(xiàn)GLEBT)良好的安全性及有效性[4]。

具體手術(shù)步驟如下：①麻醉及體位：采用硬膜外麻醉或腰麻，取截石位。②Ⅲ型安爾碘消毒會陰部，鋪無菌巾單，常規(guī)置入F26號電切鏡，連接視頻監(jiān)視系統(tǒng)及Realton激光工作平臺(功率 30 W)，接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。③進(jìn)入膀胱后仔細(xì)檢查膀胱內(nèi)各壁，明確腫瘤數(shù)目、大小及位置，辨認(rèn)雙側(cè)輸尿管口。④標(biāo)記：距腫瘤基底部約1 cm處標(biāo)記剜除范圍，如伴有衛(wèi)星灶可擴大標(biāo)記范圍。⑤“掘地式”切割：沿標(biāo)記“掘地式”連續(xù)切割，深達(dá)肌層。形成切面，邊切邊推，左右開工，逐步匯合。⑥完整剜除：各向匯集，連根拔起，完整剜除腫瘤組織。⑦檢查創(chuàng)面，燒灼周邊黏膜：使用Ellik沖出或以電切環(huán)于外鞘內(nèi)勾出瘤體，再次進(jìn)境檢查創(chuàng)面，擴大灼燒創(chuàng)面周邊。具體手術(shù)圖示見圖1。

圖1 綠激光膀胱腫瘤剜除術(shù)手術(shù)示意圖

4 術(shù)后大體標(biāo)本及病理學(xué)測定

如圖2所見，術(shù)后大體標(biāo)本組織結(jié)構(gòu)完整，包括腫瘤的冠部及完整的基底組織，為準(zhǔn)確的病理學(xué)分期奠定了基礎(chǔ)。病理學(xué)切片顯示組織結(jié)構(gòu)層次分明，包括了黏膜層、固有層及肌層組織，并可清晰明確腫瘤細(xì)胞浸潤層次，讓微創(chuàng)術(shù)準(zhǔn)確的病理學(xué)分期成為可能，有助于指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

圖2 綠激光膀胱腫瘤剜除術(shù)剜除的腫瘤組織

5 初步手術(shù)體會及經(jīng)驗分享

FGLEBT可完整保留瘤體組織，并可能減少因瘤體粉碎增加的腫瘤復(fù)發(fā)率，術(shù)后有助于腫瘤的病理學(xué)分期，對于進(jìn)一步臨床治療有重要意義，我們初步的手術(shù)體會： ①FGLEBT術(shù)適合于腫瘤≤2 cm，數(shù)目≤3，乳頭狀，有蒂，側(cè)壁腫瘤。腫瘤過大，不便于整塊取出，腫瘤過多則手術(shù)時間相對較長。②剜除術(shù)整塊保留組織，術(shù)后病理檢測準(zhǔn)確性大大提高，能夠提早發(fā)現(xiàn)T2腫瘤。③手術(shù)只需腰麻，手術(shù)安全，學(xué)習(xí)曲線短，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。

6 FGLEBT術(shù)的不足

相對經(jīng)典的TURB-t，該項手術(shù)技術(shù)雖有其不可替代的優(yōu)勢，但在治療過程中仍有其局限性：①對腫瘤位置有選擇性。由于其光纖的直出特性，適用于頸部、側(cè)壁及前壁腫瘤。對于后壁腫瘤的剜除由于光纖與腫瘤長軸的平行關(guān)系，具有一定難度，與電切手術(shù)相似。②適用于2.0 cm以下的腫瘤剜除，腫瘤過大完整剜除后無法從鏡鞘中沖出或取出，需用電切成碎塊后沖出。③術(shù)中如出現(xiàn)小動脈出血，激光點對點止血效果較差，需要調(diào)整適當(dāng)距離，先氣化凝固周圍組織，最后移至出血中心部位——可比作“農(nóng)村包圍城市”，不如電凝止血及時高效。

7 結(jié) 語

針對目前臨床上綠激光的應(yīng)用現(xiàn)狀，我們嘗試并成功開展了FGLEBT，保留了完整的術(shù)后大體標(biāo)本，讓經(jīng)尿道微創(chuàng)術(shù)后準(zhǔn)確的病理學(xué)分期成為可能，彌補了傳統(tǒng)電切的不足。其安全性及有效性已初步得到證實，但在腫瘤復(fù)發(fā)率方面是否優(yōu)于經(jīng)典的電切術(shù)，尚需繼續(xù)擴大臨床樣本量、長期隨訪作出比較。此外，該技術(shù)未來的推廣可能預(yù)示NMIBC手術(shù)治療將走向“門診化”，甚至可能替代經(jīng)典的TURBT成為NMIBC治療的新標(biāo)準(zhǔn)。

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(編輯 王 瑋)

Front-firing green-light laser en bloc enucleation for non-muscle-invasive bladder cancer: application and technique analysis

FAN Jin-hai,WU Kai-jie,CAO Jian-wei

(Department of Urology,the First Affiliated Hospital,Medical School of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China))

The standard procedure for staging and treating non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC) is still transurethral resection of the bladder tumor (TURBT) via a wire loop. However, TURBT is associated with serious disadvantages that facilitate tumor recurrence. Recently with the continuous development of medical technology and equipment, laser as a new technology is gradually applied in urological surgery. The early laser technology is mainly used in benign prostatic hyperplasia and the treatment of urinary stone, then applied to bladder tumor which is based on treating experience on benign prostatic hyperplasia. But early laser treatment of bladder tumor is mainly vaporization resection with no postoperative tissue samples, which hinder postoperative accurate pathological staging. In this regard, the properties of a green-light laser were modified to be front-firing and the safety and efficacy of an en bloc enucleation technique(front-firing green-light laser en bloc enucleation of bladder tumors，F(xiàn)GLEBT) for treating patients with NMIBC were initially evaluated in our department.Application of green-light laser in the patients with NMIBC and its technology introduction are mainly demonstrated here.

non-muscle invasive bladder cancer；transurethral resection of bladder tumor；front-firing green-light laser；en bloc enucleation

2014-11-24

2015-01-16

范晉海(1974-)，男(漢族)，副教授，副主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師.研究方向：膀胱癌.E-mail:jinhaif029@126.com

R737.14

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-04-001