后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺囊腫15例報告

李成綱, 王寶良, 苗廣占

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬遵化市人民醫(yī)院 泌尿外科, 河北 遵化, 064200)

關(guān)鍵詞:腎上腺囊腫; 后腹腔鏡手術(shù); 治療結(jié)果

腎上腺囊腫臨床少見，近年來隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，腎上腺囊腫臨床發(fā)現(xiàn)率不斷升高。自2008年以來，作者采用后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺囊腫15例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

2008—2014年采用后腹腔鏡治療腎上腺囊腫患者15例,其中男5例,女10例；年齡35～68歲，平均年齡(43.6±9.8)歲，囊腫直徑4.0～10.6 cm, 平均(6.3±3.0) cm。左側(cè)7例,右側(cè)8例，單房囊腫13例，多房囊腫2例。就診原因:腰部不適4例，上腹部脹滿不適3例，高血壓3例；體檢發(fā)現(xiàn)5例，患者均無明確腰部外傷史。15例均行腎上腺內(nèi)分泌檢查，結(jié)果正常。B超檢查15例，顯示為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、包膜完整的無回聲或低回聲液性暗區(qū)。15例均行CT檢查為腎上腺區(qū)域包膜完整的低密度腫塊, CT值3～12 Hu, 增強(qiáng)后無或包膜輕度強(qiáng)化, 4例提示囊壁鈣化。5例行MRI檢查為包膜完整的占位病變, T1加權(quán)呈低信號，T2加權(quán)呈高信號，均診斷腎上腺囊腫。

1.2　手術(shù)方法

氣管插管全麻，患者取健側(cè)臥位，升高腰橋。腋后線肋緣下切開皮膚約2.5 cm，用血管鉗交替分離肌層達(dá)腰背筋膜，并穿透腰背筋膜至腹膜后間隙，用食指分離腹膜后間隙，經(jīng)此切口置入自制簡易氣囊，充氣600 mL, 維持3～5 min, 建立腹膜后腔。食指探入已擴(kuò)張的腹膜后間隙，在其引導(dǎo)下分別于患側(cè)腋前線肋緣下及腋中線髂嵴上2 cm處做1 cm切口，3 個切口內(nèi)分別穿刺10 mm的Trocar，后腹膜間隙充入CO2, 壓力維持在13～15 mmHg。置入腹腔鏡、彎鉗和超聲刀，清除腹膜外脂肪，縱行切開腎周筋膜，上至膈下，下至髂窩上緣水平，分別游離腎臟外上方的腎周脂肪囊與腰大肌、腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與腎前筋膜以及腎上極實質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間的3個相對無血管間隙，以超聲刀銳性分離為主，血管直接超聲刀止血或用Hemolok夾閉。充分顯露腎上腺區(qū)及囊腫，沿囊腫表面分離，完整切除囊腫。3例患者囊腫與周圍腎上腺組織粘連嚴(yán)重，難以分離，行包括囊腫在內(nèi)的腎上腺部分切除術(shù)。將切除囊腫及腺體標(biāo)本放入自制標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)腋后線切口取出。置入腹膜后引流管。放出氣體，縫合關(guān)閉切口。術(shù)后24 h靜滴抗生素預(yù)防感染，引流管術(shù)后1～2 d無引流液后拔除。

2結(jié)果

15 例手術(shù)均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。其中單純囊腫切除術(shù)12 例，合并腎上腺部分切除術(shù)3例。手術(shù)時間42～110 min, 平均(55.5±19.4) min, 術(shù)中出血量15～180 mL, 平均(39.5±20.1) mL, 無輸血病例，術(shù)后住院4～9 d, 平均住院(6.0±1.5) d。術(shù)中發(fā)生腹膜損傷1例，切口皮下氣腫1例，無其他并發(fā)癥發(fā)生。病理結(jié)果：假性囊腫5例，內(nèi)皮性囊腫4例，上皮性囊腫4例，2例未標(biāo)明囊腫類型。術(shù)后每半年到—年復(fù)查腹部彩超或腎上腺CT，隨訪6～70個月，平均隨訪(32.0±24.5)個月，患者腰部或上腹部不適癥狀消失或明顯緩解，3 例高血壓者術(shù)后有2例血壓降至正常。術(shù)后3～6個月復(fù)查腎上腺功能均正常，所有病例無局部復(fù)發(fā)。

3討論

腎上腺囊腫是一種少見的良性疾病，據(jù)報道[1]尸檢發(fā)病率為0.064%～0.180%, 好發(fā)于30～50歲人群，多為單側(cè)發(fā)病，本組病例中男女比例1∶2。Foster[2]將腎上腺囊腫分為內(nèi)皮性囊腫、假性囊腫、上皮性囊腫、寄生蟲性囊腫4種。本組15例均為良性囊腫，其中內(nèi)皮性囊腫4例，上皮性囊腫4例，假性囊腫5例，無寄生蟲性囊腫。腎上腺囊腫確切病因不明，可能為腎上腺實質(zhì)內(nèi)出血、腎上腺腫瘤囊性變、血管瘤、血管畸形、寄生蟲感染等原因所致。腎上腺囊腫多無內(nèi)分泌功能。大多數(shù)囊腫無癥狀，少數(shù)囊腫繼發(fā)出血、繼發(fā)感染或體積增大壓迫鄰近器官，可出現(xiàn)上腹部、腰部脹痛及消化道癥狀，部分患者可并發(fā)高血壓。本組病例因體檢發(fā)現(xiàn)病灶而就診5例,因高血壓就診發(fā)現(xiàn)3例,腰腹部脹痛不適就診7例。其中2例合并高血壓的患者,手術(shù)切除囊腫后,血壓降至正常，提示高血壓與腎上腺囊腫有關(guān)。分析術(shù)前高血壓的原因可能因囊腫壓迫腎蒂血管，導(dǎo)致腎臟局部缺血，激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而引起血壓升高; 1例患者術(shù)后高血壓不緩解，提示存在原發(fā)性高血壓。因腎上腺囊腫無特異臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，診斷主要靠B 超、CT、MRI 等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其中CT(平掃+增強(qiáng))是診斷腎上腺囊腫的首選影像學(xué)方法[3]。而當(dāng)CT檢查后，無法鑒別后腹膜囊腫的來源和性質(zhì)時，應(yīng)行MRI檢查,以提高術(shù)前診斷正確率。腎上腺囊腫的MRI表現(xiàn)主要是T1加權(quán)低信號,T2加權(quán)高信號。腎上腺囊腫一般都有比較典型的影像學(xué)特征，但術(shù)前正確的定性定位診斷需綜合考慮各種影像學(xué)檢查[4]。本組病例均為體檢B超發(fā)現(xiàn)腹膜后囊性病變，進(jìn)一步做CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺囊腫。臨床治療上，目前比較一致的觀點是，對于直徑小于3 cm,無壓迫癥狀及內(nèi)分泌功能,排除腎上腺惡性病變者，可進(jìn)行嚴(yán)密隨訪觀察。而對于直徑大于3 cm，有壓迫癥狀或者有內(nèi)分泌功能,以及懷疑有惡性腫瘤可能者，均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療[5-6]。近年來隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,采用腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺囊腫成為常規(guī)手術(shù)方式。與經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術(shù)相比較,經(jīng)腹膜后途徑保留腹膜的完整性,不干擾腹腔臟器,分離組織較少,符合泌尿外科醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣,更為符合微創(chuàng)的理念，已成為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7-8]。

本組15 例患者均行后腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中經(jīng)過順利，出血少，術(shù)后痛苦輕，恢復(fù)快，住院時間及愈合時間較開放手術(shù)明顯縮短，療效滿意。

總結(jié)本組15例后腹腔鏡腎上腺囊腫切除手術(shù)，作者的體會: ① 建立腹膜后腔后，先徹底清理腹膜外脂肪，認(rèn)清腹膜返折后緊貼腰大肌打開腎周筋膜，游離范圍上至膈肌下緣，下至腎臟中下極; ② 術(shù)中在3個相對無血管間隙分離可在最短時間內(nèi)找到腎上腺，最大限度減少術(shù)中出血及副損傷，有助于游離和顯露腎上腺囊腫; ③ 腎上腺中央靜脈顯露困難的病例，充分游離腎上極使腎臟向下移位，能更好地顯露腎上腺中央靜脈。處理中央靜脈時，必須明確該血管和腎靜脈、下腔靜脈的關(guān)系; ④ 腎上腺囊腫合并感染的患者，術(shù)前應(yīng)用抗生素控制感染后，再擇期手術(shù)切除; ⑤ 操作以超聲刀銳性分離為主，動作要輕柔細(xì)致，沿囊壁分離，注意解剖層次，避免囊壁破裂; ⑥ 游離囊腫時必須注意囊腫與周圍的比鄰關(guān)系，需仔細(xì)辨認(rèn)，尤其是囊腫較大，操作空間太小時，可適當(dāng)減壓吸出囊液，增大腹膜后空間，以利于更好地辨認(rèn)囊腫與周圍組織關(guān)系; ⑦ 盡量完整切除囊腫，當(dāng)腎上腺囊腫與周圍組織能夠完全分離，行囊腫切除術(shù)，囊腫與正常腎上腺組織粘連嚴(yán)重時，特別是囊腫合并感染者，可行包括完整囊腫在內(nèi)的腎上腺部分切除術(shù); ⑧ 囊腫體積較大、與周圍組織、血管粘連嚴(yán)重，無法分離完整切除囊腫時，可行囊腫去頂減壓術(shù)，最大限度地切除囊壁，再用碘酊處理基底部囊壁，以防止復(fù)發(fā); ⑨ 對于合并高血壓的腎上腺囊腫，雖然術(shù)前腎上腺激素測定正常，也應(yīng)該慎重，術(shù)前應(yīng)按嗜鉻細(xì)胞瘤充分準(zhǔn)備，保證圍術(shù)期安全。

總之,腎上腺囊腫是臨床上相對較為少見病例,且一般均為良性病變。有手術(shù)指征的病例，采用后腹腔鏡下腎上腺囊腫切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，術(shù)后痛苦輕，恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點，可作為治療腎上腺囊腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

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收稿日期:2015-01-16

中圖分類號:R 736.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-099-02

DOI:10.7619/jcmp.201511031