腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)在有膽道手術(shù)史的膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用

黃有星, 鐘小生, 何軍明, 譚志健

(廣東省中醫(yī)院 外一科, 廣東 廣州, 510120)

關(guān)鍵詞:膽道手術(shù)史; 膽總管結(jié)石; 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù); 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)

膽道結(jié)石是常見的外科疾病之一，手術(shù)治療是重要的治療方式，但術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)4%～14%[1]。對于復(fù)發(fā)性的膽總管結(jié)石患者，以往采用的治療方法有內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)及開腹手術(shù)[2-3]。EST具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，但是十二指腸乳頭括約肌破壞是結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素之一[4-5]。本研究選取膽總管多發(fā)結(jié)石，最大結(jié)石直徑>1 cm, 如行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療需十二指腸乳頭切開的患者92例，采用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)(LCBDE)治療，現(xiàn)總結(jié)手術(shù)體會如下。

1資料與方法

選取2009年1月—2014年12月在廣東省中醫(yī)院肝膽外科住院的有膽道手術(shù)史的膽總管結(jié)石患者92例，均為膽總管多發(fā)結(jié)石，且最大結(jié)石直徑>1 cm, 均采用LCBDE術(shù)。其中男40例，女52例；中位年齡68.10歲；既往手術(shù)史包括開腹膽囊切除15例，腹腔鏡膽囊切除47例，開腹膽囊切除+膽總管切開取石7例，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石18例，開腹膽囊切除+膽總管切開取石+左肝外葉切除5例。

均氣管插管全麻，避開腹部原切口，靈活選擇臍部上下方或左右側(cè)切口約1 cm。直視下逐層切開入腹，確定切開處無粘連，用10 mm Trocar(去芯)直接經(jīng)切口插入腹腔，縫合縮窄切口防止漏氣后建立CO2氣腹。取頭高腳低或半坐臥位，向左稍傾斜，置入30°腹腔鏡觀察腹腔粘連情況。若判斷粘連可分離，可經(jīng)過左側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm處置入5 mm Trocar, 超聲刀分離右上腹粘連，建立腹腔鏡操作區(qū)域。其余Trocar放置同常規(guī)四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。由外到內(nèi)分離肝臟面的粘連，注意分辨十二指腸和橫結(jié)腸，避免損傷。分離膽囊床與周圍組織粘連，暴露膽總管，腹腔鏡下B超證實膽總管并判斷與肝動脈、門脈關(guān)系。于十二指腸上緣0.5 cm處膽總管前壁向上縱行做1.0 cm切口，于劍突下Trocar置入膽道鏡探查膽總管，確定有結(jié)石后套石籃取石，取凈結(jié)石后觀察Oddi括約肌活動情況，保證膽總管下段通暢，再次置入膽道鏡，探查左、右肝管無結(jié)石殘留。若膽總管輕度擴張，出口通暢，可用5/0可吸收線連續(xù)全層一期縫合膽總管切口。若可疑肝內(nèi)結(jié)石殘留，或膽總管不擴張，或開口不通暢，則于膽總管內(nèi)放置16～18號T管。T管自右肋下鎖骨中線切口引出固定，注水檢查縫合處有無滲漏，常規(guī)于右肝下放置引流管，自右腋前線操作孔引出。術(shù)后6～8周行T管造影，無異常后拔除。

2結(jié)果

92例患者中87例順利完成LCBDE，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)5例，中轉(zhuǎn)原因為腹腔廣泛粘連難以分離。術(shù)后輕微膽瘺2例，經(jīng)引流后痊愈，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。手術(shù)時間53～137 min, 平均(77.35±26.31) min, 住院6～14 d, 平均(8.17±4.29) d, 術(shù)后均無膽道結(jié)石殘留。

3討論

有膽道手術(shù)史的患者，膽囊往往已經(jīng)切除，結(jié)石局限在膽總管時，ERCP是首先考慮的治療方式，在結(jié)石直徑較大時方選擇膽總管切開取石[6-7]。以往膽道二次手術(shù)患者首選開放手術(shù)，取右肋緣下切口，創(chuàng)傷較大。本研究選用LCBDE, 既能在膽道鏡直視下進(jìn)行肝內(nèi)外膽管取石，無需切開十二指腸乳頭括約肌，避免了括約肌功能破壞導(dǎo)致的并發(fā)癥，又避免大切口的創(chuàng)傷，較開放手術(shù)和ERCP+EST均有優(yōu)勢[8-9], 但需要注意以下幾個方面：

3.1　直視下進(jìn)Trocar

第1個Trocar取臍周，直視下逐層切開，組織剪剪開腹膜，確定腹腔內(nèi)進(jìn)Trocar處無粘連，方穿刺入Trocar建立氣腹。多個病例證實并非原腹部切口周圍才有粘連，腹部開放手術(shù)后，粘連可以無處不在，盲目穿刺可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。進(jìn)入第1個Trocar后置入腹腔鏡，其他均可直視下進(jìn)行穿刺。

3.2　右上腹分離出足夠大的操作空間

與腹壁粘連的大部分為大網(wǎng)膜，注意分辨小腸和結(jié)腸。與腹壁疏松粘連的小腸、結(jié)腸都可以用超聲刀分離。若發(fā)現(xiàn)腸壁與原切口處粘連緊密則需要特別小心，范圍較小的小腸可嘗試用組織剪分離，甚至可以切除部分腹膜以避免損傷腸壁。若有廣泛的腸壁粘連，特別是結(jié)腸與腹壁緊密粘連，腔鏡下操作的風(fēng)險很大，增加術(shù)后腸瘺的風(fēng)險，此時應(yīng)該果斷中轉(zhuǎn)開放。有膽道手術(shù)史的患者，肝臟面往往粘連嚴(yán)重，在分辨清楚橫結(jié)腸及結(jié)腸肝曲的前提下，緊貼肝臟，由外而內(nèi)的游離，期間注意防止肝包膜撕裂，膽囊床與十二指腸往往粘連緊密，分離過程中注意分辨十二指腸，避免撕裂和灼傷[10]。時刻注意肝圓韌帶的位置，以此為標(biāo)志判斷膽總管的大概位置和走行。

3.3　注意膽總管解剖位置的變化

膽囊三角解剖變異率高，膽道術(shù)后由于膽總管曾經(jīng)游離、膽囊床的粘連等因素，膽總管位置可能會有變化，膽總管、肝動脈和門脈之間的關(guān)系要判斷清楚[11]。特別注意有無肝右動脈橫跨膽總管，打開肝十二指腸韌帶的腹膜層，顯露膽總管，腹腔鏡下超聲探頭可以清晰顯露膽總管、門脈和肝動脈的關(guān)系，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行膽總管切開可以提高安全性，切開時防止穿透膽管壁引起其后方門靜脈損傷導(dǎo)致大出血。

3.4　術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用

術(shù)中常規(guī)應(yīng)用膽道鏡，可直視下用套石籃取石，結(jié)石較大或嵌頓時，應(yīng)用碎石系統(tǒng)經(jīng)膽道鏡碎石，將結(jié)石擊碎后取出。除了取石之外，還要仔細(xì)檢查左右肝管的情況，從外部透光的情況判斷整個膽道走形，若懷疑在分離過程中是有損傷，及時中轉(zhuǎn)開放，仔細(xì)檢查和修復(fù)，并術(shù)后留置T管，2～4周后拔除。經(jīng)證實無損傷，判斷一期縫合或留置T管。

3.5　把握中轉(zhuǎn)開放的指征

膽道二次手術(shù)涉及腹腔粘連、解剖改變、創(chuàng)面滲血等因素，給腹腔鏡下操作帶來一定的困難，耗時也較無腹部手術(shù)史的病例長。在手術(shù)過程中，若存在廣泛而難以分離的粘連，不必勉強分離，特別是結(jié)腸與腹壁或肝臟緊密粘連難以分離時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開放。術(shù)中出現(xiàn)解剖不清的情況，也不能盲目分離，帶來不必要的副損傷，恰當(dāng)?shù)臅r機中轉(zhuǎn)開腹，體現(xiàn)了術(shù)者對患者高度的責(zé)任心，而非腹腔鏡手術(shù)的失敗。不斷提高手術(shù)操作技巧、積累臨床實踐經(jīng)驗，可以減少腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率。

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基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11520431)

收稿日期:2015-01-16

中圖分類號:R 575.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-097-02

DOI:10.7619/jcmp.201511030