張哲，張鵬舉(武警8645部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，石家莊 050080；河北省兒童醫(yī)院)

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新生兒消化道穿孔36例臨床分析

張哲1，張鵬舉2(1武警8645部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，石家莊 050080；2河北省兒童醫(yī)院)

摘要：目的總結(jié)新生兒消化道穿孔的病因及臨床特點(diǎn)。方法對(duì)36例新生兒消化道穿孔患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 36例患兒的原發(fā)病依次為壞死性、出血性小腸結(jié)腸炎、胎糞性腹膜炎、特發(fā)性胃穿孔、特發(fā)性腸穿孔、先天性巨結(jié)腸及先天性腸閉鎖。36例患兒中早產(chǎn)兒9例、低出生體重兒15例；臨床表現(xiàn)為拒乳30例，反復(fù)嘔吐33例，進(jìn)行性腹脹32例，精神反應(yīng)差29例；胃穿孔8例，腸穿孔28例?；純壕邮苁中g(shù)治療，治療后存活17例，死亡19例。其中早產(chǎn)兒存活2例，足月兒存活15例；體重正常患兒存活13例，低出生體重兒存活4例；胃穿孔存活3例，腸穿孔存活14例；壞死性、出血性小腸結(jié)腸炎存活2例，胎糞性腹膜炎存活3例，特發(fā)性胃穿孔存活3例，特發(fā)性腸穿孔存活3例，先天性巨結(jié)腸存活4例，先天性腸閉鎖存活2例。結(jié)論新生兒消化道穿孔的主要病因?yàn)閴乃佬?、出血性小腸結(jié)腸炎、胎糞性腹膜炎、特發(fā)性胃穿孔等，早產(chǎn)兒、低出生體重兒多發(fā)，治療以手術(shù)為主；患兒預(yù)后較差。

關(guān)鍵詞：消化道穿孔；新生兒；急腹癥;小腸結(jié)腸炎

新生兒尤其是早產(chǎn)兒因各種原因所致的胃腸道穿孔并不罕見(jiàn)。由于穿孔的原因與部位在手術(shù)前不易明確，且患兒的臨床表現(xiàn)特別是早期表現(xiàn)與其他疾病表現(xiàn)極為相似，診斷困難。新生兒胃腸道穿孔進(jìn)展急速，病情嚴(yán)重，而且繼發(fā)細(xì)菌性腹膜炎致感染性休克和播散性血管內(nèi)凝血，患兒很快陷入垂危狀態(tài)。新生兒胃腸道穿孔是治療棘手的急腹癥之一，病死率高[1,2]。2011年6月～2013年6月，我們采用手術(shù)治療消化道穿孔患兒36例?，F(xiàn)對(duì)其臨床資料回顧性分析如下。

1資料分析

消化道穿孔患兒36例，男24例、女12例，日齡1～24 d。早產(chǎn)兒9例、體質(zhì)量(2 049±425)g,足月兒27例、體質(zhì)量(2 971±603)g；低出生體重兒(體質(zhì)量<2 500 g)15例。臨床表現(xiàn)為拒乳30例，反復(fù)嘔吐33例，進(jìn)行性腹脹32例，精神反應(yīng)差29例。立位X線腹部平片均可見(jiàn)膈下游離氣體和(或)氣液平。新生兒消化道穿孔部位：胃穿孔8例；腸穿孔28例，其中小腸穿孔19例(回腸穿孔6例、空腸穿孔8例、十二指腸穿孔5例)、結(jié)腸穿孔5例、直腸穿孔4例。原發(fā)病：壞死性、出血性小腸結(jié)腸炎12例，胎糞性腹膜炎6例，特發(fā)性胃穿孔8例，特發(fā)性腸穿孔4例，先天性巨結(jié)腸4例，先天性腸閉鎖2例。

36例患兒均接受手術(shù)治療。患兒術(shù)前禁食，腹腔穿刺抽氣緩解呼吸困難,必要時(shí)局麻下放置腹腔引流管，同時(shí)給予吸氧、保暖、抗感染、抗休克、改善微循環(huán)、恢復(fù)并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。呼吸衰竭者給予呼吸機(jī)輔助呼吸。根據(jù)具體情況及不同穿孔的部位、性質(zhì)、程度、面積和原因等，選擇不同的術(shù)式，手術(shù)主要采用胃穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃穿孔修補(bǔ)結(jié)合胃造瘺術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)結(jié)合腸造瘺術(shù)等。術(shù)中均先予大量溫生理鹽水沖洗腹腔，徹底清除腹腔內(nèi)的食物殘?jiān)?、腹水、壞死組織等，行腹腔引流。術(shù)后繼續(xù)禁食，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸,均予持續(xù)胃腸減壓、加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。待病情好轉(zhuǎn)后，從進(jìn)食糖水過(guò)渡到正常喂養(yǎng)。

36例患兒經(jīng)手術(shù)治療存活17例，死亡19例。其中男存活11例，女存活6例；早產(chǎn)兒存活2例，足月兒存活15例；體重正?；純捍婊?3例，低出生體重兒存活4例；胃穿孔存活3例，腸穿孔存活14例；壞死性、出血性小腸結(jié)腸炎存活2例，胎糞性腹膜炎存活3例，特發(fā)性胃穿孔存活3例，特發(fā)性腸穿孔存活3例，先天性巨結(jié)腸存活4例，先天性腸閉鎖存活2例。

2討論

新生兒消化道穿孔是各種胃腸道疾病的一類嚴(yán)重并發(fā)癥。多發(fā)生于早產(chǎn)兒及低出生體重兒，男嬰發(fā)病率明顯高于女?huà)?。由于新生兒神?jīng)體液系統(tǒng)發(fā)育不完善，對(duì)刺激反應(yīng)差，未消化道穿孔前，早期臨床癥狀不典型，作出診斷較困難，一旦發(fā)生，病情迅速惡化，病死率較高。另外，對(duì)拒乳、嘔吐、腹脹并伴有呼吸困難、發(fā)紺者，經(jīng)常誤診為新生兒肺炎以及新生兒敗血癥，因而延誤治療，這也是患兒死亡的主要原因[2]。新生兒消化道穿孔為多因素相互作用所致，雖有些發(fā)病機(jī)制還不明確，但終有因可查。研究[3～5]認(rèn)為，新生兒消化道穿孔可能的機(jī)制：先天性胃壁肌層發(fā)育不良或缺如；胃、腸壁缺血性壞死；無(wú)任何誘因的特發(fā)性穿孔；胃腸道先天畸形；局部感染損傷引起的消化性潰瘍穿孔等。據(jù)報(bào)道[6]，導(dǎo)致新生兒消化道穿孔的主要原發(fā)性疾病依次為壞死性小腸結(jié)腸炎、先天性巨結(jié)腸、胃、腸壁肌層缺失、先天性腸閉鎖等。早產(chǎn)兒更易合并多器官發(fā)育缺陷，若同時(shí)存在消化道畸形，穿孔概率相應(yīng)增加。

新生兒由于受客觀條件限制，診斷主要依靠體檢和輔助檢查，我們認(rèn)為在臨床上應(yīng)高度重視早期消化道穿孔的臨床表現(xiàn)：患兒一般情況差，體溫升高或不升，煩躁或淡漠；出生后不明原因的腹脹、嘔吐；脈率加快，呼吸困難；腸鳴音減弱或消失；男嬰陰囊紅腫。但早產(chǎn)兒由于發(fā)育不完善、能力差，早期可無(wú)嘔吐的典型表現(xiàn)，而是表現(xiàn)為胃潴留。同時(shí)，X線檢查可協(xié)助診斷?？砂l(fā)現(xiàn)具有特征性意義的X線征象：如發(fā)現(xiàn)胃囊異常增大，X線腹部平片見(jiàn)液氣平面，膈下游離氣體，則提示有胃穿孔可能；若發(fā)現(xiàn)腸管明顯擴(kuò)張積氣，有液氣平面，則提示有腸穿孔可能[7]。

目前，手術(shù)是消化道穿孔惟一有效的治療方法，一旦確診，應(yīng)立即著手術(shù)前準(zhǔn)備。給予腹腔穿刺、持續(xù)胃腸減壓，改善患兒呼吸及循環(huán)功能；深靜脈輸注全腸外營(yíng)養(yǎng)液、白蛋白、血漿，以加強(qiáng)支持治療、糾正酸堿失衡、減輕炎癥反應(yīng)；加強(qiáng)護(hù)理，積極抗感染治療等。一般在2～3 h內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取盡早手術(shù)[8]。新生兒消化道穿孔治療的目的是修補(bǔ)穿孔挽救患兒生命。手術(shù)方法的選擇視患兒病情而定，采取有效、簡(jiǎn)便的術(shù)式和方法、術(shù)中操作盡量輕柔、麻醉盡可能采用簡(jiǎn)單快捷方法。胃壁肌層缺損微小時(shí)，原則上均行修補(bǔ)術(shù)；胃壁肌層大面積缺損時(shí)，徹底切除病變組織，縫合胃壁并做造口；腸單一穿孔，周圍炎癥水腫輕，僅作修補(bǔ)，腹腔引流；多處穿孔或穿孔周圍組織壞死者，行腸切除吻合；對(duì)腹腔污染嚴(yán)重，遠(yuǎn)端有梗阻者行腸造口。術(shù)后應(yīng)注意繼續(xù)保暖，持續(xù)胃腸減壓，腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持，選用強(qiáng)力抗生素抗感染。一般術(shù)后5～7 d開(kāi)始進(jìn)食，由少量進(jìn)乳逐漸過(guò)渡到正常哺乳。

對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行分析，我們認(rèn)為影響患兒預(yù)后的因素有以下幾點(diǎn)：①胎齡和體質(zhì)量。早產(chǎn)兒及低出生體重兒易有先天性發(fā)育缺陷，機(jī)體調(diào)節(jié)功能和外界環(huán)境的適應(yīng)能力差。本研究中早產(chǎn)兒9例，僅存活2例；低出生體重兒15例，僅存活4例。②穿孔部位。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，存活率與穿孔部位無(wú)關(guān)，但本研究結(jié)果顯示近端消化道穿孔存活率低于遠(yuǎn)端消化道穿孔，以胃穿孔存活率最低。③原發(fā)性疾病。新生兒消化道穿孔可由多種原因引起，盡管其臨床表現(xiàn)基本相似，但手術(shù)存活率卻有較大差異。原發(fā)性疾病越重，存活率越底。本研究中壞死性、出血性小腸結(jié)腸炎患兒12例，僅有2例存活，多因多發(fā)性節(jié)段性腸壞死、敗血癥等死亡，存活率最低。

總之，新生兒消化道穿孔的主要病因?yàn)閴乃佬?、出血性小腸結(jié)腸炎、胎糞性腹膜炎、特發(fā)性胃穿孔等；早產(chǎn)兒、低出生體重兒多發(fā)；臨床以手術(shù)治療為主；患兒預(yù)后較差。臨床需重視早產(chǎn)兒、低出生體重兒以及有高危圍產(chǎn)因素的患兒，早診斷、早手術(shù)、有效術(shù)后管理是提高新生兒胃腸穿孔治愈率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1] Maheshwari A, Corbin L, Schelonka R. Neonatal necrotizing enterocolitis[J]. Res Rep Neonatol, 2011,(1):39-53.

[2] Asabe K, Oka Y, Kai H, et al. Neonatal gastrointestinal perforation[J]. Turk J Pediatr, 2009,51(3):264-270.

[3] Terui K, Iwai J, Yamada S, et al. Etiology of neonatal gastric perforation: a review of 20 years' experience[J]. Pediatr Surg Int, 2012,28(1):9-14.

[4] Duran R, Inan M, Vatansever U, et al. Etiology of neonatal gastric perforations: review of 10 years' experience[J]. Pediatr Int, 2007,49(5):626-630.

[5] Lin CM, Lee HC, Kao HA, et al. Neonatal gastric perforation: report of 15 cases and review of the literature[J]. Pediatr Neonatol, 2008,49(3):65-70.

[6] 馬力,鐘微,余家康,等.新生兒腸穿孔危重評(píng)分及預(yù)后分析[J].臨床小兒外科雜志，2007,6(4):18-20.

[7] 王麗婭.新生兒消化道穿孔的X線影像分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008,15(33): 4746-4747.

[8] 陳智華,汪健.新生兒消化道穿孔的早期診斷與治療[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2009,19(3):456-457.

(收稿日期：2014-05-23)

通信作者：張鵬舉

中圖分類號(hào)：R722.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)03-0082-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.033