郭少卿，朱惠明，廖秀敏，熊高飛，劉玉杰(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院，廣東東莞 523220)

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經(jīng)胚胎性自然腔道軟式內(nèi)鏡手術(shù)治療重癥急性胰腺炎12例

郭少卿，朱惠明，廖秀敏，熊高飛，劉玉杰(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院，廣東東莞 523220)

摘要：目的觀察經(jīng)胚胎性自然腔道軟式內(nèi)鏡手術(shù)(ENOTES)治療重癥急性胰腺炎(SAP)的近期效果。方法12例SAP患者，在常規(guī)內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，入院后24 h內(nèi)實(shí)施ENOTES，術(shù)中清除腹腔滲液、放置腹腔灌洗管和引流管。術(shù)后給予持續(xù)腹腔灌洗和腹膜透析1周。觀察治療前及治療后第7天的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化及臨床療效。結(jié)果患者治療前及治療后第7天腸鳴音分別為(1.67±0.88)、(4.29±0.78)次/min, 腹膜刺激征評(píng)分分別為(3.97±0.99)、(0.41±0.28)分，APACHE Ⅱ評(píng)分分別為(10.89±3.54)、(2.34±1.78)分，IAP分別為(18.37±11.02)、(6.32±1.50)cmH2O；WBC分別為(19.73±1.30)×109/L、(4.28±0.28)×109/L, CRP分別為(173.42±71.35)、(21.49±15.26)mg/L，淀粉酶(1 337.42±876.78)、(5.71±4.02)U/L，總蛋白(47.21±10.56)、(2.38±1.70)g/L，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)(4 289.79±2 556.76)、(54.01±46.53)個(gè)/μL；治療前后比較，P均<0.05。本組12例患者均無(wú)并發(fā)癥，痊愈出院，平均住院時(shí)間(17.30±5.01)d。結(jié)論ENOTES能有效清除SAP患者急性反應(yīng)期腹腔內(nèi)炎性滲液及細(xì)胞炎癥因子，近期效果較好。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；腹腔灌洗；腹膜透析；經(jīng)胚胎性自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)；炎癥因子

重癥急性胰腺炎(SAP)起病急，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，病死率達(dá)30%以上[1，2]，早期傳統(tǒng)手術(shù)治療方案的病死率可達(dá)65%[3]。目前多采取內(nèi)科綜合治療為主的治療方案；然而SAP的治療效果仍然很差，而且病死率并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性下降。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)是一種新興的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法，已成功用于多種腹腔疾病診治，術(shù)后并發(fā)癥少[4～7]。 臍部是人體胚胎期與母體子宮壁上胎盤的通道，出生后關(guān)閉形成疤痕，因此臍部稱為胚胎性自然通道，經(jīng)臍路徑消化內(nèi)鏡手術(shù)亦稱為經(jīng)胚胎性自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) (ENOTES)。自2012年以來(lái)，我們?cè)趦?nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上早期采用ENOTES治療SAP患者12例，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組12 例SAP患者，男7例、女5例,年齡19～82歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]?；颊呔诎l(fā)病72 h 內(nèi)入院，均為急性炎癥反應(yīng)期。入選標(biāo)準(zhǔn):①腹膜炎；②腸麻痹，腸鳴音減弱或消失；③影像學(xué)檢查顯示網(wǎng)膜囊積液、腹腔積液者；④合并IAH/ACS；⑤合并急性肺損傷；⑥全身炎癥反應(yīng)綜合征。符合以上1條及以上者即入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦；②腹部有手術(shù)史，腹腔可能有廣泛粘連者；③依從性差，拒絕入組的患者。

1.2ENOTES操作方法12例患者入院后均接受禁食、胃腸減壓、止痛、抑制胰酶分泌及活性、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡，預(yù)防性使用抗生素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肺、腎、心功能等綜合治療?；颊呷⊙雠P位，氣管插管及全麻。在臍部切開直徑1．0 cm切口，經(jīng)切口進(jìn)氣腹針至腹腔，注入CO2制造氣腹，進(jìn)穿刺針及導(dǎo)絲(直徑0．889 mm)，應(yīng)用交換法退出穿刺針留下導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲應(yīng)用8、9、11 mm探條逐級(jí)擴(kuò)張通道，放置10 mm穿刺套管，進(jìn)內(nèi)鏡腹腔探查，清除腹腔內(nèi)胰酶、炎癥滲液、血液、膽汁、壞死組織等。用3 000 mL生理鹽水沖洗腹腔。對(duì)小網(wǎng)膜囊積液者實(shí)施經(jīng)內(nèi)鏡胃結(jié)腸韌帶切開引流。在左上腹放置腹腔灌洗管，灌洗液從腹腔灌洗管輸入，盆腔引流管引出。腹腔灌洗透析方法為持續(xù)灌洗透析。用生理鹽水按800 mL/h速度持續(xù)腹腔灌洗24 h。24 h后改為1.5%復(fù)方葡萄糖透析液腹膜透析，每次滴入2 000 mL，保留2 h后放出透析液。每4 h為1次。連續(xù)使用1周。再將內(nèi)鏡轉(zhuǎn)到盆腔并引導(dǎo)放置引流管。停止腹膜透析拔管指征：引流液清亮、引流液常規(guī)生化及淀粉酶檢查正常，患者順利度過(guò)急性炎癥反應(yīng)期后停止腹膜透析并拔管。

1.3指標(biāo)觀察及療效判斷動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腸鳴音恢復(fù)情況、腹膜刺激征評(píng)分、APACHE Ⅱ及腹腔內(nèi)壓力(IAP)的變化。腹膜刺激征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分：腹部壓痛、反跳痛程度劇烈，腹肌緊張；4 分：腹部壓痛、反跳痛程度中等，范圍≥3個(gè)象限；3分：腹部壓痛、反跳痛程度中等，范圍≤2個(gè)象限；2分：腹部壓痛、反跳痛程度輕；1分：腹部有壓痛，無(wú)反跳痛；0分：腹部無(wú)壓痛、反跳痛。 比較治療前及治療7 d后血白細(xì)胞(WBC)、CRP水平及腹腔積液/腹膜透析液中總蛋白、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)和淀粉酶水平變化。 療效判斷。痊愈；順利度過(guò)急性炎癥反應(yīng)期和近期并發(fā)癥期出院；無(wú)效：病情進(jìn)展，死于多器官功能衰竭。統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

2結(jié)果

患者治療前及治療后第7天腸鳴音次數(shù)分別為(1.67±0.88)、(4.29±0.78)次/min, 腹膜刺激征評(píng)分分別為(3.97±0.99)、(0.41±0.28)分，APACHE Ⅱ評(píng)分分別為(10.89±3.54)、(2.34±1.78)分，IAP分別為(18.37±11.02)、(6.32±1.50)cmH2O，治療前后比較，P均<0.05?；颊咧委熐凹爸委熀蟮?天WBC分別為(19.73±1.30)×109/L、(4.28±0.28)×109/L, CRP分別為(173.42±71.35)、(21.49±15.26)mg/L，淀粉酶(1 337.42±876.78)、(5.71±4.02)U/L，總蛋白(47.21±10.56)、(2.38±1.70)g/L，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)(4 289.79±2 556.76)、(54.01±46.53)個(gè)/μL，治療前后比較，P均<0.05。本組12例患者均無(wú)并發(fā)癥，痊愈出院，住院時(shí)間(17.30±5.01)d。

3討論

SAP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，并發(fā)癥多，預(yù)后較差。一旦胰腺局部的炎癥反應(yīng)通過(guò)類似“扳機(jī)樣作用”觸發(fā)炎癥因子產(chǎn)生“瀑布樣級(jí)聯(lián)效應(yīng)”后，可迅速發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，常合并腸麻痹、腹膜炎、急性肺損傷、IAH/ACS等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]；SIRS、多器官功能障礙綜合征(MODS)是SAP急性反應(yīng)期主要死亡原因。在治療方案上，既往提倡的早期外科手術(shù)治療不僅沒(méi)有改善SAP的預(yù)后，反而使病死率更高；而過(guò)分強(qiáng)調(diào)延期手術(shù)治療和非手術(shù)治療，又往往延誤最佳治療時(shí)機(jī)。目前國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者認(rèn)為[8,9]，SAP起病后從SIRS到MODS有2～3 d的治療時(shí)間窗，急性反應(yīng)期胰腺外多臟器并發(fā)癥的損害及其治療的重要性甚至大于胰腺自身的病變，盡早清除炎癥介質(zhì)、沖洗引流PAAF、緩解IAH是SAP早期治療的關(guān)鍵。

SAP 的腹腔及胰周滲液中含有大量消化酶、炎性因子、纖維素、組織壞死物、血液等，能引起嚴(yán)重的局部和全身?yè)p害。局部損害包括化學(xué)性腹膜炎、腹腔滲液、腸麻痹、腹腔內(nèi)高壓及腹腔間隔室綜合征等，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙和胰腺壞死。炎性滲液中的毒素吸收后進(jìn)一步加重機(jī)體炎性反應(yīng)，加速病情進(jìn)展，導(dǎo)致MODS，特別是急性肺損傷和急性腎功能衰竭。應(yīng)用ENOTES對(duì)腹腔及小網(wǎng)膜囊吸引與反復(fù)沖洗，能迅速清除腹腔內(nèi)有害物質(zhì)，消除化學(xué)性腹膜炎，患者的腹部癥狀很快改善，降低繼發(fā)腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。減少毒素吸收，減輕對(duì)全身的影響，阻斷疾病惡性循環(huán)。

本研究結(jié)果顯示，治療后第1天PAAF即被明顯清除，腹腔內(nèi)酶性物質(zhì)及毒素呈線性趨勢(shì)下降。PAAF清除后，腹腔內(nèi)環(huán)境改善，減少了腹膜對(duì)有害物質(zhì)的吸收，減輕了PAAF對(duì)組織器官的刺激損傷，有利于緩解腹膜炎癥狀、恢復(fù)腸道動(dòng)力，減少腸道菌群移位的機(jī)會(huì)。通過(guò)腹膜的半透膜功能，能有效透析出中小分子的炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)，改善毛細(xì)血管通透性，使得患者間質(zhì)性肺水腫減輕及低氧血癥明顯改善。治療后第7天WBC和CRP水平顯著下降，APACHE Ⅱ評(píng)分隨之顯著降低。腹腔灌洗透析還可以通過(guò)腹透液的滲透壓差及其中的電解質(zhì)成分來(lái)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，有利于維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。SAP時(shí)多并發(fā)IAH/ACS，是SAP早期高病死率的重要原因之一。本研究顯示，治療后IAH迅速緩解，證實(shí)腹腔灌洗透析可以通過(guò)清除炎癥介質(zhì)、引流PAAF、減輕組織臟器水腫、緩解腹膜炎癥狀、改善腹壁順應(yīng)性和恢復(fù)胃腸動(dòng)力，從根源上緩解IAH、改善預(yù)后。需要指出的是，對(duì)于網(wǎng)膜囊大量積液、腫脹的患者，尤其要強(qiáng)調(diào)網(wǎng)膜切開灌洗引流。網(wǎng)膜囊內(nèi)的大量壞死物和積液不僅能引發(fā)加重胰腺壞死感染及全身炎癥反應(yīng)，還可以導(dǎo)致上腹部腹膜后局限性腹內(nèi)高壓。此時(shí)腹膜后高壓已對(duì)后腹膜的血液循環(huán)造成重大影響，卻不能通過(guò)膀胱內(nèi)測(cè)壓表現(xiàn)出來(lái)，臨床上易忽視。網(wǎng)膜囊切開后，網(wǎng)膜囊內(nèi)的炎性滲出物及壞死物被充分沖洗引流，網(wǎng)膜囊內(nèi)高壓迅速緩解，改善了胰腺及周圍臟器的生存環(huán)境，從而減少感染的發(fā)生率。

SAP急性反應(yīng)期應(yīng)盡量避免創(chuàng)傷、失血、麻醉等，手術(shù)治療理念強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)。腹腔鏡治療雖然較微創(chuàng)，但實(shí)施時(shí)采用持續(xù)氣腹、腹壁多孔損傷、氣腹?fàn)顟B(tài)下機(jī)械通氣等，均是新增損害因素，在SAP早期通過(guò)ENOTES應(yīng)用軟式內(nèi)鏡清除腹腔滲液、解除腹腔或小網(wǎng)膜囊高壓，置管灌洗及腹膜透析清除炎癥因子，而其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)又可避免SAP患者急性期不能耐受傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的弊病。應(yīng)用軟式內(nèi)鏡治療，由于術(shù)中注氣量很少，腹部手術(shù)創(chuàng)傷小，因此更加微創(chuàng)。

總之，ENOTES能有效清除SAP患者急性反應(yīng)期腹腔內(nèi)炎性滲液及細(xì)胞炎癥因子，近期效果較好。

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(收稿日期：2014-10-13)

通信作者：朱惠明

中圖分類號(hào)：R657.51

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)03-0036-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.013