王相如，衣英豪，曹克奎，宋江濤

(武警山東總隊(duì)醫(yī)院，濟(jì)南250014)

肱骨髁上骨折是小兒常見的肘部骨折，多發(fā)生于5～8歲，其并發(fā)癥包括神經(jīng)血管損傷、筋膜間隙綜合征、Volkmann缺血性肌攣縮、肘內(nèi)翻等，有一定的致殘率［1～3］。2002年 8月 ～2013年 10月，我們采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮交叉克氏針固定治療小兒肱骨髁上骨折98例，取得良好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肱骨髁上骨折患兒98例，男72例，女26例;年齡1.5～13歲，平均6.8歲;左側(cè)69例，右側(cè)29例;屈曲型3例，伸直型95例;伸直型按Gartland分型:Ⅱ型(有移位，后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)，骨折斷端仍保持接觸)30例，Ⅲ型(完全移位，骨折斷端無接觸)65例;跌傷65例，高處墜落傷23例，交通事故傷10例。本組患兒均為閉合骨折，不伴血管神經(jīng)損傷。受傷至就診時(shí)間1 h～5 d。

1.2 手術(shù)方法 所有患兒均采用全麻或基礎(chǔ)聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。在C臂X線機(jī)監(jiān)視下手術(shù)，將C型臂影像增強(qiáng)器套上無菌套，并鋪無菌單。將患兒患肢以外展位直接置于影像增強(qiáng)器上，助手固定患兒上臂，術(shù)者手握其腕部，肘關(guān)節(jié)伸直位持續(xù)縱向牽引，先矯正冠狀面的移位，再使前臂旋前或旋后，矯正旋轉(zhuǎn)移位，然后在持續(xù)牽引下術(shù)者拇指從肘后向前推擠尺骨鷹嘴，其余4指環(huán)抱骨折近端向后，同時(shí)術(shù)者另一手屈曲肘關(guān)節(jié)達(dá)120°，矯正骨折矢狀面的移位。透視下，當(dāng)側(cè)位顯示肱骨前線(沿肱骨干前緣畫的直線)通過肱骨小頭中間1/3，前后位Baumann角(肱骨長軸與肱骨外側(cè)髁骺板的夾角)正常(64°～81°，平均75°)，可以認(rèn)為復(fù)位滿意，取直徑 1.6 ～2.0 mm 的克氏針，分別從肱骨內(nèi)、外上髁穿針，與肱骨干呈45°鉆入，穿透對側(cè)骨皮質(zhì)。兩克氏針交叉點(diǎn)位于骨折近端0.5～1.0 cm處，X線透視下被動(dòng)屈伸患兒肘關(guān)節(jié)，觀察骨折的穩(wěn)定情況。石膏固定肘關(guān)節(jié)90°，前臂置中立位。術(shù)后4周攝X線片，有明顯骨痂生長后拆除石膏、拔除克氏針，行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效及并發(fā)癥觀察 ①療效:優(yōu)為提攜角較對側(cè)減少0°～5°，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少0°～5°;良為提攜角較對側(cè)減少5°～10°，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少5°～10°;可為提攜角較對側(cè)減少10°～15°，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少10°～15°;差為提攜角較對側(cè)減少＞15°，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少超過15°。②并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均17個(gè)月。骨折全部愈合，術(shù)后4周拔除克氏針前均有明顯骨痂生長。本組治療效果優(yōu)81例，良10例，可4例，差3例，優(yōu)良率為92.9%。所有患兒均未出現(xiàn)筋膜間隙綜合征、Volkmann缺血性肌攣縮、骨化性肌炎、骨折不愈合等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷2例，均在3個(gè)半月內(nèi)功能自行恢復(fù);5例出現(xiàn)針道感染，感染表淺，拔除克氏針和口服抗生素后均治愈。差的3例中有1例是由于提攜角為-6°，與對側(cè)相比相差16°，出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形，但其肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能正常，另2例是由于肘關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)受限20°。

3 討論

肱骨髁上骨折是小兒常見肘部損傷，此時(shí)期小兒骨骼發(fā)育不成熟，肱骨髁上區(qū)域正處于塑形階段，具有前后徑短、骨皮質(zhì)層薄等特點(diǎn)，在暴力作用下容易發(fā)生骨折。典型的損傷機(jī)理是摔倒時(shí)手掌著地，肘關(guān)節(jié)過伸，暴力經(jīng)前臂傳導(dǎo)至肱骨遠(yuǎn)端，肱骨遠(yuǎn)端以尺骨鷹嘴為支點(diǎn)被動(dòng)后伸導(dǎo)致骨折，遠(yuǎn)側(cè)骨塊向后移位，造成肱骨髁上伸直型骨折，如果暴力直接作用于肘后或摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲位肘后先著地可導(dǎo)致屈曲型髁上骨折，遠(yuǎn)側(cè)骨折塊向前移位。伸直型多見，占97.5%，屈曲型占2.5%。小兒肱骨髁上骨折的治療目的是完全恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，且無畸形、無血管神經(jīng)方面并發(fā)癥，其治療方法包括閉合復(fù)位石膏固定、閉合復(fù)位、經(jīng)皮穿針固定及開放復(fù)位內(nèi)固定。閉合復(fù)位石膏固定往往需要將肘關(guān)節(jié)屈曲超過100°，以維持骨折復(fù)位后的位置，容易影響靜脈回流，導(dǎo)致前臂筋膜間隙綜合癥和后期的Volkmann缺血性肌攣縮的發(fā)生，且其發(fā)生骨折再移位、畸形愈合可能性大，目前僅適用于無移位及輕度移位的骨折;開放復(fù)位雖有利于骨折解剖復(fù)位，但術(shù)后有肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少、骨化性肌炎、感染等并發(fā)癥的可能，其指征僅限于閉合復(fù)位失敗、合并需手術(shù)探查的血管損傷、開放性骨折。目前，閉合復(fù)位、經(jīng)皮穿針固定已逐漸成為治療移位的小兒肱骨髁上骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

雖然采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮穿針固定已成為治療移位的小兒肱骨髁上骨折的首選方法，但在采用內(nèi)外側(cè)交叉穿針固定還是外側(cè)穿針固定方面一直存在爭議，焦點(diǎn)主要集中在穩(wěn)定性及并發(fā)癥兩個(gè)方面。主張交叉穿針固定的學(xué)者認(rèn)為這種固定方法具有較好的穩(wěn)定性，Lee等［4］在小兒人工骨模型中進(jìn)行了生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，比較了交叉穿針、外側(cè)平行穿針及外側(cè)分離穿針的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)外側(cè)分離穿針比平行穿針在內(nèi)外翻負(fù)重時(shí)更穩(wěn)定，交叉穿針與外側(cè)分離穿針在伸直、內(nèi)外翻時(shí)的穩(wěn)定性相似，在軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面則交叉穿針更穩(wěn)定。Brauer等［5］對35篇文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)交叉穿針患兒中有3.4%出現(xiàn)畸形，外側(cè)穿針則有5.9%出現(xiàn)畸形，認(rèn)為交叉穿針能提供更好的穩(wěn)定性，術(shù)后出現(xiàn)畸形或骨折再移位的可能性是外側(cè)穿針固定的58%。Balakumar等［6］發(fā)現(xiàn)，采用外側(cè)穿針固定后發(fā)生骨折再移位的可能性是采用交叉克氏針固定的7.73倍。本組98例經(jīng)閉合復(fù)位交叉克氏針固定后均未出現(xiàn)骨折再移位，有1例出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形并發(fā)癥，其原因是該例患兒的骨折內(nèi)側(cè)端為粉碎性，在閉合復(fù)位時(shí)沒有矯正骨折遠(yuǎn)段的內(nèi)傾而起，而非因?yàn)楣潭ǖ姆€(wěn)定性差、術(shù)后出現(xiàn)骨折再移位引起。我們認(rèn)為，交叉穿針固定能夠提供良好的穩(wěn)定性。

采用交叉克氏針固定雖然能獲得良好的穩(wěn)定性，但內(nèi)側(cè)穿針時(shí)有損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn);文獻(xiàn)［2］報(bào)道其發(fā)生率一般在2% ～5%，有的甚至更高。為防止尺神經(jīng)醫(yī)源性損傷，部分學(xué)者主張經(jīng)外側(cè)穿2、3枚克氏針固定，但研究發(fā)現(xiàn)外側(cè)穿針固定并不能完全避免尺神經(jīng)損傷。如何在交叉穿針獲得穩(wěn)定固定的基礎(chǔ)上避免尺神經(jīng)醫(yī)源性損傷成為一些學(xué)者研究的課題［7～10］。本組有2例出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，這2例為早期我們在肘關(guān)節(jié)過度屈曲下穿入內(nèi)側(cè)針引起，均在3個(gè)半月內(nèi)功能自行恢復(fù)。我們認(rèn)為，采取以下措施能夠避免交叉穿針時(shí)損傷尺神經(jīng):①復(fù)位后先行外側(cè)穿針固定，然后伸直肘關(guān)節(jié)至肘關(guān)節(jié)屈曲＜90°，在尺神經(jīng)溝中觸摸條索狀的尺神經(jīng)，確定尺神經(jīng)的位置，避開神經(jīng)穿入內(nèi)側(cè)克氏針。本組患兒多數(shù)在傷后6 h內(nèi)手術(shù)，這時(shí)肘關(guān)節(jié)腫脹不嚴(yán)重，尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝內(nèi)?？捎|及;②當(dāng)肘關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重和(或)尺神經(jīng)不能在尺神經(jīng)溝中觸及時(shí)，在內(nèi)上髁處做一小切口，顯露內(nèi)上髁，直視下避開尺神經(jīng)進(jìn)針。

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