醉酒相關(guān)性膀胱自發(fā)性破裂4例診治體會(huì)

潘漣春, 王庭鎮(zhèn), 李迎東, 陳祥鵬, 袁樹(shù)森

(廣東省潮州市中心醫(yī)院 泌尿外科, 廣東 潮州, 521011)

關(guān)鍵詞:膀胱; 自發(fā)性破裂; 醉酒; 急性腹膜炎體征; 腹水征

膀胱自發(fā)性破裂是指在沒(méi)有創(chuàng)傷及已知膀胱壁疾患的情況下發(fā)生的膀胱破裂。是泌尿外科罕見(jiàn)的臨床急癥之一。在誘發(fā)膀胱自發(fā)性破裂的危險(xiǎn)因素中，醉酒被認(rèn)為是最常見(jiàn)的因素。由于膀胱自發(fā)性破裂早期癥狀體征不典型，極易引起誤診，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率很高。作者回顧性分析本院2002年5月—2012年5月收治的4例醉酒相關(guān)性膀胱自發(fā)性破裂患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例共4例，均為男性。年齡30～37歲，平均年齡33.3歲。發(fā)病前均有大量飲酒史。飲酒后均出現(xiàn)沉醉，持續(xù)2～4 h。醉酒期間未遭受撞擊或其他意外受傷。臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間3 ～24 h，中位時(shí)間12 h。臨床表現(xiàn)為下腹疼痛4例、腹脹2例、排尿困難2例、血尿2例。伴惡心嘔吐3例；到診時(shí)低血壓休克2例(<90/60 mmHg)。查體示腹脹3例；腹肌緊張、下腹部壓痛反跳痛4例；移動(dòng)性濁音陽(yáng)性3例；入院后行右下腹腹穿3例：抽出血性腹水2例，淺黃色腹液1例。

1.2主要輔助檢查

急查血常規(guī)：白細(xì)胞升高4例：(21.1～27.5)×109/L; Gran比例升高4例: 82.6%～91.1%。尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)血尿4例: BLD +～3+。入院當(dāng)天或次日生化指標(biāo)：氮質(zhì)血癥(Cr: 134.8～284 μmol/L) 4例，且均呈一過(guò)性升高。低鈉血癥(132.5～134.8 mmol/L)4例，低氯血癥(94～95 mmol/L) 2例；酸中毒3例(15.3～18.7 mmol/L)。其中2例行腹平片檢查，1例提示腸脹氣，多個(gè)液氣平面，擬腸梗阻；另1例未見(jiàn)異常。4例患者中2例行心電圖(EKG)檢查均發(fā)現(xiàn)異常：Ⅱ、Ⅲ、avR、avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置；V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段低平。所有患者手術(shù)探查前均行腹部CT檢查，3例行全腹CT檢查，發(fā)現(xiàn)肝周、脾周及雙側(cè)結(jié)腸旁溝液性密度影，CT值26～33 HU; 膀胱內(nèi)充滿高密度影，CT值53～70 HU; 膀胱直腸窩內(nèi)高密度影，提示膀胱破裂積血可能。另1例僅行上腹CT檢查，結(jié)果提示少量腹水，未排慢性胰腺炎。此患者予膀胱造影，透視下見(jiàn)碘對(duì)比劑經(jīng)膀胱裂口沿右結(jié)腸旁溝向肝下緣聚集，“膀胱破裂”診斷由此確立。

2治療

所有患者均行急診剖腹探查，膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱壁已破裂，裂口長(zhǎng)度2～5 cm，平均3.5 cm。膀胱壁變薄，創(chuàng)緣不規(guī)整。4例裂口均位于膀胱頂壁，為腹膜內(nèi)型。腹腔內(nèi)積聚大量血液血塊及尿性液體100～3 000 mL。

處理：清除腹腔內(nèi)積血及尿液；潛行分離膀胱裂口處腹膜；2-0愛(ài)惜康線連續(xù)全層縫合修補(bǔ)裂口(1例間斷全層縫合裂口)，1號(hào)絲線間斷褥式縫合加固；2例行膀胱造瘺；2例僅留置尿管。均常規(guī)留置盆腔引流管。2例膀胱裂口邊緣組織的病理結(jié)果提示：少許平滑肌及疏松結(jié)締組織，其中可見(jiàn)大量混合性炎細(xì)胞及紅細(xì)胞浸潤(rùn)；黏膜慢性炎性并出血。其他2例未送檢病理。術(shù)后1例患者出現(xiàn)切口感染，余3例未發(fā)生明顯并發(fā)癥。4例患者住院時(shí)間8～21 d，平均12 d，均痊愈出院。

所有患者均門(mén)診隨訪8～12月，平均11月，結(jié)果顯示術(shù)后排尿順暢，無(wú)下腹疼痛、尿頻、尿急、尿痛等不適。

3討論

膀胱自發(fā)性破裂是膀胱破裂中的一種特殊類型，是非常罕見(jiàn)的泌尿外科急診之一。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)[1]報(bào)道，膀胱自發(fā)性破裂的發(fā)生率在住院患者中約為12.6萬(wàn)分之一，在急診患者中約為4.9萬(wàn)分之一。膀胱自發(fā)性破裂的定義是在沒(méi)有創(chuàng)傷情況下發(fā)生的膀胱破裂。Bastable[2]于1959年曾將“膀胱自發(fā)性破裂”描述為所有非外傷情況下膀胱向腹腔或盆腔蜂窩組織的突然破裂，但需排除膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺、經(jīng)恥骨上疤痕瘺；膀胱鏡檢、膀胱內(nèi)熱療、膀胱碎石術(shù)等探查手術(shù)之后的破裂；導(dǎo)入異物之后或?qū)胧≈蟮钠屏?；分娩過(guò)程中陰道子宮撕裂傷。1991年Marshall[3]提出，醉酒相關(guān)性膀胱自發(fā)性破裂其實(shí)是一組具有獨(dú)特臨床特征的疾病，建議將其與膀胱自發(fā)性破裂其他病因區(qū)別開(kāi)來(lái)。薈萃既往研究[4-5]40例個(gè)案報(bào)道發(fā)現(xiàn)，在既無(wú)外傷史又無(wú)膀胱器質(zhì)性病變的21例患者中，存在醉酒狀態(tài)者有3例。

作者推測(cè)酒精誘發(fā)膀胱破裂可能與以下機(jī)制有關(guān): ① 過(guò)度酒精攝入造成患者意識(shí)深度抑制，膀胱充盈感遲鈍，排尿反射消失; ② 不斷增加的尿液潴留，引起膀胱過(guò)度膨脹，直至超過(guò)膀胱所能承受的極限; ③ 通過(guò)腎臟過(guò)濾的酒精本身也有具有利尿作用，進(jìn)一步加重膀胱的負(fù)擔(dān); ④ 酒精本身或直接傷害膀胱壁黏膜上皮，損害其完整性，削弱其屏障作用。

以破裂部位與腹膜關(guān)系區(qū)分膀胱自發(fā)性破裂，可分腹膜內(nèi)型、腹膜外型及混合型。文獻(xiàn)報(bào)道膀胱自發(fā)性破裂多為腹膜內(nèi)型。較之腹膜外型，腹膜內(nèi)型相對(duì)并發(fā)癥更多，死亡率更高。1959年，Bastable[3]總結(jié)過(guò)去25年72例膀胱自發(fā)性破裂的患者后發(fā)現(xiàn)，66例為腹膜內(nèi)型，7例腹膜外型，1例混合型。在本組4例臨床病例均為腹膜內(nèi)型。

膀胱破裂位置具有一定的傾向性[4-7], 即醉酒者發(fā)生破裂的位置多于膀胱頂壁；產(chǎn)后婦女膀胱破裂發(fā)生位置多位于前壁；接受盆腔腫瘤放療后的患者，膀胱破裂多發(fā)生于后壁。本組4例醉酒相關(guān)性膀胱破裂的患者，破裂部位均發(fā)生于頂壁，符合其發(fā)生部位的特點(diǎn)及規(guī)律。膀胱破裂好發(fā)于頂壁的原因，作者推測(cè)在膀胱容量增大早期，整個(gè)膀胱呈球形擴(kuò)張，此時(shí)雖然膀胱壁變薄，但由于膀胱各壁所承受的壓力分散均勻，膀胱并不容易破裂；隨著尿量的持續(xù)增加，固定的小骨盆和堅(jiān)韌的盆底組織所形成的有限空間已無(wú)法容納過(guò)度充盈的膀胱，膀胱唯有向頂壁即突破，此時(shí)頂壁須承受來(lái)自上下左右及底部等方向靜水壓而壓力倍增；一旦超越其承受極限，頂壁的破裂則在所難免。

膀胱自發(fā)性破裂早期癥狀缺乏特異性，很容易誤診為其他外科急腹癥。醉酒相關(guān)性膀胱自發(fā)性破裂除常見(jiàn)臨床表現(xiàn)外，?？砂l(fā)現(xiàn)其他特殊臨床表現(xiàn): ① 假性腎功能不全與反向腹膜自我透析。到診時(shí)患者出現(xiàn)合并急性腎功能不全、氮質(zhì)血癥，經(jīng)過(guò)及時(shí)有效引流尿液后，腎功能迅速回復(fù)正常。這一現(xiàn)象的原因，與其說(shuō)是低血壓休克引起，不如說(shuō)是因?yàn)楦鼓さ姆聪蜃晕彝肝?。具體說(shuō)來(lái)，當(dāng)膀胱破裂后，尿性腹水積聚于腹腔，由于腹膜具有透析作用，尿液中的含氮代謝產(chǎn)物可以通過(guò)腹膜經(jīng)腹腔重新吸收入血，從而引起尿素氮、肌酐升高，低鈉血癥、高鉀血癥等改變。由于這種氮質(zhì)血癥是暫時(shí)而非真正意義上的腎功能出現(xiàn)異常，故謂之為“假性腎功能不全”; ② EKG中心肌缺血的假象。許多學(xué)者[5]也?？砂l(fā)現(xiàn)膀胱自發(fā)性破裂患者有另一種現(xiàn)象，即心電圖的EKG波形常呈現(xiàn)寬QRS波及ST段升高改變。臨床上常診斷為心肌缺血。在本組患者行術(shù)前EKG檢查，發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、avR、 avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置; V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段低平。Hilarg推測(cè)心電圖的EKG波形及ST段改變，可能與膀胱破裂后腹膜內(nèi)出現(xiàn)高血鉀負(fù)荷有關(guān)。

為提高對(duì)醉酒后膀胱自發(fā)性破裂診斷水平，除了對(duì)所有不典型的外科急腹癥始終保持高度警惕外，作者還認(rèn)為應(yīng)該注意: ① 重視腹腔穿刺術(shù)在膀胱自發(fā)性破裂中的診斷價(jià)值。對(duì)于急性腹膜炎體征患者，應(yīng)常規(guī)診斷性穿刺。若腹穿抽出血性或尿性腹液，即有手術(shù)探查指征。穿刺液還可行腹水肌酐測(cè)定，如果腹水肌酐/血漿肌酐超過(guò)1.0，則高度提示腹腔內(nèi)型的膀胱破裂可能[6]; ② 血尿作為膀胱自發(fā)破裂早期診斷的指標(biāo)是否可靠。在膀胱破裂早期，血尿并不是敏感的指標(biāo)。Sezhian N[7]認(rèn)為，尿中查出RBC可能需在膀胱破裂24 h之后，而此時(shí)癥狀已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重，病死率顯著升高。而本組4例患者3～24 h臨床癥狀出現(xiàn)，尿常規(guī)均提示不同程度血尿BLD +～3+，陽(yáng)性率100%; 故尿常規(guī)檢查尿液中有無(wú)RBC仍為早期診斷的重要參考之一; ③ 逆行膀胱造影、腹部CT均可作為確診的依據(jù)。本組有1例通過(guò)腹部CT無(wú)法確診，最后通過(guò)膀胱逆行造影明確診斷，但膀胱逆行造影對(duì)于證實(shí)膀胱存在破裂漏口具有更直接的診斷價(jià)值。在診斷膀胱破裂方面，CT膀胱造影與逆行膀胱造影具有相同的診斷價(jià)值[8], 但作者仍更傾向于首先選擇腹部CT檢查，因其快速、無(wú)創(chuàng)；且通過(guò)測(cè)定CT值，更易發(fā)現(xiàn)尿液血液的漏出。

關(guān)于保守及外科手術(shù)方案的選擇取舍，關(guān)鍵在于判斷膀胱破裂的類型。Parker認(rèn)為如果膀胱自發(fā)性破裂屬腹膜外型，則保守治療成功率較高，而如果屬于腹膜內(nèi)型，則更傾向于急診外科手術(shù)治療。一旦確立腹膜內(nèi)型診斷，應(yīng)盡早實(shí)施膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于保守治療，須嚴(yán)格掌握指征，僅限于腹膜外型且膀胱破裂裂口比較小的患者。保守治療需盡早使用廣譜抗生素預(yù)防腹腔感染，同時(shí)留置導(dǎo)尿管并確保膀胱低壓，必要時(shí)膀胱造瘺。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期:2014-11-08

中圖分類號(hào):R 694

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)03-140-03

DOI:10.7619/jcmp.201503048