程洪燕

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

強迫癥（OCD）是以反復闖入性的不自主地出現(xiàn)負性思維、影像或觀念（強迫思維），同時伴有重復的、刻板的或儀式化的動作（強迫行為）為特征的一種焦慮障礙。OCD的治療一直是臨床治療的難點，近30年來OCD的治療已大為改觀，新的治療藥物雖然層出不窮，但多存不良反應、成癮性、禁忌證等諸多問題，嚴重制約了臨床的使用，這就給在整體觀念指導下的心理治療從客觀上提供了良好的使用空間。事實證明，符合現(xiàn)代醫(yī)學的生物—心理—社會醫(yī)學模式的心理治療對OCD的治療優(yōu)勢正在越來越多地得以體現(xiàn)。本文就OCD的心理治療研究進展作一綜述。

1 心理療法單獨應用

1.1 個體化心理治療

1.1.1 以認知療法為主的心理治療 徐俊冕OCD認知假說認為，重復出現(xiàn)某些想法本應為正常現(xiàn)象，在人類進行創(chuàng)造性活動與解決問題時，同個體意圖有關的反復思考是適應性的。只有這些重復想法賦予負性認知評價，激發(fā)個體的焦慮、恐懼或煩惱，才成為強迫觀念［1］。OCD的認知行為分析需要關注以下三方面:①激起焦慮的強迫觀念與沖動:需要有計劃、有步驟地對引起焦慮的情境及線索進行暴露，使患者認識到其想象的危險并不存在，這些想法和沖動才會減少。②減輕焦慮的強迫行為與儀式:要使OCD治療有效，預防或阻止出現(xiàn)強迫性儀式行為是非常關鍵的，這就是“反應預防”或“反應阻止”，需要同患者一起商定反應預防的策略和全面細致的計劃。③回避:包括外顯的回避行為和隱匿的腦內呈現(xiàn)的回避。處理這些回避也是認知行為療法（CBT）的困難所在。OCD的認知行為分析以周密的多維評估為治療計劃的基礎，并貫穿整個治療過程［2］。柴曉運等［3］從元認知視角下研究 OCD 的特征、模型及干預，OCD的元認知模型認為元認知是理解OCD病理的關鍵，OCD患者存在錯誤的元認知知識信念、消極的元認知體驗及不恰當使用元認知策略等問題。OCD的元認知療法強調思維過程（如自我聚焦注意、對擔憂不變的思維風格和威脅調節(jié)的注意策略等）的重要性，而非思維的具體內容，并在個體心理干預、團體心理干預等研究中顯示出較好的療效。王艷［4］、孫偉等［5］則運用元認知心理干預技術對患有強迫思維的大學生進行心理干預，取得了滿意效果。劉興華等［6］采用以正念為基礎的認知行為療法對6例OCD患者進行治療，取得滿意效果。治療過程分為3個階段，即心理教育、正念練習階段、暴露與儀式行為阻止治療階段。通過這個治療過程，一方面增加患者對負性想法和情緒的容忍力，另一方面降低患者實施強迫行為的沖動，最終放棄強迫行為，將精力投入到正常事務上來。研究認為，認知行為療法可改善OCD的強迫行為遠期療效，且無不良反應。研究認為，行為及認知訓練能有效地消除強迫行為及強迫思維，緩解求助者的主觀痛苦，恢復其生活功能。

1.1.2 其他心理療法 文獻報道，弗蘭克爾曾對OCD進行深入研究，他創(chuàng)立的意義治療理論曾對OCD進行過分析，并在此基礎上提出針對OCD的治療策略。在OCD的咨詢與治療領域，或許能夠給我們一些啟發(fā)和幫助。耿艷萌等［7］分別采用催眠療法和一般心理治療方法治療OCD，認為對于OCD而言，催眠療法比一般心理治療方法效果更為顯著，在105 d時的鞏固療效非常明顯。催眠的原理實際上就是讓人的潛意識不干擾潛意識信息的呈現(xiàn)，也就是繞過意識來和潛意識溝通。李翠萍等［8］采用意象對話技術治療OCD患者31例，治療總有效率為87.09%。王壯生等［9］根據(jù)癥狀特點，對17例難治性OCD患者有側重的采取綜合心理干預，包括疾病健康教育、主客觀分析心理治療、森田療法、暴露療法、工娛治療、恥感罪感個性分析，治療前后根據(jù)Yale-Brown強迫量表減分率得出綜合心理干預治療難治性OCD患者有一定效果。

1.2 集體心理治療 方雙虎等［10］采用團體心理咨詢對大學生強迫癥狀進行心理干預（為期8周，每周1次，每次3 h），且遵循團體動力學原理、森田療法、認知行為療法等，即認識癥狀—理解癥狀—接納癥狀與癥狀和諧相處—投入行動。設計使用了“微笑握手，連環(huán)自我介紹，信任之旅，同舟共濟，我想有個家，團體繪畫，愛的宣言、冥想放松”等活動，通過治療前、后及3個月后SCL-90、Padua量表和完美主義問卷調查，得分均顯著低于前測與對照組，效果滿意。彭艷等［11］采用心理疏導療法對大學生進行集體治療，評估其治療后的即時和1 a后的效果，得出集體心理疏導有效改善了大學生強迫癥狀，且療效穩(wěn)定。

2 心理療法聯(lián)合藥物治療

2.1 以認知療法為主的心理治療聯(lián)合藥物治療何芳梅等［12］認為，單純的藥物治療并不能達到治療OCD的滿意效果，聯(lián)合西藥可取得滿意效果。認知行為療法是對OCD最有效的心理治療方法之一，可明顯提高OCD患者臨床療效，改善臨床癥狀，有利于患者的早日康復。段凰等［13］采用認知行為療法聯(lián)合舍曲林治療40例OCD患者，療效顯著。認知行為治療家認為，OCD患者來源于對安全感的懷疑、過度的警覺和試圖逃離某種威脅的沖動，基于這種不良的認知模式，產生消極不良的焦慮情緒，進而繼發(fā)產生不良的強迫行為。故本療法既注重認知重組的作用，強調認知結構是思維的組織者，更注重強調行為治療，依靠行為技術，如使用暴露和反應預防，可以改變患者的負性認知，減少服藥劑量，增加對藥物治療的依從性，縮短療程，整合人格，增強自信，提高自尊，更好地適應社會生活。張國強等［14］采用理性情緒療法聯(lián)合舍曲林治療OCD患者28例，并與單用舍曲林治療者比較，得出舍曲林聯(lián)合理性情緒療法聯(lián)合治療OCD效果優(yōu)于單用舍曲林治療，患者更容易接受。曹黨芹等使用抗抑郁藥物聯(lián)合認知行為干預治療OCD患者50例，對照組單純行抗抑郁藥物治療，發(fā)現(xiàn)治療12周后兩組痊愈率、顯效率、總有效率比較均有統(tǒng)計學差異。綜上，我們認為綜合性認知行為干預治療能夠有效改善患者OCD的臨床癥狀，較單純抗抑郁藥物治療效果更顯著，具有較高的臨床推廣價值。陳宇等［15］使用舍曲林聯(lián)合行為療法治療37例OCD患者，療效顯著。

2.2 其他心理療法聯(lián)合藥物治療 研究認為，強迫思維常支配強迫行為，強迫行為又正反饋強迫思維，從而產生惡性循環(huán)。因此，打斷該循環(huán)的方法之一為支配通路，其二為正反饋通路。強迫思維出現(xiàn)時，行為還未發(fā)生，囑患者慢跑5～10 min至出汗，以此轉移患者注意力，從而阻斷強迫行為發(fā)生。當強迫行為出現(xiàn)后阻斷其正反饋，予以厭惡療法中的橡圈厭惡療法，以作為非條件性的厭惡刺激，用以抑制患者己發(fā)生的強迫行為。連楠等［16］認為，OCD患者在使用鹽酸舍曲林基礎上輔以團體心理治療，可以更大幅度的促進強迫癥狀緩解及生活質量提高。朱志先等［17］采用多模式行為療法聯(lián)合鹽酸氟西汀治療OCD患者30例，均經過行為分析、實施暴露與反應預防兩個階段，結果提示不同的OCD癥狀應采用不同的治療策略，當OCD患者的癥狀以強迫行為為主時，行為治療能產生明顯的效果;而以強迫思維為主或伴有抑郁癥狀時，行為治療聯(lián)合5-羥色胺重攝取抑制劑能夠增強OCD的治療效果。高敬華等［18］采用門診森田療法聯(lián)合帕羅西汀治療OCD患者60例，治療原則放在指導和支持患者接受自己產生的想法和情感，忍受痛苦，努力在現(xiàn)實生活中前進，治療的主要方法為言語指導和日記批注，結果顯示森田療法聯(lián)合帕羅西汀治療OCD優(yōu)于單純使用帕羅西汀治療。王文橋等［19］用氟伏沙明合并森田療法治療難治性強迫癥44例，結果顯示藥物治療和森田療法對強迫癥都有很好的效果，但聯(lián)合治療可以顯著提高有效率。任致群［20］報道，舍曲林并門診式森田療法能有效改善OCD患者的強迫癥狀，并降低其焦慮、抑郁心理，且復發(fā)率較低，具有優(yōu)秀的近、遠期療效，值得臨床推廣。李淑云等［21］對32例OCD患者給予系統(tǒng)家庭治療聯(lián)合使用帕羅西?。ㄓ^察組），對照組僅給予帕羅西汀治療，得出系統(tǒng)家庭治療聯(lián)合帕羅西汀治療OCD療效好于單一的帕羅西汀治療。謝春梅［22］使用藥物加行為干預和心理護理治療10例青少年OCD患者（研究組），另10例青少年OCD患者單純采用藥物治療（對照組），以用漢密爾頓焦慮量表和社會功能缺陷篩選量表進行評估，得出運用行為干預和心理護理的青少年OCD患者痛苦程度明顯降低，焦慮程度明顯減輕，社會功能明顯提高。

3 心理治療聯(lián)合手術治療

周彬等［23］通過對32例難治性OCD患者使用立體定向毀損術聯(lián)合認知療法治療，得出立體定向手術聯(lián)合認知療法可有效緩解患者的強迫癥狀，提高藥物敏感性，明顯改善患者的生存質量。

綜上所述，近幾年來對OCD的研究報道呈逐年增多的趨勢，越來越多的證據(jù)表明OCD的發(fā)病與生物心理因素有關，而且已經證明在OCD的治療中，心理治療與藥物治療均有效但療效都有限。近期越來越多的研究開始試探以5-羥色胺再攝取抑制劑聯(lián)合一定的心理治療來治療OCD，有效率有所提高，與上述研究一致。在臨床研究方法學領域，心理咨詢的種類和方法越來越紛繁復雜，個案實驗研究的科學價值和地位雖逐步受到研究者的重視，但規(guī)范、便于操作的心理咨詢方法尚未形成系統(tǒng)，傳統(tǒng)的大樣本研究范式很難對被試進行深入的調查分析，臨床心理學研究中有時很難獲得足夠的被試來做大樣本的區(qū)組實驗。所以，對大多數(shù)OCD患者做心理治療有一定難度，需要臨床心理醫(yī)生或心理治療師不斷反復摸索，不斷地改進治療技術，總結OCD治療的共性特點及可能的臨床分型，努力形成便于臨床普及推廣的、系統(tǒng)的操作規(guī)范，或集體治療方法，幫助盡可能多的患者早日康復。上述各種展望都是今后研究的方向。

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