牛亞玲

(陜西省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 陜西 西安, 710068)

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懸雍垂腭咽成形術后主要并發(fā)癥的觀察及護理

牛亞玲

(陜西省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 陜西 西安, 710068)

摘要:目的探討懸雍垂腭咽成形術后患者主要并發(fā)癥的觀察及有效處理措施，提高對其主要并發(fā)癥的認識，以做到有效預防。方法回顧性分析總結(jié)2011年1月—2013年4月140例行懸雍垂腭咽成形術后患者的主要并發(fā)癥觀察及處理措施。結(jié)果2例(1.43%)出現(xiàn)急性呼吸道梗阻，經(jīng)嚴密觀察、使用糖皮質(zhì)激素、取正確臥位、有效清除呼吸道分泌物等呼吸道梗阻解除; 5例(3.57%)出現(xiàn)出血，經(jīng)過冷敷、及時用止血藥物或雙極電凝止血后出血停止; 1例(0.71%)出現(xiàn)心腦血管病，立即行心腦復蘇后改善。結(jié)論急性呼吸道梗阻、出血和心腦血管病等是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者行懸雍垂腭咽成形術后主要的并發(fā)癥，術后及時進行病情觀察、主動防范、發(fā)現(xiàn)問題采取有效處理措施、床旁常規(guī)備好搶救用物等，是確保術后達到改善通氣、提高血氧飽和度、減少全身并發(fā)癥目標的重要保證。

關鍵詞:懸雍垂腭咽成形術; 術后并發(fā)癥; 護理

懸雍垂腭咽成形術是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)常用的手術治療方法，其目的主要是改善通氣、提高血氧飽和度。手術后的治療效果除了與手術有關外，還與術后的并發(fā)癥觀察及處理有密切關系。本科2011年1月—2013年4月對140例OSAHS患者行懸雍垂腭咽成形術，術后出現(xiàn)急性呼吸道梗阻2例，出血5例，心腦血管病1例，現(xiàn)將術后并發(fā)癥觀察及護理體會報道如下。

1臨床資料

140例患者中，男124例，女16例，年齡22～62歲，平均41歲。經(jīng)多導睡眠圖(PSG)監(jiān)測，中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征110例，重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征30例；合并有糖尿病者18例，高血壓者97例，心動過緩5例，肥胖者129例；單純行懸雍垂腭咽成形術95例，聯(lián)合鼻腔、舌根行多平面手術45例。本組病例術后有8例出現(xiàn)主要并發(fā)癥，其中7例在病房采取有效處理措施后病情平穩(wěn)，痊愈出院；1例經(jīng)搶救后生命體征恢復轉(zhuǎn)入 ICU繼續(xù)治療后，康復出院。2例(1.43%)出現(xiàn)急性呼吸道梗阻，經(jīng)嚴密觀察、使用糖皮質(zhì)激素、取正確臥位、有效清除呼吸道分泌物等呼吸道梗阻解除；5例(3.57%)出現(xiàn)出血，經(jīng)過冷敷、及時用止血藥物或雙極電凝止血后出血停止; 1例(0.71%)出現(xiàn)心腦血管病，立即行心腦復蘇后改善。

2主要并發(fā)癥的觀察及處理

2.1　急性呼吸道梗阻

急性呼吸道梗阻是懸雍垂腭咽成形術最常見的主要并發(fā)癥，亦是最嚴重的并發(fā)癥之一，常由于術后切口局部水腫及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥等使上呼吸道肌肉功能抑制而致上呼吸道塌陷、分泌物潴留[1]及OSAHS患者的上氣道普遍小于正常人[2]等因素所致。患者表現(xiàn)為呼吸費力，尤其吸氣困難，煩躁不適，血氧飽和度下降，嚴重者面色青紫。出血所致者同時可見口腔內(nèi)大量血液等。本組中有2例(1.43%)出現(xiàn)急性呼吸道梗阻，均為中年男性，其中1例出現(xiàn)在術后31 h，另1例發(fā)生于術后36 h。這2例中有1例肥胖，并有高血壓。處理: ① 預防傷口水腫。懸雍垂腭咽成形術后一般24～72 h傷口腫脹較明顯，嚴重時可致呼吸道梗阻。術后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素3 d(如地塞米松等)以減輕傷口水腫。也可用布地奈德霧化吸入，每日2次; ② 嚴密觀察呼吸，保持呼吸道通暢。若患者呼吸費力，聽診有痰鳴音，及時將口咽通氣管沿舌面輕輕植入口內(nèi)，用吸痰管吸出深部滯留的痰液，使呼吸道通暢?？谇粌?nèi)分泌物也要及時吸出，因咽部傷口刺激反應，口內(nèi)往往有黏稠分泌物，加上患者因疼痛不易咳出，影響口腔通氣功能，因此要及時吸出、保持呼吸道通暢。另外，術后患者清醒后搖起床頭60～70°，取側(cè)臥位，尤其在夜間，避免患者深睡，以免舌后墜而窒息。一旦發(fā)生，應立即托起下頜，隨即插入口咽通氣管，保持呼吸道通暢。術后常規(guī)晚間使用正壓呼吸機，防止呼吸暫停; ③ 若傷口出血致血凝塊和血液堵塞呼吸道，除了及時監(jiān)測生命體征外，應立即查看咽部出血部位、出血量，并吸除呼吸道的血液和血凝塊，以免堵塞呼吸道。

2.2　出血

出血也是懸雍垂腭咽成形術后最常見的并發(fā)癥，可造成患者失血性休克、窒息和死亡[3-5], 可由于術中止血不徹底、術后血壓升高、術后頻繁的吞咽動作使結(jié)扎線變松或脫落等原因引起[6]。術后進食不當可致出血，尤其過早恢復正常飲食是成人易發(fā)生術后出血的原因之一[7]。高血壓是影響術后出血的最顯著因素[8], 應引起關注?；颊弑憩F(xiàn)為口內(nèi)分泌物中有鮮紅滲血，出血多者有鮮紅血液流出，并且有精神不振，面色蒼白，脈搏加快，血壓下降，心率變快，呼吸弱而快，嚴重者出現(xiàn)休克。本組病例中有5例出現(xiàn)繼發(fā)性出血(3.57%), 術前凝血功能檢查均正常，其中3例合并有高血壓，2例合并糖尿?。?例進手術室重新氣管插管全麻下止血，4例經(jīng)壓迫止血、頸部冰袋冷敷、全身應用止血藥物后未再出血。處理: ① 觀察傷口出血部位及出血量。及時監(jiān)測患者生命體征?；颊呖趦?nèi)分泌物中帶有鮮血，要警惕活動性出血。若唾液中有少量滲血，查看傷口后若出血部位不明顯，可給予頸部冰袋冷敷并應用止血藥物(如蛇毒巴曲酶肌注或靜滴)。如果滲血不多但部位明確，除了頸部冰袋冷敷外，采用血管鉗夾持棉球壓迫出血部位。若傷口滲血量多，色鮮紅，要緊急處理。在內(nèi)鏡下檢查出血部位，一般扁桃體下極出血者多，可用血管鉗持棉球壓迫止血15～20 min，壓迫后若止血效果不佳，選用單極或雙極電凝止血，并全身應用止血藥物。本組中有3例均為一側(cè)扁桃體下極出血，用雙極電凝止血后未再出血。若出血量多，患者血壓下降，出血部位不是很明確，用棉球壓迫后效果不佳者，要進行配血后輸血，以達到止血目的; ② 嚴密觀察生命體征。咽舌部多平面腭咽成形術其手術部位深部相鄰有大的血管，一旦有出血，血量較多時會導致休克，出現(xiàn)生命危險。護理人員要嚴密觀察患者生命體征，當患者出現(xiàn)頻繁的吞咽動作，血壓下降，皮膚濕冷，脈搏加快時，立即進行抗休克治療; ③ 及時補充血容量。懸雍垂腭咽成形術后患者本身往往因傷口疼痛進食受到影響，若傷口有出血者，允許患者將飲食時間后移。因此，應根據(jù)出血情況，在補充需要量的基礎上及時補充血容量，以利于術后傷口恢復。

2.3　心腦血管病

患者反復發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停與低氧血癥，可導致心腦血管并發(fā)癥，是一種潛在的致死性疾患，應引起重視，并盡早預防和控制[9]。OSAHS患者長期缺氧，可使全身小動脈收縮，肺動脈壓升高，心臟受損等。另外，OSAHS患者的血液黏滯度會增高[10]，而血液黏滯度增高是心血管疾病的危險因素之一[11]，也是腦血管疾病的危險因素。處理：術前準備中應了解患者心腦血管功能，及時行?？茣\，將其調(diào)整至可以耐受手術的狀態(tài)。術后應認真觀察，監(jiān)測生命體征。注意患者有無胸悶、口唇發(fā)紺、反應遲鈍、血壓升高、頭痛、嘔吐、心律失常等。床旁備好搶救車、呼吸機等。

2.4　氧中毒

OSAHS患者入院后以及行懸雍垂腭咽成形術后常規(guī)給予低流量吸氧，每日2次。若給氧過程中管理不到位，例如吸氧濃度過高、時間過長等會導致氧中毒?；颊弑憩F(xiàn)有頭痛、嗜睡、反應遲鈍、呼吸減慢等癥狀。處理：此類患者術前及術后吸氧原則為低流量吸氧，每日2次，每次30 min。患者吸氧過程中要嚴格管理，及時交接班并做好記錄，避免濃度過高和時間過長，以免氧中毒?；颊呷粲蓄^痛、嗜睡癥狀，要警惕出現(xiàn)氧中毒。氧中毒重在預防。

2.5　暫時性軟腭閉合不全

懸雍垂腭咽成形術后常因咽舌腭弓部分黏膜被切除等因素出現(xiàn)暫時性軟腭閉合不全，加上咽腔的共鳴作用也受到不同程度影響以及由于傷口疼痛的原因，患者講話時會出現(xiàn)語言含糊、開始進食時嗆咳等癥狀。處理：主要做好心理疏導。告知患者語言含糊和進食嗆咳是暫時現(xiàn)象，傷口愈合后講話會逐漸清晰，不必顧慮。指導患者開始進食時勿太快并且避免量多，宜小口慢進。勿吃堅硬刺激性食物，咽水時小口緩慢咽下。一般9～15 d食物反流、嗆咳現(xiàn)象基本消失。

3討論

本組病例中，8例出現(xiàn)了術后主要并發(fā)癥，且均為男性。男性OSAHS發(fā)病率較高，有報道[12-14]統(tǒng)計男女發(fā)病率之比為(3～10)∶1。雖然鼻腔擴容術是解決上呼吸道阻塞源頭性因素的主要方法[15], OSAHS僅因鼻腔因素所致者行鼻腔擴容術后并發(fā)癥少，效果明顯，但成人OSAHS患者上氣道的阻塞往往是多平面的[16]。另外，肥胖及其導致的頸圍增加也是發(fā)病的主要危險因素[17]。

懸雍垂腭咽成形術是目前治療OSAHS最常用的手術方法。懸雍垂腭咽成形術后的并發(fā)癥有急性呼吸道梗阻、出血、心腦血管意外、鼻咽反流、發(fā)音改變[18]等。其中急性呼吸道梗阻是最常見的，具有潛在的危險性，多因術后傷口腫脹等因素致上呼吸道塌陷、分泌物潴留等使上呼吸道通氣受到影響，常發(fā)生于術后24～72 h。術后護理人員應觀察患者的呼吸、血氧飽和度、面色等，若有異常，及時采取主動處理措施，如置患者于正確體位、應用糖皮質(zhì)激素以及有效清除呼吸道分泌物、滲血等，必要時環(huán)甲膜穿刺或氣管切開，保持呼吸道通暢，可以防止出現(xiàn)急性呼吸道梗阻窒息。此外，術后常規(guī)床旁備用口咽通氣管、吸痰器、氣管切開包等，以便出現(xiàn)急性呼吸道梗阻時能及時采取有力措施。

出血也是懸雍垂腭咽成形術后不可忽視的主要并發(fā)癥。繼發(fā)性出血往往由于術中止血不徹底、血壓升高、飲食不當?shù)仍蛩?。這5例中有3例因飲食不當致出血，采用頸部冰袋冷敷、應用止血藥物或雙極電凝止血等措施后再未出血。術中徹底止血、術后有效控制血壓、選擇合適飲食等可以有效預防出血。同時，向患者強調(diào)飲食配合時要有自控力，若對禁食要求重視不夠，無選擇性進食會導致出血等不良后果。心腦血管病是懸雍垂腭咽成形術后不可忽視的嚴重并發(fā)癥。術前對患者的心腦血管功能要心中有數(shù)。據(jù)研究OSAHS患者比對照組血清腦紅蛋白(NGB)濃度升高，而NGB與腦內(nèi)氧供應密切相關[19]。重視長期低氧血癥對腦組織的影響，一旦心臟驟停，易致腦水腫。OSAHS是導致心血管疾病的病因之一[20]。若患者心臟有問題(如心律失常、T波改變等)，及時會診并治療，然后術前最好行氣管切開術，以減少或避免術后心腦血管病的發(fā)生。本組中1例術后出現(xiàn)心梗、腦水腫，經(jīng)搶救后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室治療。懸雍垂腭咽成形術后的并發(fā)癥中，氧中毒雖少見，但醫(yī)護人員仍要有預防氧中毒的意識，要加強吸氧過程及環(huán)節(jié)的管理。吸氧過程中，注意觀察患者有無頭痛等癥狀。高濃度長時間吸氧，會致呼吸中樞抑制，加重睡眠時呼吸暫?，F(xiàn)象。此外，暫時性軟腭閉合不全往往由于術后患者軟腭功能因傷口腫脹受限及怕疼痛不能正確吞咽所致，主要應在術前做好患者的心理疏導，加強進食時的指導，讓患者克服吞咽、進食怕疼的不良心理，把握從少量流食開始、適度慢咽推進的進食技巧。

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Observation of postoperative complications after

uvulopalatopharyngoplastyand its nursing measures

NIU Yaling

(Departmentofotorhinolaryngology,ShaanxiProvincialPeople′sHospital,Xi′an,Shaanxi, 710068)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe postoperative complications after uvulopalatophar-yngoplasty (UPPP) and its nursing measures. MethodsThe main postoperative complications and treatment measures of 140 UPPP patients between January 2011 and April 2013 were retrospectively analyzed and summarized. ResultsThere were 2 cases (1.43%) with acute respiratory tract obstruction and it was eliminated by closely observation, glucocorticoid usage, correct decubitus and effective removal of respiratory secretions. There were 5 cases (3.57%) with bleeding and it was stopped by cold compress, hemostatics or bipolar electric coagulation. And there was 1 case (0.71%) with cardiacerebrovascular diseases, it can be improved by immediate cardiocerebral resuscitation. ConclusionAcute respiratory tract obstruction, bleeding and cardiacerebrovascular disease are the main complications of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) patients after UPPP. Observation diseases condition after the operation, actively prevention, effective measures and preparation of rescue equipments could improve ventilation and blood oxygen saturation and reduce complications.

KEYWORDS:uvulopalatopharyngoplasty; postoperative complications; perioperative nursing

收稿日期:2014-09-10

中圖分類號:R 473.76

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)02-080-04

DOI:10.7619/jcmp.201502025