李麗芳, 張國琴, 連彥軍, 王元杰, 趙小軍

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225300)

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結(jié)腸癌患者行腹腔鏡輔助全系膜切除術(shù)的護(hù)理及效果

李麗芳, 張國琴, 連彥軍, 王元杰, 趙小軍

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225300)

摘要:目的探討結(jié)腸癌患者行腹腔鏡輔助全系膜切除術(shù)的護(hù)理措施及效果。方法選擇2010年1月—2013年12月結(jié)腸癌患者32例，均給予術(shù)前加強營養(yǎng)評估、心理護(hù)理及術(shù)后飲食護(hù)理、加強并發(fā)癥觀察等綜合性護(hù)理措施，觀察其臨床療效。結(jié)果32例患者術(shù)后肛門排氣時間為(21.0±11.0) h, 下床活動時間(23.6±5.4) h，平均住院(9.0±0.8) d, 住院費用(18691.5±1274.2)元; 術(shù)后第1天舒適度(98.74±7.60)分，整體舒適度較高，無1例并發(fā)癥。結(jié)論對行腹腔鏡輔助全系膜切除術(shù)的結(jié)腸癌患者實施綜合性護(hù)理措施效果滿意，能減輕手術(shù)應(yīng)激，提高患者舒適度及治療依從性，促進(jìn)患者及早康復(fù)。

關(guān)鍵詞:腹腔鏡; 全結(jié)腸系膜切除; 結(jié)腸腫瘤; 護(hù)理

結(jié)腸癌是胃腸道最常見的惡性腫瘤之一。近年來，其發(fā)病率有逐年增高并年輕化趨勢，以手術(shù)為主的綜合治療是目前主要的治療手段[1-2]。為了降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，不同手術(shù)方式不斷被臨床實踐。2009年，Hohenberger[3]提出全結(jié)腸系膜切除(CME)作為結(jié)腸癌患者規(guī)范手術(shù)的理念，并在傳統(tǒng)手術(shù)中應(yīng)用，已被證實具有可行性及安全性[4]。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是近年發(fā)展迅速的手術(shù)項目之一，其優(yōu)勢在于術(shù)中視野清晰，方便操作，且可顯著降低手術(shù)應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)及免疫功能障礙，術(shù)后患者恢復(fù)快等[5]。精細(xì)的綜合性護(hù)理措施對提高臨床療效和促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。本研究對32例行腹腔鏡輔助CME[6]結(jié)腸癌患者的相關(guān)護(hù)理措施及效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2010年1月—2013年12月結(jié)腸癌患者32例，均經(jīng)病史、體征及腸鏡、CT檢查確診。其中男20例，女12例，年齡49～72歲，平均(59.65±8.38)歲；腫瘤位于盲腸4例，升結(jié)腸10例，橫結(jié)腸5例，降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸10例。TNM分期Ⅰ期2例，Ⅱ期10例，Ⅲ期20例。所有患者術(shù)前無腸梗阻臨床表現(xiàn)，無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

1.2　手術(shù)方法

麻醉成功后，建立氣腹，維持氣腹壓力12～14 mmHg，經(jīng)臍孔置入腹腔鏡，根據(jù)腫瘤不同部位，采用不同手術(shù)操作孔。手術(shù)過程均在腸系膜上靜脈或腹主動脈表面，打開后腹膜，進(jìn)入Toldt′s筋膜，即進(jìn)入外科平面，充分拓展此筋膜間隙及胰前間隙，注意保護(hù)后方腎前筋膜完整性，除橫結(jié)腸切除外，左右半結(jié)腸切除內(nèi)側(cè)界為腸系膜上靜脈右緣及腹主動脈表面，在層次內(nèi)暴露的血管均予以根部結(jié)扎。橫結(jié)腸癌根治術(shù)的系膜緣位于胰腺下緣，于根部結(jié)扎結(jié)腸中血管。切除大網(wǎng)膜，游離病變腸管，從臍孔上方輔助小切口提出整塊切除結(jié)腸及系膜標(biāo)本，切口外完成腸吻合后放入腹腔，關(guān)閉腹壁。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間，住院費用；應(yīng)用kolcaba簡化舒適狀況量表[7]評估患者在術(shù)后24 h舒適狀況，該量表共30項，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域，總分<60分為低度舒適，60～90分為中度舒適，>90分為高度舒適。由專科護(hù)士向患者及家屬講明發(fā)放調(diào)查表原因及填寫方法，發(fā)放當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷32份，回收32份，回收率100%，問卷有效率100%。術(shù)后隨訪6～36個月。

2護(hù)理

2.1　術(shù)前護(hù)理

2.1.1營養(yǎng)支持：研究表明，患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)對其預(yù)后具有重要意義。由于腫瘤細(xì)胞的消耗，患者存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險?；颊呷朐汉?，由責(zé)任護(hù)士采用NRS營養(yǎng)風(fēng)險量表進(jìn)行評估[8]，對評分≥3分患者報告醫(yī)生，并與營養(yǎng)師溝通共同制定營養(yǎng)支持計劃，如增加能全力口服，每日500～1000 mL或要素膳等補充營養(yǎng)，并根據(jù)血紅蛋白水平及時靜脈補充。

2.1.2腸道準(zhǔn)備與臍部護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)前3天進(jìn)食無渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d改全流質(zhì)，禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣的食物，以減少腸脹氣。按加速康復(fù)外科理念，術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，并于術(shù)前4 h喂患者口服10%葡萄糖500 mL[9]。給予腸道準(zhǔn)備，將氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉混合粉劑2 g放于3 000 mL溫水中，指導(dǎo)患者于術(shù)前12～14 h口服，觀察患者排泄情況，直至排出糞便呈清水樣。臍部準(zhǔn)備方法為先使用75%酒精去除臍部污物，再應(yīng)用0.5%碘附消毒2遍，以達(dá)到清潔、消毒臍部、避免感染的目的。

2.1.3心理護(hù)理：手術(shù)是一種應(yīng)激刺激，產(chǎn)生的焦慮、緊張等負(fù)性情緒可導(dǎo)致血壓、心率變化，增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險[10]。本組患者由于對手術(shù)方式缺乏了解且擔(dān)心愈后，部分患者會出現(xiàn)程度不等睡眠紊亂等焦慮情緒，嚴(yán)重的1例出現(xiàn)情緒激動、煩躁等精神癥狀。責(zé)任護(hù)士宜用通俗易懂的語言常規(guī)講解手術(shù)的必要性和重要性外，重點闡明手術(shù)的優(yōu)點、過程，使患者增加對手術(shù)的了解，并介紹成功病例，減少患者的顧慮，以最佳心理狀態(tài)配合手術(shù)；做好家屬工作，及時了解滿足患者需求，同時遵醫(yī)囑及時處理異常表現(xiàn)。術(shù)前晚口服安定，以保證患者睡眠。

2.2　術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，給予心電監(jiān)護(hù)，每30 min監(jiān)測1次生命體征，連續(xù)測6次，患者生命體征平穩(wěn)后改每2 h 測1次，直至術(shù)后24 h，對于血壓高、心率快、呼吸急促、吸氧狀態(tài)下血氧飽和度<95%的患者應(yīng)高度重視，及時排除干擾因素并通知醫(yī)生處理。患者麻醉完全清醒后且生命征平穩(wěn)給予半臥位。關(guān)注患者疼痛主訴，采用“長海痛尺”評估疼痛部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀等，根據(jù)情況給予安慰患者、轉(zhuǎn)移注意力、搖高床頭、止痛劑等對癥處理。

2.2.2飲食護(hù)理：術(shù)后禁食期間給予適當(dāng)靜脈營養(yǎng)，及時補充電解質(zhì)、維生素、微量元素。肛門排氣后，遵循“少量多餐、循序漸進(jìn)”原則進(jìn)餐，首次進(jìn)食當(dāng)天先給予溫水口服，無不適后開始進(jìn)流質(zhì)飲食，如米湯、魚湯、稀藕粉等，每次100～200 mL, 每天5～6次。若患者進(jìn)食流質(zhì)后無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，指導(dǎo)進(jìn)半流質(zhì)清淡飲食，以高熱量、高蛋白、高維生素飲食為主，如魚湯爛面、爛粥等，先進(jìn)半量，后逐漸過渡到全量。腹脹明顯患者，指導(dǎo)其少進(jìn)食產(chǎn)氣食物，幫助患者床上活動或在病情平穩(wěn)時督促其下床活動，以減輕腹脹。

2.2.3并發(fā)癥或不適觀察與護(hù)理: ① CME手術(shù)由于術(shù)中清掃淋巴結(jié)范圍較大，術(shù)后5～7 d多發(fā)生淋巴漏[11], 需嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，若引流出淡黃色油樣液體時，應(yīng)報告醫(yī)生; ② 嚴(yán)密觀察出血情況，術(shù)后24～48 h除嚴(yán)密觀察生命征外，還需觀察切口滲血、患者有無腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛及引流液的量、色、質(zhì)，若患者出現(xiàn)面色蒼白、脈速、血壓下降，引流液量增加且顏色加深時應(yīng)警惕出血的可能，匯報醫(yī)生，并做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備; ③ 吻合口漏，組織愈合不良，縫線不夠緊密，吻合口張力過大或低蛋白血癥、組織水腫均可引起，多發(fā)生于術(shù)后5～7 d。因腸道局部已經(jīng)粘連，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察引流管引流性狀及患者有無腹膜炎體征和感染癥狀，評估患者進(jìn)食情況、血蛋白水平，注意糾正低蛋白血癥; ④ 惡心、嘔吐護(hù)理，由于麻醉、手術(shù)操作、人工氣腹等原因影響，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率達(dá)53%～72%[12]。嘔吐時，可協(xié)助患者頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，及時清除嘔吐物，避免惡性刺激及誤吸。評估嘔吐性質(zhì)，及時通知醫(yī)生，查看病情，排除腦血管意外等原因，并遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥; ⑤ 加強口腔衛(wèi)生，預(yù)防肺部感染，禁食期間，協(xié)助患者刷牙漱口，指導(dǎo)患者咀嚼口香糖每日3次，以減輕患者口臭、干燥等不適癥狀，并促進(jìn)腸蠕動?；颊呱裰巨D(zhuǎn)清后指導(dǎo)深呼吸并進(jìn)行有效咳嗽，每2～4 h進(jìn)行1次；對咳嗽乏力，排痰困難的患者，給予生理鹽水20 mL+沐舒坦15 mg氧氣驅(qū)動霧化吸入后，協(xié)助拍背咳痰; ⑥ 早期活動，防止腸梗阻、靜脈血栓的形成。由于全麻及手術(shù)創(chuàng)傷原因，腹腔鏡術(shù)后12～24 h為腸麻痹期，此期間腹腔內(nèi)組織液滲出可使腸袢及腹壁臟器間產(chǎn)生纖維素粘連，引起腸梗阻。早期活動可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，而且可以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[13]。生命體征平穩(wěn)即指導(dǎo)進(jìn)行主動或被動踝泵運動，每2～4 h進(jìn)行1次，每次50～100下；術(shù)后6 h, 協(xié)助患者做肘、膝、髖關(guān)節(jié)屈伸運動，每2～4 h進(jìn)行1次，每次5～10 min; 術(shù)后24 h, 協(xié)助患者下床活動。

2.2.4精神障礙護(hù)理：術(shù)后精神障礙是一種創(chuàng)傷后精神障礙，包括意識、認(rèn)知、記憶定向、精神運動行為等方面的紊亂。由于患者年齡、麻醉用藥、術(shù)后疼痛等原因，可能造成老年患者術(shù)后出現(xiàn)精神障礙[14]。本組患者出現(xiàn)2例，其中1例躁動為主，患者表現(xiàn)為煩躁、睡眠紊亂；1例抑郁為主，表現(xiàn)為精神萎靡，表情淡漠，少言寡語。根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，注意有無低血鈉表現(xiàn)，準(zhǔn)確給予氟哌啶醇等鎮(zhèn)靜劑。同時加強人性化護(hù)理，提供舒適休息環(huán)境，盡量減少人員流動，護(hù)理操作集中進(jìn)行，對抑郁患者尋求家屬配合，鼓勵家屬陪伴與交流；對煩躁患者加強巡視，密切觀察管道、敷料是否在位，防止非計劃拔管或敷料脫落，必要時給予保護(hù)性約束。本組2例患者經(jīng)綜合治療，出院前均恢復(fù)正常。

2.3　出院指導(dǎo)與隨訪

指導(dǎo)患者宜進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化食物，忌食辛辣、油膩及過冷、過燙食物，避免暴飲暴食。保持傷口清潔。3個月內(nèi)應(yīng)避免勞累和激烈運動。告知門診復(fù)查時間及配合事項，并由專職護(hù)士在患者出院后進(jìn)行定期電話隨訪與康復(fù)指導(dǎo)。

3結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量為(100.0±3.9) mL, 術(shù)后肛門排氣時間為(21.0±11.0) h, 下床活動時間(23.6±5.4) h, 平均住院(9.0±0.8) d, 住院費用(18 691.5±1 274.2)元，無1例淋巴漏、吻合口出血、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生。觀察術(shù)后舒適度，術(shù)后第1天舒適度(98.74±7.60)分，其中高度舒適18例、中度舒適11例、低度舒適3例。術(shù)后隨訪結(jié)果，有5例發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移，1例死亡。

4討論

隨著加速康復(fù)外科理念的深入及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡在胃腸外科的使用范圍不斷擴大。近年來，腹腔鏡輔助CME治療結(jié)腸癌患者因其能徹底切除癌灶和系膜組織，達(dá)到清掃淋巴結(jié)最大化，防止復(fù)發(fā)的優(yōu)勢，逐漸被臨床接受使用[15]。但手術(shù)本身作為一種應(yīng)激會給患者帶來許多生理及心理不適，隨著社會要求的增加和醫(yī)務(wù)人員健康觀念轉(zhuǎn)變，加強圍手術(shù)細(xì)節(jié)護(hù)理日益得到重視，能否實施及時、合理、科學(xué)的綜合性措施成是促進(jìn)患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。本研究對32例行腹腔鏡輔助CME手術(shù)的結(jié)腸癌患者的護(hù)理措施及效果進(jìn)行觀察，以期探索和總結(jié)系統(tǒng)、合理、有效的護(hù)理方法，加快患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)術(shù)前加強營養(yǎng)評估、營養(yǎng)支持等生理、心理全方位準(zhǔn)備及術(shù)后飲食、病情觀察及護(hù)理等措施，患者術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、平均住院時間均較短，并且患者痛苦較小，整體舒適度較高，滿足了

其生理及心理需求，表明上述護(hù)理措施能減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激，提高患者舒適度及治療依從性，促進(jìn)患者及早康復(fù)。

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Effect of laparoscopy-assisted total mesorectal

excision in colon cancer patients and its nursing

LI Lifang, ZHANG Guoqin, LIAN Yanjun, WANG Yuanjie, ZHAO Xiaojun

(TaizhouPeople′sHospital,Taizhou,Jiangsu, 225300)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of laparoscopy-assisted total mesorectal excision in colon cancer patients and its nursing measures. MethodsA total of 32 colon cancer patients who underwent laparoscopy-assisted total mesorectal excision from January 2010 to December 2013 were given comprehensive nursing including nutritional assessment, psychological nursing, postoperative diet nursing and complications observation. And the clinical effect was observed. ResultsThe anal exhaust time after operation and leaving bed activity time were (21.0±11.0)hours and(23.6±5.4)hours respectively. The average hospitalization days were(9.0±0.8) days and the expense of hospitalization was (18 691.5±1274.2) yuan. The score of comfort degree was (98.74±7.60) on the first day after operation with high overall comfort degree. No one had postoperative complications. ConclusionThe effect of comprehensive nursing on colon cancer patients with laparoscopy-assisted total mesorectal excision is satisfactory. It could relieve the operative stress, improve postoperative comfort and compliance and promote the rehabilitation.

KEYWORDS:laparoscopy; total mesorectal excision; colon cancer; nursing

收稿日期:2014-08-30

中圖分類號:R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)02-062-03

DOI:10.7619/jcmp.201502020