雙側卵巢有腺纖維瘤樣背景透明細胞癌2例

李彬，李鵬，仲娣，龔培堯，譚小茹，孟家偉

(徐州市婦幼保健院，江蘇徐州221009)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.044

通信作者：李鵬

卵巢透明細胞癌(OCCC)存在兩種亞型，一種有腺纖維瘤背景(AF)，為AF+亞型；另一種無腺纖維瘤背景，為AF-亞型[1~3]。與AF-亞型相比較，AF+亞型患者年齡偏大，臨床分期較高，腫瘤以實性為主。雙側卵巢累及的AF+亞型OCCC較為少見。2010年1月~2015年4月，我們共收治2例雙側AF+亞型OCCC患者，現對其臨床資料進行分析，報告如下。

病例1，女，42歲。因下腹脹痛1月余，于2010年1月19日入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)則，近3個月自覺腹部漸增大，近1個月稍感下腹脹痛。4 d前于外院B超檢查發(fā)現盆腔包塊，CT檢查示盆腔多發(fā)性占位，腹盆腔大量積液.來我院就診，以“卵巢癌”收住院。入院體檢：腹膨，移動性濁音-；婦科檢查：雙附件區(qū)可捫及散在質硬結節(jié)，無觸痛，三合診后穹窿觸及結節(jié)，質硬，固定不動，無觸痛；B超檢查示子宮正常大小，內膜不厚，子宮周圍探及不同大小囊實性包塊包繞，最厚處約4.0 cm，邊界不清晰，腹盆腔中等量積液。Hb 75 g/L，血CA125 1 336 U/mL。于1月20日穿刺抽腹水，細胞學檢查發(fā)現癌細胞。予糾正貧血及化療后，行卵巢癌腫瘤減滅術，術中發(fā)現少量腹水，腹水細胞學檢查見癌細胞，術中見子宮外形稍大，雙側附件不清，直腸窩封閉，膀胱腹膜反折增厚，見多個結節(jié)，腸管、大網膜、結腸均有大小不等癌結節(jié)。病理檢查：左側卵巢4 cm×3 cm×2.5 cm，切面灰白、質脆，上附輸卵管長8 cm，直徑0.5 cm，表面毛糙，有出血，與卵巢粘連；右側卵巢4 cm×3 cm×2 cm，切面灰白、質脆，表面毛糙，上附輸卵管長7 cm，直徑0.4 cm，子宮后壁漿膜面毛糙出血明顯；大網膜組織切面見多個結節(jié)，呈米粒或黃豆大小。鏡下見囊管狀腺體散在分布于纖維性間質中，腺上皮細胞異型性不等，部分異型性明顯，部分上皮細胞密集成片，可見靴釘樣細胞及壞死，核分裂象少見。病理診斷為雙側OCCC，卵巢包膜表面見癌細胞累及，脈管內見癌栓，右側輸卵管、子宮漿膜面、大網膜及闌尾見癌細胞累及，右側盆腔淋巴結2枚見癌細胞轉移。FIGO分期為Ⅲc期。予順鉑腹腔化療及紫杉醇+順鉑聯合化療。隨訪2年8個月時復發(fā)，查血CA125 136.8 U/mL，后繼續(xù)予以化療。

病例2，女，29歲，未婚未育。因自捫及下腹部包塊1月余，于2014年2月24日入院。婦科檢查：宮體中位，左側附件區(qū)9 cm×9 cm包塊，右側附件區(qū)8 cm×6 cm包塊，實質性。彩超檢查：右側附件區(qū)見6.9 cm×5.6 cm混合回聲，左側附件區(qū)見9.0 cm×6.0 cm混合回聲。入院后查血CA125 79.32 U/mL。行經腹雙側卵巢腫瘤剝除+盆腔粘連分離術，術中見雙側卵巢腫瘤12 cm×10 cm×10 cm大小，表面不平，與周圍粘連明顯，未見乳頭，未見腹水，腹腔沖洗液見可疑癌細胞。術中病理大體檢查：左側卵巢見灰白、灰紅色碎腫瘤7 cm×5 cm×2 cm，右側卵巢見灰白、灰紅色碎腫瘤8 cm×4 cm×2 cm，切面部分呈蜂巢狀或實性，以實性為主。冰凍切片病理檢查：雙側卵巢腫瘤呈腺纖維瘤樣結構，細胞有異型，惡性病變可能性大。因患者年輕，未婚未育，病理診斷暫不明確，未進一步手術。術后常規(guī)病理見纖維間質中散在囊管狀結構，局部密集，部分密集成片狀，細胞從無異型到明顯異型，可見透明細胞、靴釘樣細胞、核分裂象及壞死，診斷為雙側OCCC，并進一步經復旦大學婦產科醫(yī)院會診證實。于3月11日行經腹全子宮及雙側附件切除+大網膜、闌尾切除+盆腔淋巴結清掃術，術中見子宮后壁及雙側附件與腸管粘連、質硬，大網膜增厚，腸管、肝膽脾未見轉移灶。術后病理示：右側卵巢見少許癌組織，左側卵巢未見癌組織，左右側盆腔淋巴結各1枚見癌細胞轉移。FIGO分期為Ⅲc期。術后予以多次化療，隨訪1年，無復發(fā)。

討論：AF+亞型的OCCC可能與非囊性卵巢子宮內膜異位癥有關。卵巢透明細胞腺纖維瘤和交界性透明細胞腺纖維瘤(APCCT)通常被認為是AF+亞型的前驅病變[4]。但是，鑒于這兩種前驅病變均十分少見，推測另一部分的AF+亞型OCCC可能源自子宮內膜樣腺纖維瘤或混合性漿黏性腺纖維瘤[5]。OCCC多為單側性，雙側發(fā)生非常少見[1]。大部分OCCC為FIGO Ⅰ期，但AF+亞型腫瘤分期往往較高，預后也較差，有學者[2]報道AF+亞型OCCC患者2年生存率為62%、5年生存率為37%。除了腺纖維瘤背景外，AF+亞型與AF-亞型OCCC組織學特點也有區(qū)別，如前者大體上呈實性或實性為主的腫塊，鏡下以囊管狀結構多見，無乳頭狀的結構，組織學分級高等。

OCCC臨床表現無特異性，雙側發(fā)生，腫瘤分期高，預后差。以往推崇HNF-1β作為OCCC特異性的免疫組織化學染色標記物，但后來發(fā)現存在不足，近年來推薦使用一組聯合標記物。該病確診依靠病理檢查，還應與相關良性和交界性病變做好鑒別，再輔以免疫組化染色檢查。OCCC免疫組化染色HNF-1β、CK7陽性；p53可為陽性，但不會呈彌漫強陽性表達；ER、WT1陰性。HNF-1β可能是OCCC敏感性較高的標志物，它對參與葡萄糖/糖原代謝的多種基因有調控作用，其表達上調可能是造成OCCC特征性細胞學改變(富于糖原、胞質透明)的原因之一。82%~100%的OCCC呈HNF-1β陽性，而卵巢其他上皮性腫瘤如內膜樣癌、漿液性癌僅為罕見局灶性陽性，可以用于鑒別診斷。但由于HNF-1β可在60%的卵巢黏液性腫瘤、100%的卵黃囊瘤中呈陽性染色，有學者[6]建議將HNF-1β、Napsin A、AMACR三者聯合作為OCCC的標志物，結果更為可靠。

AF+亞型OCCC治療以手術為主，輔以化療。手術范圍為全子宮及雙側附件+大網膜切除、闌尾切除+盆腔淋巴結清掃，術中予順鉑30 mg進行腹腔內化療。術后均行8個療程的紫杉醇+順鉑聯合化療。B超檢查易于發(fā)現雙側卵巢的實性/囊實性腫塊，故年輕女性尤其是有子宮內膜異位癥癥狀的，應定期做健康體檢，并同時查血CA125。如發(fā)現卵巢腫塊和(或)血CA125升高，應及時就醫(yī)。

參考文獻：

[1] Zhao C, Wu LS, Barner R. Pathogenesis of ovarian clear cell adenofibroma, atypical proliferative (borderline) tumor, and carcinoma: clinicopathologic features of tumors with endometriosis or adenofibromatous components support two related pathways of tumor development[J]. J Cancer, 2011,2(1):94-106.

[2] Veras E, Mao TL, Ayhan A, et al. Cystic and adenofibromatous clear cell carcinomas of the ovary: distinctive tumors that differ in their pathogenesis and behavior: a clinicopathologic analysis of 122 cases [J]. Am J Surg Pathol, 2009,33(6):844-853.

[3] Yamamoto S, Tsuda H, Yoshikawa T, et al. Clear cell adenocarcinoma associated with clear cell adenofibromatous components: a subgroup of ovarian clear cell adenocarcinoma with distinct clinicopathologic characteristics [J]. Am J Surg Pathol, 2007,31(7):999-1006.

[4] Yamamoto S, Tsuda H, Takano M, et al. Clear-cell adenofibroma can be a clonal precursor for clear-cell adenocarcinoma of the ovary: a possible alternative clear-cell carcinogenic pathway[J]. J Pathol, 2008,216(1):103-110.

[5] Asad H, Soslow RA. Clinicopathologic and immunohistochemical analysis of mixed epithelial ovarian tumors with a clear cell carcinoma component [J]. Mod Pathol, 2008,21(Suppl 1):195A.

[6] Fadare O, Zhao C, Khabele D, et al. Comparative analysis of Napsin A, alpha-methylacyl-coenzyme A racemase(AMACR, P504S), and hepatocyte nuclear factor 1 beta as diagnostic markers of ovarian clear cell carcinoma: an immunohistochemical study of 279 ovarian tumors[J]. Pathology, 2015,47(2):105-111.

收稿日期：(2015-05-20)