范彩文 喬黎焱 王維英 西安市中醫(yī)醫(yī)院

(西安710001)

姚樹錦補臟通腑法治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗

范彩文 喬黎焱 王維英 西安市中醫(yī)醫(yī)院

(西安710001)

姚樹錦主任為陜西省首屆名老中醫(yī)，第二、三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師。臨證50余載，治病強調(diào)扶正固本，擅長診治各種疑難雜癥。針對慢性腎功能衰竭本虛標(biāo)實的病機特點，通過臟腑辨證、三焦辨證探究病因病機，創(chuàng)立補臟通腑法進(jìn)行治療，補肺脾腎之虛，通泄三焦之實，調(diào)節(jié)氣機升降，巧用祛毒之法，湯劑散劑同用，療效顯著。

姚樹錦(1936-)，男，西安市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，陜西太和醫(yī)學(xué)流派第四代傳人，陜西省首屆名老中醫(yī)，第二、三、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，中國中醫(yī)科學(xué)院師承博士導(dǎo)師。臨證50余載，擅長診治各種疑難雜癥，在治療慢性腎功能衰竭上具有獨特的經(jīng)驗。筆者自跟師學(xué)習(xí)后受益匪淺，現(xiàn)將姚師治療慢性腎衰經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。

1 靈活辨證識腎衰 慢性腎功能衰竭是各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病導(dǎo)致腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂組成的臨床綜合征，其病變呈進(jìn)行性發(fā)展，最終進(jìn)入終末期腎病[1]。在古醫(yī)籍中無慢性腎功能衰竭之病名，根據(jù)其癥狀多歸屬于“水腫”、“癃閉”，“關(guān)格”、“溺毒”、“腎勞”等病的范疇。1997年國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》將西醫(yī)學(xué)的慢性腎功能衰竭命名為中醫(yī)“慢性腎衰”[2]。

姚師認(rèn)為慢性腎衰多起病于“水腫”，水腫的發(fā)生與水液代謝失調(diào)有關(guān)。《素問·經(jīng)脈別論篇》云"飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾，脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱，水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也。"張景岳提出水腫“其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾”。姚師強調(diào)肺脾腎虧虛決定慢性腎衰的發(fā)生發(fā)展演變，水濕濁毒瘀血彌漫三焦是病機演變關(guān)鍵。

肺為嬌臟，為五臟之華蓋，水之上源，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。久病肺氣耗傷或外邪侵襲，肺氣失宣，失于清肅，水濕不能向外宣散，向下肅降，停滯于內(nèi)，泛溢肌膚發(fā)為水腫；水濕內(nèi)停，上凌于肺，肺氣宣降失職，發(fā)為喘咳。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運化，為一身氣機升降之樞紐。脾氣虧虛，健運失司，水濕不歸正化，泛溢肌膚發(fā)為水腫；脾虛氣血生化乏源，肌肉四肢失養(yǎng)，就會出現(xiàn)身困乏力，面色萎黃無華，貧血，不思飲食。

腎為先天之本，主藏精，主水，腎氣虧虛，封藏失職，精微不固，水失所主，出現(xiàn)尿中泡沫增多，水腫，腰酸困不適，畏寒怕冷，夜尿頻多。

三焦為人體包羅諸臟之大腑，對全身氣機調(diào)暢和水液代謝有重要作用。《靈樞·決氣》說：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉……?！碧岢觥吧辖谷珈F”?！爸薪埂谠闫?，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身?！辈⒏爬ㄖ薪沟墓δ転椤爸薪谷鐫a”。“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。”“下焦如瀆”。

肺失宣肅，脾失健運，腎失固攝，水濕痰濁停滯日久，浸淫臟腑經(jīng)絡(luò)，郁久成毒，水濕濁毒瘀血彌漫上焦則氣機宣肅失常，停滯中焦則氣機升降不利，水谷不得化為精微而成氣血，濁毒流于下焦則下焦決瀆失司，三焦不利終致“癃閉”、“關(guān)格”、“溺毒”、“腎勞”。姚師認(rèn)為慢性腎衰病機以肺脾腎虧虛為本，水濕、濁毒、瘀血彌漫三焦為標(biāo)，正愈虛，標(biāo)愈實，病情進(jìn)展變證百出。

2 補臟通腑治腎衰 針對慢性腎衰臟腑虧虛，氣血陰陽失調(diào)，水濕、痰濁、瘀血壅塞三焦，郁久成毒的病機，姚師提出“補臟通腑法”治療慢性腎衰，即補肺脾腎之虛，通泄上中下三焦蘊滯之濁毒。

因脾位居中焦，為氣機升降及水液代謝之樞紐，脾氣虧虛是貫穿慢性腎衰病程始終。慢性腎衰屬多臟腑受損，姚師主張“上下交損，當(dāng)治其中”[3]。提出“扶正氣，固根本，開化源，增動力，執(zhí)中土，運四旁”的十八字方針。“開化源，增動力，執(zhí)中土，運四旁”，強調(diào)治療慢性腎衰必須以促進(jìn)脾氣健運功能，達(dá)到升清降濁有序，才能使正氣漸復(fù)，水濕濁毒瘀血標(biāo)證漸去，氣血化源逐漸恢復(fù)，病情向愈。

“執(zhí)中土，運四旁”在具體的治療中，姚師認(rèn)為脾土為中軸，土生金為常，脾土不足則母病及子，致肺虛。脾土克制腎水為常，若脾土無力運化，而腎水上泛則成相侮之反克狀，再以腎水而言，若陽不制陰，則腎水泛濫，必上侵脾土成勝所不勝之相侮狀。故治療本病時，強調(diào)健脾益氣，同時兼顧肺腎。姚師治療本病常以芪苡四君子湯[4]健運中州，方中以黃芪、黨參健脾益氣為君，薏苡仁、茯苓健脾滲濕為臣，白術(shù)健脾利濕為佐，炙甘草補中調(diào)和諸藥為使。肺氣虛易外感者，加防風(fēng)，與黃芪、白術(shù)構(gòu)成玉屏風(fēng)散益氣固表；腎氣虧虛，精微不固，蛋白尿漏出較多，加杜仲、續(xù)斷、骨碎補、芡實、金櫻子益腎固精。

慢性腎衰濕濁彌漫上焦，可見頭昏蒙，眩暈，耳鳴，咽喉不利，咳嗽咯痰等癥。姚師認(rèn)為，“治上焦如羽，非輕不舉”，濕濁彌漫上焦，當(dāng)宣散濁邪，喜用用清代楊栗山《傷寒·溫病條辨》之升降散，取僵蠶、蟬衣、片姜黃三味，不用大黃， 以行氣散郁，升清降濁，清宣上焦。蟬蛻為輕清之品，辛可宣散，涼可去熱，能散風(fēng)除濕，清熱解郁，既能宣通火郁，又可透風(fēng)濕于外，片姜黃既能溫散寒遏，助蟬蛻透達(dá)火郁，又可降濁泄熱，導(dǎo)火下行，一開宣，一降泄，升清降濁，開陽散火，則內(nèi)外通達(dá)，氣血調(diào)暢。

濕熱久稽中下焦，升清降濁失司，常出現(xiàn)面色晦滯，肢體倦怠，神昏竅阻，惡心嘔吐，納呆，少腹硬滿，言語混濁，甚至痰聲漉漉，呼吸不利，飲食呆滯，二便不通，舌苔厚膩而滿，脈弦滑或兼數(shù)。針對濕熱蘊滯中焦，姚師善用吳鞠通之“宣清導(dǎo)濁湯”，化濕濁而升清陽。以豬苓、茯苓淡滲利濕，寒水石清熱利濕，晚蠶沙化濁邪而升清氣，皂莢開竅通閉泄?jié)?，使郁結(jié)之濕邪，由大便排解。諸藥合用促使氣機降已而升，以降促升，升為降用， 降為升用，升降相因，氣機暢通，濁毒得以排泄。

3 治療關(guān)鍵在祛毒 姚師認(rèn)為水濕瘀血濁毒蘊結(jié)，毒邪彌漫三焦是危及慢性腎衰患者生命的極其重要因素。外感六淫之中，傷人最毒為溫病之毒。溫病之濕溫之毒，每每流竄三焦為患，變證百出，這與慢性腎衰濕瘀濁毒彌漫三焦為患頗有相似之處。姚師認(rèn)為祛除郁滯于三焦的水濕濁毒瘀血，是治療慢性腎衰的必然措施，祛毒是治療本病的關(guān)鍵。

明清時期在治療溫病過程中積累了豐富的經(jīng)驗，針對溫病致病特點創(chuàng)立了三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證。姚師家學(xué)經(jīng)驗源于清代曾祖父姚福年創(chuàng)立的“太和醫(yī)室”，精妙運用溫病的解毒之法是家學(xué)經(jīng)驗精華。姚師在繼承發(fā)揚家傳治療疑難雜病經(jīng)驗基礎(chǔ)上，利用溫病之毒與慢性腎衰之毒的相似性，遵循“異病同治”原則，將溫病解毒之法融匯于治療慢性腎衰之中，創(chuàng)立了益氣活血解毒散。方中西洋參益氣扶正為君，三七、沉香、西紅花活血通絡(luò)為臣，人工牛黃解毒化濁為使。精血虧虛者，加阿膠、鹿角膠、龜板膠，濁毒重者，加青黛、蘆薈以解毒降濁，諸藥制為散劑，藥少質(zhì)輕，“輕可祛實”，解毒排毒，促使邪去正安，在治療慢性腎衰過程中，與湯劑協(xié)同使用，療效頗佳。

結(jié) 語 姚師認(rèn)為慢性腎衰病因多樣，病機復(fù)雜，但以肺脾腎虧虛為本，水濕濁毒瘀血停滯，彌漫三焦為標(biāo)，治療上當(dāng)以扶正固本，采用補臟通腑原則，補肺脾腎之虛，通泄三焦祛毒邪，湯散并進(jìn)，促進(jìn)臟腑升清降濁，使“清陽歸五臟，濁陰歸六腑”，病程得以截斷扭轉(zhuǎn)，病情自然向愈。

典型病例 患者劉某，男，35歲，2013年12月4日初診?；颊?年前體檢時發(fā)現(xiàn)血肌酐升高(具體數(shù)值不詳)，未予重視。1月前無明顯誘因出現(xiàn)身困乏力，伴有腰酸痛不適，測血壓180/110mmHg，10月21日在西京醫(yī)院檢查腎功：尿素11.88mmol/L，肌酐215umol/L尿酸547umol/L。尿常規(guī)：尿蛋白+2潛血+2。血脂：甘油三酯4.4mmol/L。B超：雙腎實質(zhì)彌漫性損害?，F(xiàn)癥見：身困乏力，腰酸痛，食納可，無惡心嘔吐，尿頻，無尿痛，尿中多沫，夜休安，大便調(diào)。既往體健，否認(rèn)慢性腎臟病史。查體無明顯陽性體征。雙下肢不腫。舌淡暗，苔薄白膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：慢性腎衰(脾腎虧虛 濕瘀互結(jié))西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭(失代償期)。治法：健脾益腎，活血通絡(luò)。處方1：黃芪60g，白茅根、太子參各30g，白術(shù)、芡實、金櫻子、麥冬、車前子、澤瀉、桑螵蛸、山萸肉、杜仲、 續(xù)斷、骨碎補各15g，木蝴蝶12g，五味子、五味子、鎖陽各10g，防風(fēng)6g，益智仁、蓮須各3g，14劑，水煎服，1d1劑。處方2：花旗參42g, 青黛、沉香、三七、西紅花、阿膠、鹿角膠、龜版膠各10g，蘆薈0.3g，打粉沖服，5g/次，3次/d。

2013年12月18日復(fù)診， 服前藥后，乏力稍減，但仍覺尿中泡沫較多，夜尿3～4次，腰酸困。舌淡暗，苔薄白膩，脈弦細(xì)。前兩方繼用2周。

2014年1月15日復(fù)診。服前藥后，身困乏力減輕，腰酸困緩解，但尿中多沫，夜休差。舌淡暗，苔薄白膩，脈弦細(xì)。2014年1月13日復(fù)查腎功:尿素10.64mmol/L，肌酐168umol/L) 尿酸539umol/L。尿常規(guī)：潛血+2 尿蛋白+2。24h尿蛋白定量:1856mg/24h。血脂：甘油三酯3.43mmol/L?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，效不更方，繼用前兩方服30劑。

2014年3月5日復(fù)診，服藥后乏力不明顯，但仍覺腰部酸困，尿中有泡沫，尿頻，食納可，夜休安，大便時溏時秘，3次/d。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。2月28日復(fù)查24h尿蛋白定量：1851mg/24h。中湯藥調(diào)整為：處方1湯劑：肉蓯蓉、骨碎補各30g，益智仁、 桑螵蛸、白術(shù)、杜仲、當(dāng)歸、續(xù)斷、木蝴蝶、白芍、芡實、金櫻子、山萸肉各15g，鎖陽、栝樓仁、五味子各10g，防風(fēng)6g，蓮須3g 14劑，水煎服，1d1劑。2.散劑：繼用前方。

2014年3月19日復(fù)診?；颊呙嫔D(zhuǎn)光亮，精神佳，自訴乏力消失，偶有腰部酸困，尿中有泡沫，尿頻，食納可，夜休安，大便時溏時秘。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。3月14日復(fù)查腎功：尿素8.57mmol/L，肌酐145.4umol/L，尿酸564umol/L。24h尿蛋白定量：1889mg/24h。中湯藥調(diào)整為前方加白茅根30g，澤瀉、車前子各15g散劑同前，繼用3月。患者目前病情平穩(wěn)，肌酐波動在120～140umol/L，尿素波動在7.2～8.5mmol/L，24h尿蛋白足量波動在800～1000mg/24h。

按：該患者為青年慢性腎衰病人，起病隱匿，但發(fā)病已表現(xiàn)為脾腎虧虛，精微不固，濁毒內(nèi)留，濕瘀互結(jié)。姚師治病時抓住脾腎虧虛之本，湯劑給予健脾益腎，予玉屏風(fēng)健脾益氣，固表御邪，予杜仲、川斷、骨碎補、木蝴蝶、芡實、金櫻子、鎖陽、益智仁、桑螵蛸以益腎固精，同時因濕濁困阻，給予澤瀉、車前子、白茅根以利濕泄?jié)?，通利下焦，給濁邪以去路。后期調(diào)整為益腎固精，通潤腸腑而利下焦。散劑針對脾腎虧虛，濁毒停滯，瘀血阻絡(luò)，給予花旗參健脾益氣，阿膠、鹿角膠、龜板膠以填精補髓，沉香、三七、西紅花以活血通絡(luò)，青黛、蘆薈以解毒降濁，湯散并進(jìn)，扶正祛邪同施。經(jīng)“補臟通腑”治療，使正氣得補，濁氣得降，達(dá)到“清陽歸五臟，濁陰歸六腑”的療效，患者癥狀減輕，各項指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。

[1] 王海燕. 腎衰竭[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003:290.

[2] 朱文鋒，王永炎．中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分[M].國家技術(shù)監(jiān)督局，1997:1.

[3] 邵燕燕，黃 偉，王維英.姚樹錦主任醫(yī)師治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī)，2005，26(8) :809-811.

[4] 王維英.姚樹錦中醫(yī)世家經(jīng)驗輯要[M].陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2002:37.

(收稿2014-11-12；修回2014-12-05)

腎功能衰竭/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @姚樹錦 @補臟通腑法

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.042