重癥急性胰腺炎經(jīng)皮穿刺引流術(shù)圍術(shù)期的觀察與護(hù)理

王蓉

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外ICU, 江蘇 南京, 210029)

關(guān)鍵詞:重癥胰腺炎; 經(jīng)皮穿刺引流術(shù); 圍術(shù)期; 護(hù)理

重癥急性胰腺炎(SAP)是發(fā)病急驟、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率較高的嚴(yán)重疾病，占急性胰腺炎的15%～30%[1], 以急性上腹痛、發(fā)熱、血和尿淀粉酶升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升為特點(diǎn)，常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克、ARDS和MODS等并發(fā)癥，有報(bào)道其病死率為20%～40%[2]。由于外科手術(shù)特別是早期手術(shù)患者的病死率明顯升高，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)急性重癥胰腺炎主要采用保守治療，超聲或 CT引導(dǎo)下的腹腔穿刺置管引流作為一種微創(chuàng)有效的治療方法日益受到重視[3]。現(xiàn)將本科采用B超引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流輔助治療35例急性重癥胰腺炎患者的護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1臨床資料

1.1一般資料

選擇2012年3月—2015年3月在本科行穿刺引流治療的SAP患者35例，男25例，女10例，年齡23～78歲，平均42.3歲，所有患者均符合2000年中華外科分會(huì)胰腺病學(xué)組有關(guān)SAP的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2治療方法

患者取仰臥位或右側(cè)臥位，B超定位選擇穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后在B超引導(dǎo)下以18G穿刺針緩慢穿刺進(jìn)入腹腔感染的胰腺壞死組織，注意避開鄰近的胃腸道、肝臟、脾臟、血管等重要臟器。穿刺成功后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張，置入F10-14 PTBD引流管。置管成功后立即抽取液體狀的壞死組織并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)用無菌生理鹽水沖洗感染的胰腺壞死組織。對(duì)于引流效果欠佳的，進(jìn)一步擴(kuò)張穿刺竇道后置入雙套引流管持續(xù)負(fù)壓沖洗引流，最大限度達(dá)到充分引流感染的胰腺壞死組織[4]。

1.3治療及護(hù)理效果

經(jīng)皮穿刺引流術(shù)后，35例患者中有4例患者因腹腔新發(fā)感染、且與原穿刺引流部位不一致或膿腔分隔，行二次腹腔穿刺，7例患者因穿刺引流效果欠佳行胰腺壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)。術(shù)后實(shí)施嚴(yán)密的生命體征及腹部體征的觀察與護(hù)理，并加強(qiáng)引流管及皮膚護(hù)理等一系列治療護(hù)理措施，32例好轉(zhuǎn)后出院，3例死亡，死亡原因?yàn)锳RDS1例、腹腔大出血2例。

2術(shù)前護(hù)理

2.1監(jiān)測(cè)與觀察

發(fā)病早期，嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)等生命體征情況；常規(guī)留置頸靜脈置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，早期每15～30 min監(jiān)測(cè)1次，趨向平穩(wěn)后1～2 h監(jiān)測(cè)1次；放置胃管及導(dǎo)尿管，觀察胃液的顏色、性質(zhì)及尿色、尿量；結(jié)合血壓、CVP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，了解有效血容量，及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)、血漿、全血，預(yù)防多器官功能衰竭及判斷休克治療的效果。每8 h測(cè)量膀胱內(nèi)壓力，間接了解腹腔內(nèi)壓力情況，明顯上升時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的檢查與處理，避免腹腔間隔室綜合征的發(fā)生。

2.2休克的防治

急性胰腺炎早期腹膜化學(xué)性反應(yīng)滲出嚴(yán)重，總體液?jiǎn)适Я看?。因此，患者入室評(píng)估后即建立有效的靜脈通道，快速擴(kuò)容，補(bǔ)充血容量，糾正水和電解質(zhì)紊亂，改善胰腺的微循環(huán)。一旦患者出現(xiàn)心率加快、血壓下降癥狀，要立即尋找原因，判斷是否存在中毒性休克、低血容量等因素, 積極擴(kuò)容的同時(shí)給予多巴胺等藥物提升血壓，進(jìn)行積極有效的抗休克治療。

2.3血標(biāo)本的留取與結(jié)果觀察

重癥胰腺炎患者病情變化多端且快，需要反復(fù)留取血標(biāo)本，用于檢測(cè)血常規(guī)、肝功能、凝血功能、血淀粉酶、血培養(yǎng)及動(dòng)脈血?dú)獾?。正確留取血標(biāo)本，查肝功能前禁食6 h以上，采血標(biāo)本避免在有創(chuàng)測(cè)量動(dòng)脈壓力側(cè)肢體，防止持續(xù)沖洗的生理鹽水稀釋血液對(duì)結(jié)果造成影響；及時(shí)查看檢驗(yàn)結(jié)果，判斷有無嚴(yán)重凝血異常等手術(shù)禁忌證。

3經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的準(zhǔn)備與手術(shù)配合

3.1患者準(zhǔn)備

手術(shù)前剃除擬置管部位體毛，徹底清潔皮膚，降低感染幾率。對(duì)清醒患者做好手術(shù)宣教及心理護(hù)理，向患者講解床邊引流的作用及必要性、手術(shù)的大致過程，同時(shí)告知患者超聲導(dǎo)引下置管手術(shù)創(chuàng)傷小、效果好、可避免手術(shù)，以減輕患者焦慮及緊張的情緒。指導(dǎo)并協(xié)助患者維持與超聲定位一致的體位，放松并配合醫(yī)生的操作，避免術(shù)中誤傷臟器與大血管[5]。

3.2環(huán)境及物品準(zhǔn)備

手術(shù)前病室內(nèi)給予紫外線消毒機(jī)持續(xù)工作4 h以上，半小時(shí)內(nèi)避免不必要的打掃、減少人員走動(dòng)；提高病室溫度至20～22 ℃; 圍簾遮擋，保護(hù)患者隱私，并減少對(duì)其他患者的刺激。物品方面，準(zhǔn)備好患者的腹部CT、超聲定位報(bào)告、消毒包、麻醉藥、型號(hào)適宜的豬尾巴引流管、引流袋，以及患者側(cè)臥時(shí)穩(wěn)固體位需要的軟枕等物。

3.3手術(shù)配合

經(jīng)皮穿刺引流手術(shù)一般在床邊進(jìn)行，責(zé)任護(hù)士要配合醫(yī)生進(jìn)行必要的操作。首先，消毒皮膚后協(xié)助鋪單，保證足夠的無菌面后固定四角；協(xié)助手術(shù)醫(yī)生抽取麻醉藥行局部浸潤(rùn)麻醉，以超聲定位處為穿刺點(diǎn)，將引流管置入膿腔后，縫線固定于皮膚，連接引流袋，敷料覆蓋。手術(shù)過程中陪伴患者、觀察患者反應(yīng)，并監(jiān)測(cè)生命體征[6]。

4術(shù)后護(hù)理

4.1引流管護(hù)理

留置好引流管即標(biāo)記管道名稱、置入深度，妥善固定；告知患者引流管的作用及重要性，防止意外脫管；隨時(shí)檢查引流管是否通暢；為患者翻身時(shí)注意不要壓住引流管，防止引流不暢及增加患者疼痛等不適；SAP患者胰周引流液多呈乳白色且黏稠，應(yīng)不定時(shí)擠壓引流管預(yù)防膿痂堵塞，引流不暢時(shí)給予沖洗，必要時(shí)負(fù)壓吸引膿液保持通暢；同時(shí)密切觀察引流管引流液的顏色、性質(zhì)，記錄引流量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并處理。首次引流量不應(yīng)超過800 mL，防止大量引流后，腹內(nèi)壓驟降導(dǎo)致的出血等；傾倒引流液及更換引流袋時(shí)，注意無菌操作，防止逆行感染。本組無管路意外滑脫，有13例因引流不暢給予生理鹽水持續(xù)或間斷沖洗[7-8]。

4.2腹部體征的觀察與護(hù)理

嚴(yán)密觀察腹部情況，警惕腹腔間室綜合征的發(fā)生。護(hù)士定時(shí)測(cè)量患者膀胱內(nèi)壓力，判斷腹腔內(nèi)壓力改變情況；每班測(cè)量腹圍、聽腸鳴音并記錄，觀察、詢問患者腹痛、腹脹改善情況。當(dāng)患者腹內(nèi)壓大于25 mmHg應(yīng)考慮剖腹敞開減壓，本組有7例穿刺后引流效果欠佳，腹內(nèi)壓持續(xù)上升伴高熱，給予開腹清除腹腔壞死組織[9]。

4.3皮膚護(hù)理

引流過程中管道周圍的皮膚極易被胰液腐蝕而潰發(fā)生糜爛、感染，患者常會(huì)感到劇烈疼痛。因此，護(hù)士在沖洗的過程中應(yīng)小心操作，注意保護(hù)引流管周圍皮膚。管周滲漏常提示引流不暢，應(yīng)及時(shí)查找原因恢復(fù)管道通暢，并更換滲液浸透的敷料，防止皮膚破潰。對(duì)于已出現(xiàn)皮膚損害的患者，給予10%氧化鋅軟膏涂抹保護(hù)創(chuàng)面[10]。

4.4基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)后要嚴(yán)密觀察血壓、 脈搏較手術(shù)前有無變化，有無血容量不足和休克；觀察體溫曲線，體溫超過39°或持續(xù)低熱說明有引流不暢、膿腔包裹或合并其他感染發(fā)生，應(yīng)及時(shí)報(bào)告和處理；觀察呼吸改善情況，注意呼吸頻率和深度，防止呼吸功能衰竭的發(fā)生；做好晨晚間護(hù)理，保持床單及患者皮膚清潔，做好口腔護(hù)理。

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收稿日期:2015-05-07

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)20-146-02

DOI:10.7619/jcmp.201520051