李翠翠 指導(dǎo) 宋宗良

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生·712046）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病便秘是由于糖尿病引起的長(zhǎng)期代謝紊亂使胃腸植物神經(jīng)功能受損所致，是糖尿病患者臨床習(xí)常見合并癥之一。[1]臨床癥狀不僅表現(xiàn)為患者腹痛、腹脹、食欲不振，甚至于心煩易躁、憂心忡忡、血糖不穩(wěn)定較差[2]。西醫(yī)往往給予促胃腸動(dòng)力藥如嗎丁啉、沙比利片，定期灌腸等對(duì)癥支持治療，臨床取效不佳且患者對(duì)藥物的依賴性增強(qiáng)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療糖尿病便秘有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，臨床療效確切且令患者滿意，值得推廣應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1一般資料

被選者都為2014年10月—2015年5月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌二科收治的門診及住院糖尿病便秘患者，共60例，隨機(jī)分為兩組，即：治療組34例、對(duì)照組26例，其間治療組中男性患者16例，女性患者18例，年齡（55±15）歲;糖尿病病程（11±9）年。對(duì)照組中男性患者12例，女性患者14例，年齡(54±16)歲;糖尿病病程（12±8）年。兩組在患者人數(shù)、性別、年齡、病程等方面相比，差別都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WTO(1999年)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）糖尿病癥狀+空腹血糖(FPG)≥7.0mmol·L－或隨機(jī)血糖≥11.1mmol·L－1或葡萄糖負(fù)荷2h血糖(2hPG)≥11.1mmol·L－1;（2）無糖尿病癥狀時(shí)需改日復(fù)測(cè)上述結(jié)果確診。

1.2.2 便秘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]必包括以下2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀:（1）至少25%的患者有痛苦的排便感;（2）至少25%的排便為塊狀便或硬便;（3）至少有25%的排便有排便不盡感;（4）至少25%的排便有肛門直腸的阻塞感;（5）至少有25%的排便需要人工方法輔助(如指摳、盆底支持);（6）每周最多3次排便。

1.2.3 糖尿病性便秘（陰虛腸燥型）辨證論治參見于《中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病并發(fā)癥》［5］大便干結(jié)如羊屎，形體消瘦，頭暈耳鳴，盜汗，腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合2型糖尿病的確診標(biāo)準(zhǔn)、便秘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證參考標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡不超過72歲；（3）近2周未使用過瀉劑治療；（4）取得患者本人知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）糖尿病合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)等處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者；（2）合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；（3）合并嚴(yán)重的心功能不全者及精神病、癌癥患者；（4）腸道有器質(zhì)性病變者；（5）妊娠及哺乳期婦女；（6）對(duì)多種藥物過敏的患者。

2 治療方法

2組均予糖尿病的常規(guī)基礎(chǔ)治療即：糖尿病營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)療法、保持心情愉悅及藥物控制和短、中、長(zhǎng)效胰島素的的個(gè)體化治療方案，穩(wěn)定血糖。

2.1 對(duì)照組予麻仁丸（武漢太福制藥有限公司批號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字Z42021844）

每次6g，每日兩次口服。

2.2 治療組

在糖尿病的基礎(chǔ)治療上予增液承氣湯加味，方藥組成：玄參30g，麥冬20g，生地20g，大黃6g（后下），厚樸10g，芒硝6g，枳實(shí)10g為基礎(chǔ)方。加減：失眠者加夜交藤、遠(yuǎn)志、酸棗仁；口干多飲明顯加天花粉、葛根粉；納差者加雞內(nèi)金、蒼術(shù)；乏力明顯加黃芪、白術(shù)；心煩，抑郁明顯加柴胡、郁金；如果伴四肢麻木明顯加雞血藤、絡(luò)石藤等，以上兩組7天為1個(gè)療程，觀察2療程。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照

《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》便秘療效標(biāo)準(zhǔn)制定［6］。臨床痊愈:大便正常，癥狀消失，質(zhì)軟成形，排便暢;顯效:大便正常，癥狀明顯改善，排便時(shí)間在72h以內(nèi);有效:排便時(shí)間、間隔時(shí)間縮短，或便質(zhì)改善。無效:便秘及其他癥狀無改善?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

兩組診療結(jié)果都見于表，治療組總有效率為：94%；對(duì)照組總有效率為：69%；兩組總有效率比較，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

附表兩組療效比較［例（%）］

4 討論

在現(xiàn)代社會(huì)中，隨著人們的生活、飲食習(xí)慣、工作方式（久坐）的改變及各種壓力造成的心理因素使便秘成為嚴(yán)重的多發(fā)病，常見病。我國(guó)患病率約在10%～15%之間，男女比約1：5，人群中約有50%以上的人曾受到便秘的困擾[7]。事實(shí)上，糖尿病性便秘是糖尿病胃腸病變中最常見的臨床表現(xiàn)，有糖尿病神經(jīng)病變者60%存在便秘。便秘對(duì)糖尿病來說，能引起眼底出血導(dǎo)致失明、誘發(fā)心腦血管病發(fā)作，也是加重糖尿病患者血糖不穩(wěn)定不可忽視的原因，給患者帶來很大痛苦[8]。西醫(yī)認(rèn)為糖尿病便秘是糖尿病患者血糖過高，通過滲透作用排出過多水分，糞便不能充分軟化，還由于代謝紊亂，蛋白質(zhì)負(fù)平衡，以致于腹肌和會(huì)陰肌張力不足，排便無力，以致便秘[9]。而便秘的發(fā)生與糖尿病的發(fā)病同步，且血糖越高，便秘越嚴(yán)重，而臨床上觀察到隨著血糖的逐漸控制，便秘癥狀也隨即改善，乃至消失[8]。糖尿病性便秘屬于中醫(yī)“消渴”、“便秘”范疇。其基本病機(jī)為陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。加其病程長(zhǎng)久，腸胃受損或內(nèi)結(jié)燥熱，傷津耗液，導(dǎo)致腸津大傷，大便難解，或久病氣虛陰傷，氣虛則推動(dòng)無力，陰傷則腸道干澀，導(dǎo)致排便困難。如《素問·舉痛論篇》曰:“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱消渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”。故治療大法為滋陰清熱，潤(rùn)腸通便，方用增液承氣湯加味，本方源自《溫病條辨》，其作用為滋陰清熱，潤(rùn)腸通便。增液承氣湯中玄參為君藥，用以滋陰泄熱通便；麥冬、生地為臣藥，滋陰生津；君臣相加是增液湯，功效滋陰清熱，加予硝、黃二味，以增泄熱通便之力。潤(rùn)下合施，攻補(bǔ)兼施，完美體現(xiàn)“增水行舟”之法。當(dāng)然在臨床上應(yīng)根據(jù)患者的身體及病情嚴(yán)重程度等斟酌使用。麻仁丸的功效為潤(rùn)腸泄熱，行氣通便；糖尿病患者腸胃受損，內(nèi)結(jié)燥熱或病程日久，氣陰兩虛而導(dǎo)致的腸道津傷，大便干燥，故因以滋陰泄熱為主，增液承氣湯加味優(yōu)于麻仁丸。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治病講究的是“同病異治，異病同治”，要求醫(yī)生治病辯證施治，辨病施治。根據(jù)患者的主次癥狀、嚴(yán)重程度、年齡、性別、身體狀況等選方、配伍及藥的劑量。依據(jù)導(dǎo)師20余年的臨床心得體會(huì)，用增液承氣湯加味診療糖尿病便秘臨床效果較佳:（1）90%多的患者大便有明顯的改善，減輕患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量；（2）同時(shí)可以間接的改善患者的失眠、納差、乏力等兼癥，增加患者的依從性。（3）臨床有4例患者由于便秘，心情煩躁，血糖控制不佳，甚至用胰島素的強(qiáng)化方案都難以使血糖穩(wěn)定，但2個(gè)療程的口服中藥治療，大便好轉(zhuǎn)，血糖逐漸穩(wěn)定。（4）臨床中對(duì)照組患者大便及兼癥好轉(zhuǎn)時(shí)間明顯慢于治療組，同時(shí)對(duì)照組兩例患者出現(xiàn)大便溏泄，腹部隱痛等不適癥狀。

[1]王志義,徐寒松,等.“增水推舟”法治療老年糖尿病便秘30例臨床觀察[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2015,02:32－33.

[2]張丹,楊宏杰,等.芪術(shù)通便顆粒治療糖尿病性便秘臨床研究[J].新中醫(yī),2013,7,45(7):47-49.

[3]陸再英,鐘南山《內(nèi)科學(xué)》（第七版）[A].出版地：人民衛(wèi)生出版社.出版者：陸再英.出版年：2012,770-775.

[4]張丹,夏志偉.功能性便秘的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)醫(yī)刊,2008,43(12):63-64.

[5]李昌祁,霍立光,等.《中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病并發(fā)癥》（修訂版）[A].出版地：人民衛(wèi)生出版社.出版者：李昌祁.霍立光.出版年：2010:56-57.

[6]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社.1994:18．

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[8]張會(huì)琴,徐敏麗.分型辨證糖尿病性便秘的規(guī)范化研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2007,03,03（5）:10-11.

[9]白洪超.增液承氣湯加味治療糖尿病便秘50例療效觀察[J].淮海醫(yī)藥,2012,3,30(2):161-162.