解放軍第451醫(yī)院軍人特診中心(西安 710054)

李智勇 齊東?！?/p>

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多小切口肋骨手術(shù)31例臨床分析

解放軍第451醫(yī)院軍人特診中心(西安 710054)

李智勇齊東海△

目的：探討多小切口肋骨手術(shù)在肋骨良性腫瘤或瘤樣病變切除術(shù)和肋骨骨折肋骨純鈦接骨板內(nèi)固定術(shù)中的優(yōu)缺點。方法：術(shù)前在體表貼鉛字精確定位肋骨切除點和肋骨骨折處，并各定位點處設(shè)計2～3cm小切口,鈍性分離病變，然后切除肋骨腫瘤或瘤樣病變、用肋骨接骨板內(nèi)固定骨折肋骨。結(jié)果：31例患者手術(shù)經(jīng)過順利,肋骨良性腫瘤及瘤樣病變切除徹底；骨折患者術(shù)后胸壁穩(wěn)定性明顯改善,2例吸煙25年以上的患者分別出現(xiàn)輕度肺不張,支氣管鏡下吸痰后,肺不張消失,其余患者無傳統(tǒng)手術(shù)常見并發(fā)癥。結(jié)論：對于部分細(xì)長型的肋骨良性腫瘤或瘤樣病變采用雙小切口切除病變肋骨，安全可靠；對于閉合性的多根多處肋骨骨折采用多小切口肋骨接板內(nèi)固定術(shù),遠(yuǎn)期生活質(zhì)量優(yōu)于普通單切口手術(shù)。對年輕女性患者更有推廣價值。

大量術(shù)后生活質(zhì)量對比表明，斷離胸壁主要肌肉如背闊肌、前鋸肌及斷離肋骨是遠(yuǎn)期生活質(zhì)量下降的主要原因[1]。自2009～2014年,我們對肋骨瘤樣病變、良性腫瘤及肋骨骨折患者采用多小切口肋骨手術(shù),在保證手術(shù)效果的同時,使肋骨手術(shù)更加微創(chuàng)化,取得較滿意療效,現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組31例患者中男14例,女17例,年齡18～63歲,平均35歲。骨化纖維瘤1例,骨巨細(xì)胞瘤1例；肋骨瘤樣病變3例,均為骨纖維異常增殖；肋骨骨折26例,致傷原因為打擊傷、重物砸傷、車禍、高處墜落傷,就診時間在傷后20h至3d，均為閉合性胸部損傷，其中4例入院即刻手術(shù)，22例于入院1～7d內(nèi)手術(shù)，26例共有149處肋骨骨折,平均5.5處/例,手術(shù)固定肋骨共94處,平均3.6處/例。肋骨腫瘤和瘤樣病變的術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷完全吻合。全組除常規(guī)X線和CT檢查外,術(shù)前均在體表貼鉛字定位,2例骨纖維異常增殖及11例肋骨骨折做了CT三維成像。4例肋骨除切和3例骨折內(nèi)固定術(shù)中未見胸膜破裂,未放置胸腔閉式引流管；其余24例中有3例術(shù)中分離時分破了胸膜,21例術(shù)前就有少量或中量血氣胸,均放置胸腔閉式引流管。

2 方 法 手術(shù)均在氣管插管全麻下進行。①雙小切口良性肋骨腫瘤或瘤樣病變切除術(shù)。當(dāng)預(yù)計病變肋骨切除范圍大于8cm時,采用這種術(shù)式。具體方法如下：術(shù)前在體表貼鉛字定位后,拍X線片,確保較為精確地在體表用紫藥水標(biāo)出肋骨腫瘤兩端的肋骨切除點，用虛線沿肋骨走向連接這兩個切除點，將其兩端各2cm改為實線(胖人為3cm),作為兩個小切口的入路。切開皮膚及皮下組織后,盡量不切斷或少切斷肌層組織,只要將小口向病變中心方向輕輕牽拉,就很容易鈍性分離兩切口中間皮肌橋下的腫瘤,之后再從兩端切除肋骨病變，從任一小切口取出腫瘤即可。個別情況下如果皮肌橋太寬,難以在皮肌橋下止血時,可以用胸腔鏡輔助止血。②多小切口肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。當(dāng)某一根或多根肋骨發(fā)生骨折,每根有1～3處,且骨折殘端錯位、兩骨折線相距在6cm以上時,適合用此法行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。入路選擇方法同①,之不過標(biāo)記的是骨折處而已,但對于身體較瘦、骨折殘端易觸到的患者可省去術(shù)前胸壁貼鉛字拍片定位這一步。暴露骨折殘端各約2cm左右,解剖復(fù)位后,如有碎骨片,盡量將其保留于原位。采用常州純鈦爪形肋骨接骨板(專利號:ZL 200330111912.9)行內(nèi)固定治療,根據(jù)肋骨寬窄從45mm×15mm、45mm×19mm兩不同類型肋骨接骨板中選擇一種,依據(jù)肋骨自然曲度塑形后放在要固定的肋骨處,用大彎鉗鉗夾住接骨板和肋骨使二者緊密貼合,之后用專用肋骨接骨板固定鉗逐一折彎收緊接骨板的爪形腳，使其緊緊環(huán)抱骨折端，最后嚴(yán)密止血后縫合傷口。同法完成其他術(shù)前預(yù)定的骨折內(nèi)固定，整個過程處理在直視下，安全可靠。

3 結(jié) 果 31例患者手術(shù)經(jīng)過順利,肋骨良性腫瘤及瘤樣病變切除徹底,1年后復(fù)查無復(fù)發(fā)；骨折患者術(shù)后胸壁穩(wěn)定性明顯改善：連枷胸消失,血氣分析穩(wěn)定正常范圍,無1例出現(xiàn)ARDS,有2例60歲以上老人術(shù)前、術(shù)后各行呼吸機輔助治療2d，其余患者未行呼吸機輔助治療,無術(shù)后切口感染、胸腔出血、胸腔感染、肺內(nèi)感染等傳統(tǒng)手術(shù)常見并發(fā)癥,2例吸煙25年以上的患者分別出現(xiàn)左下葉和右肺中葉輕度肺不張(與骨折同側(cè)),支氣管鏡下吸痰后2d復(fù)查胸片,肺不張消失,24例胸腔引流管放置時間2～5d、住院時間7～12d,出院后隨訪所有患者,術(shù)后6～8周復(fù)查胸片見固定骨折無移位,3個月后復(fù)查胸片骨折處全部骨性愈合，對位滿意，無胸痛及胸廓畸形情況。

討 論

部分肋骨病變的范圍較大，如長而細(xì)的肋骨瘤樣病變或良性腫瘤、造成大面積連枷胸的多根多處肋骨骨折。對這部分病變術(shù)式的探討在近年來外科手術(shù)微創(chuàng)化的趨勢下有著現(xiàn)實的意義[2]。以往對以上兩類肋骨病變術(shù)前采用胸片、CT胸廓重建等影像學(xué)進行評估和定位，而術(shù)中對腫瘤肋骨切除點、肋骨骨折部位的準(zhǔn)確定位仍然缺乏有效的手段，一般采用腫瘤肋骨明顯突起部位、骨折最集中處中間位置行斜行大切口[3]，以彌補定位不精確之不足，暴露不充分時就被迫延長切口。

1 肋骨常規(guī)手術(shù)與多小切口手術(shù)的優(yōu)缺點 ①采用傳統(tǒng)常規(guī)的單切口手術(shù)，切口長6～15 cm(個別患者切口延長至20cm)、方法操作簡，適合于多數(shù)肋骨手術(shù)，但不得不斷離較大范圍的背闊肌、前鋸肌、甚至部分胸大肌，對于女來說，為了保護乳房，常將單切口繞到乳房下方，使手術(shù)切口的長度更長,這些行為都導(dǎo)致了創(chuàng)傷的增大，術(shù)后恢復(fù)時間延長，形體美也受到嚴(yán)重破壞，對于瘢痕體質(zhì)的病人來說粗而長的瘢痕疙瘩更使他們難以忍受。對術(shù)后生活和工作影響較大[1]。②多小切口肋骨手術(shù)，有效減少了以上不足,特別是在肋骨內(nèi)固定方面，順應(yīng)了手術(shù)簡單化及微創(chuàng)化的趨勢[2],適合于長而細(xì)的肋骨瘤樣病變或良性腫瘤、造成大面積連枷胸的多根多處肋骨骨折，且對切口大小非常在意的患者,特別是年輕女性患者,但增加了手術(shù)操作步驟，對于后肋近脊柱部位的腫骨切除點小切口暴露不佳，因為此處肌肉厚、走行交錯；對肋骨惡性腫瘤、身體過度肥者不宜選。

2 手術(shù)時機 肋骨腫瘤切除宜在發(fā)現(xiàn)后盡早切除，以防止良性腫瘤繼續(xù)增大、惡變、意外性病理性肋骨骨折發(fā)生。肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的最佳時機宜在傷后的1～5d，時間較長時容易發(fā)生肺不張、肺部感染和胸膜腔粘連。本組手術(shù)在傷后4h至7d。手術(shù)時機可根據(jù)實際情況適當(dāng)放寬，但不宜超過傷后14d[2]。

3 關(guān)于骨折殘端暴露的問題 有報道認(rèn)為分離骨折表面的胸壁肌層組織后，不再剝離肋骨殘端骨膜，鈦板不接觸骨折處,如此就不破壞骨折處局部血運,不影響骨折愈合[4]。我們的體會是，最好剝離肋骨殘端骨膜，這樣才能避免肋間神經(jīng)和肋間血管被肋骨接骨板的四對爪子緊緊環(huán)抱，有效地保護了肋間神經(jīng)的的功能和肋間血管的暢通性，術(shù)后短期內(nèi)雖然骨折各殘端的1cm左右血運有所破壞，但肋間血管及胸壁血管無嚴(yán)重受損，幾天之后就會在骨折局部建立有效的血供，避免了遠(yuǎn)期肋間神經(jīng)痛、胸壁束帶樣麻木感。

4 術(shù)式選擇的注意事項 ①考慮肋骨腫瘤或瘤樣病變的特點，確定手術(shù)切除的范圍。②在患者特殊需求方面，應(yīng)考慮是否能達(dá)到擬切除的目標(biāo),如雙小切口肋骨腫瘤切除術(shù),對于惡性腫瘤并不合適,達(dá)不到根治腫瘤的目的；而對于良性腫瘤或瘤樣病變,不能因為術(shù)前精確定位較麻煩,而輕率選擇常規(guī)肋骨腫瘤切除術(shù)式,為手術(shù)過程的一時方便,而影響患者術(shù)后遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量；③術(shù)前讓患者在拍片時擺成擬定的手術(shù)體位,再在體表貼鉛字,讓其分別對應(yīng)于肋骨上的兩個擬切斷點,之后根據(jù)X線片上的這四點的相對位置,經(jīng)過簡單的換算,最終標(biāo)出肋骨上的兩個擬切斷點在體表的精確位置備用。如果手術(shù)室配備有C型臂X光機,則術(shù)前定位更為方便。④盡量在暴露骨折殘端時不分破壁層胸膜，注意保護肋骨下緣的肋間神經(jīng)及肋間血管,粉碎骨折片應(yīng)用絲線捆扎后再用肋骨接骨板固定[2]。⑤如骨折處位于胸骨或胸椎體結(jié)合部,不宜用肋骨接骨板固定[4]。另外用此方法切除肋骨時,僅累及1根肋骨,不影響胸廓穩(wěn)定性,故無需胸壁重建[5]。

總之,對于部分細(xì)長型的肋骨良性腫瘤或瘤樣病變采用雙小切口切除病變肋骨,安全可靠；對于閉合性的多根多處肋骨骨折采用多小切口純鈦肋骨接板內(nèi)固定術(shù),遠(yuǎn)期生活質(zhì)量優(yōu)于普通單切口手術(shù)。對年輕女性患者更有推廣價值。

[1] 汪禮旭,李志華,李紹鵬,等.胸腔鏡下原發(fā)性肋骨腫瘤切除可行性分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013,34(4)：599-601.

[2] 劉孫偉沒,李新武,唐宇,等.多發(fā)性肋骨骨折胸腔鏡輔助小切口外科手術(shù)治療31例體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(21)127-129.

[3] 雷 偉.基層醫(yī)院應(yīng)用胸腔鏡下多處小切口治療復(fù)雜性肋骨骨折的初步治療經(jīng)驗[J].浙江創(chuàng)傷外科,2014,19(3)：398-399.

[4] 王洪斌,張 明,劉海林,等.微創(chuàng)小切口肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多根多處肋骨骨折及連枷胸[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(4)449-450.

[5] 李智勇,齊東海.胸壁缺損34例重建體會[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(4)：470-472.

(收稿：2015-01-20)

Clinical analysis of rib operation by more small incisions in 31 cases

Department of Military Special Clinic Surgery,The 451st Hospital of PLA (Xi’an 710054)

Li ZhiyongQi Donghai

Objective：Analysis experience of rib operation by more small incisions in 31 cases, and investigate the advantages and disadvantages of rib operation by more small incisions in excision of rib benign tumor or tumor-like lesion and internal fixation of rib fractures with titanium rib-plate. Methods：Paste type on the lesion area for the preoperative accurate positioning rib resection points and rib fractures, and design 2-3cm small incisions respectively through every location point,and then complete blunt separation,resection of rib tumors or tumor-like lesions and internal fixation of rib fracture with rib-plate.Results：All operations were smoothly in 31 cases. Rib benign tumor and tumor-like lesions were removed completely；and stability of chest wall were significantly improved in patients with rib fractures. Mild pulmonary atelectasis disappeared after bronchoscopic sputum suction in 2 patients more than 25 years of smoking. There were no complications of traditional operation in the remaining patients.Conclusion：Excision of rib lesions are safe and reliable for some of slender rib benign tumors or tumor-like lesions by double small incisions;and the patients of closed multiple rib fractures accepting internal fixation of rib fractures with rib-plate by more small incisions had better long-term quality of life than by ordinary single incision operation. There are more promotional value for young female patients.

Ribs Fractures Neoplasms Surgical procedures,minimally invasive

肋骨 骨折 腫瘤 外科手術(shù),最小侵入性

R655.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.024

△解放軍第3醫(yī)院胸心外科