西安市灞橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 (西安 710038)

秦小輝 戴妮娜 徐 暉 劉明學 李憲中

微創(chuàng)閉合式側方內(nèi)括約肌切斷術聯(lián)合莫匹羅星治療慢性肛裂198例

西安市灞橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 (西安 710038)

秦小輝 戴妮娜 徐 暉 劉明學 李憲中

目的：探討微創(chuàng)閉合式側方內(nèi)括約肌切斷術聯(lián)合莫匹羅星治療慢性肛裂臨床療效。方法：選擇慢性肛裂患者共198例，采用微創(chuàng)小切口潛行切斷內(nèi)括約肌下段肌束及部分肛門外括約肌皮下部，術后聯(lián)合莫匹羅星軟膏治療。結果：198例手術均順利完成，治愈率100%，無肛門失禁、出血、肛門畸形等并發(fā)癥，術后創(chuàng)口疼痛輕，愈合時間短，198例隨訪3～5年，均無復發(fā)。結論：微創(chuàng)閉合式側方內(nèi)括約肌切斷術聯(lián)合莫匹羅星治療慢性肛裂手術具有微創(chuàng)、操作簡單、愈合快、出血少、術后并發(fā)癥少等特點。

2009年1月至2014年1月我科采用微創(chuàng)閉合式側方內(nèi)括約肌切斷術，配合莫匹羅星軟膏治療慢性肛裂198例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇2008年1月至2013年1月我科慢性肛裂患者共198例，其中男性60例，女性138例，年齡18～65歲，病程1～22年；肛裂位于前正中位32例，肛裂位于后正中位146例，前后位并發(fā)20例；合并哨兵痔及肛乳頭肥大186例，有潛行瘺管者12例。

2 治療方法

2.1 手術方法：采用骶管麻醉，患者取截石位或左側屈膝臥位，肛周常規(guī)消毒鋪巾，肛內(nèi)消毒2～3遍。指法擴肛，肛門松弛良好后，仔細指診確診內(nèi)外括約肌間溝位置，右手于9點位距肛緣外約1.5cm處用15#尖刀片(眼科用)做一長約1～1.5cm的弧形切口，右手持刀，刀片自肛管黏膜下切口潛行進入切斷內(nèi)括約肌下段肌束及部分肛門外括約肌皮下部。左手食指在肛管內(nèi)做引導，左手指點在肛管內(nèi)感觸黏膜有無被刺穿及切斷內(nèi)括約肌時松弛感，切開高度以齒線為準 ，左手食指可在肛管黏膜下觸及一溝狀凹陷,標志著內(nèi)括約肌已被切斷，肛內(nèi)觸摸無明顯痙攣肌束即可。雙手交叉擴肛至兩指(目的是將切斷的肌肉兩端分離，達到術后不能重新對合即可，切記不可粗暴、過力擴肛)，持續(xù)擴肛約5min，然后用1-0絲線間斷褥式縫合切口1～2針，使皮膚對合緊密，傷口外敷莫匹羅星軟膏，覆蓋并保護傷口。以上操作過程，嚴格無菌操作。最后清除肛裂原位瘢痕及纖維組織，并切除及結扎哨兵痔及肥大的肛乳頭。有潛行瘺者，將瘺管壁纖維增生組織及瘢痕一并切除。結扎出血點，肛內(nèi)放入一枚復方角菜酸酯栓及莫匹羅星軟膏紗條，加壓包扎傷口，手術結束。

2.2 術后處理： ①患者無渣及少渣流質飲食，控制排便3d；②術后靜脈滴注抗生素預防感染3d；③術后每日查看傷口，消毒傷口，外敷莫匹羅星軟膏，肛管內(nèi)放入復方角菜酸酯栓及莫匹羅星軟膏紗條，1次/d。④切口縫線一般5～7d后拆線。

3 療效判定 療效判定標準參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》[1]。

結 果

本組198例患者手術均順利完成，治愈率100%。肛門9點位切口愈合時間為5～8d，肛裂病灶愈合時間為12～18d。術后創(chuàng)口疼痛輕微可忍(或僅需服用普通止痛藥物)。無1例發(fā)生傷口感染、出血或血腫形成、肛門失禁等并發(fā)癥。198例患者隨訪3～5年，均無復發(fā)。

討 論

肛裂的本質是一種缺血性潰瘍病，其真正的病因是高括約肌張力誘發(fā)肛管后中線供血不良。緩解內(nèi)括約肌痙攣和降低肛管靜息壓，改善肛管后中線供血是治療肛裂的關鍵。傳統(tǒng)的側方內(nèi)括約肌切斷術的創(chuàng)傷較大，愈合時間較長，術后出血，肛門失禁，傷口易感染形成形成瘺管，傷口面積大而堅硬的瘢痕，最終愈合后手術部位可繼發(fā)形成一“鑰匙孔”形的肛管變形，妨礙肛管閉合或閉合不全，病人術后可感到肛周潮濕不適，少數(shù)病例可因腸液刺激誘發(fā)濕疹。

閉合式側方內(nèi)括約肌切斷術(Cosed lateral intemal sphincterotomy，CLIS)是既采用了小切口，又能精確切斷肌肉的術式。閉合式側方內(nèi)括約肌切斷術以其極小的創(chuàng)傷，被發(fā)達國家確定為治療肛裂的“金標準”術式而廣泛普及[2]。

微創(chuàng)閉合式側方內(nèi)括約肌切斷術聯(lián)合莫匹羅星軟膏治療慢性肛裂則避免了上述并發(fā)癥。通過198例臨床手術觀察，微創(chuàng)閉合式側方內(nèi)括約肌切斷術創(chuàng)傷小(傷口約1～1.5cm的弧形切口)，愈合快，疼痛輕，簡便易行，同時對術者的手術技法有較高的要求。手術時應嚴格把握內(nèi)括約肌切開高度以齒線為準，盡量少的傷及外括約肌，雙手交叉擴肛至兩指，充分松解肛門括約肌即可，避免用力粗暴及過猛，可有效防止肛門失禁及復發(fā)。用絲線間斷褥式縫合切口，既可加速傷口愈合縮短病程，又可減少傷口出血。為了減少出血，我們在麻醉完成后，于9點切口處先用少量利多卡因及鹽酸腎上腺素微量局部注射后，再切開皮膚；切斷內(nèi)括約肌時再用其封閉殘端，局部壓迫至少5min，有效減少出血。為了避免傷口感染，我們選擇莫匹羅星軟膏覆蓋傷口，其作用：①能迅速有效的清除創(chuàng)面細菌，控制創(chuàng)面感染，為傷口快速愈合創(chuàng)造條件，莫匹羅星是一種廣譜抗生素，對革藍氏陽性球菌有很強的抗菌活性，對革藍氏陰性球菌也有一定作用，莫匹羅星治療多元耐藥細菌感染的創(chuàng)面，總有效率達90%，創(chuàng)面細菌清除率達80%；②莫匹羅星軟膏的基質是聚乙二醇，具有親水性，能保持創(chuàng)面濕潤，促進肉芽組織生長，加速傷口愈合，同時防止創(chuàng)面與紗布粘連，減輕換藥時的痛苦[3]。以上病例無一例發(fā)生感染、血腫形成、肛門失禁等并發(fā)癥，均一期愈合拆線。

總之，微創(chuàng)閉合式側方內(nèi)括約肌切斷術聯(lián)合莫匹羅星軟膏治療慢性肛裂較傳統(tǒng)手術效果好，有效的避免了傳統(tǒng)手術后出現(xiàn)的感染、出血(血腫形成)、肛門失禁等并發(fā)癥，具有微創(chuàng)，操作簡單，愈合快，出血少，疼痛輕，術后并發(fā)癥少等特點，值得在臨床上應用。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：132

[2] Wolff BG,Penberton JH. Benign anorectal : Anal fissure P180 ASCRS textbook of colon and rectal surgery springer business media[J].LLC,2007，97(994)：783-785.

[3] 伍愛萍．莫匹羅星軟膏對肛周膿腫手術創(chuàng)面的療效觀察[J].結直腸肛門外科，2013，19(6)：365

(收稿：2014-07-14)

肛裂/外科學 @括約肌切斷術 莫匹羅星/治療應用

R657.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.041