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心血管介入治療圍術(shù)期護(hù)理流程管理的實(shí)踐

劉瑩, 孫寧, 閔英, 邵丹, 彭巖松

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 心內(nèi)科, 遼寧 沈陽(yáng), 110016)

關(guān)鍵詞:心血管介入; 圍術(shù)期; 護(hù)理流程; 全程管理

心血管疾病是最常見(jiàn)的危及人們健康的高發(fā)疾病。近年來(lái)，心臟介入治療技術(shù)以其創(chuàng)傷小、診療效果好等優(yōu)勢(shì)迅速占領(lǐng)了臨床醫(yī)療領(lǐng)域。這項(xiàng)新型的心血管疾病診療技術(shù)能完美結(jié)合放射影像學(xué)與導(dǎo)管操作技術(shù)，目前已成為治療心血管病的重要手段[1]。與此同時(shí)，心血管介入治療圍術(shù)期護(hù)理則是介入治療全程管理中的重要環(huán)節(jié)之一。

1臨床資料

1996—2014年本科共完成冠心病介入手術(shù)(PCI)24 000余例、射頻消融術(shù)(RF)6361例、永久起搏器安置術(shù)(PM)2173例、主動(dòng)脈夾層介入術(shù)(AD)330例。在護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中，本科形成了規(guī)范的心血管介入治療圍術(shù)期護(hù)理流程，在運(yùn)用科學(xué)護(hù)理手段對(duì)患者進(jìn)行全程管理后，大幅提高了護(hù)理工作的安全性和滿意度。

2心血管介入治療護(hù)理流程

2.1　評(píng)估

介入治療前后對(duì)患者進(jìn)行全面和個(gè)性化的評(píng)估(病情、年齡、心理狀態(tài)、手術(shù)次數(shù)等)，以制定個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對(duì)策。

2.2　術(shù)前護(hù)理

2.2.1準(zhǔn)備目標(biāo)：準(zhǔn)備目標(biāo)要詳細(xì)、明確。包括：患者精神狀態(tài)良好，術(shù)前用藥及時(shí)、準(zhǔn)確，患者完成相應(yīng)的術(shù)前檢查，術(shù)區(qū)皮膚清潔干凈、無(wú)破損，留置套管針、尿管通暢有效，進(jìn)行有效(包括排尿、局部出血緊急自救)術(shù)前訓(xùn)練，患者能復(fù)述或演示訓(xùn)練要點(diǎn)。術(shù)前準(zhǔn)備記錄單(包括術(shù)前服用抗血小板藥、皮下注射肝素等)，填寫(xiě)要準(zhǔn)確、清楚，醫(yī)護(hù)配合環(huán)節(jié)無(wú)漏洞。

2.2.2護(hù)理內(nèi)容: ① 健康教育。講解介入治療的目的、意義和飲食、睡眠的重要性，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)經(jīng)過(guò)，詳細(xì)介紹手術(shù)配合注意事項(xiàng)，發(fā)放健康教育資料; ② 患者準(zhǔn)備。核查是否完成相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片、留置套管針、皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前簽字，ICD、房顫消融術(shù)前禁食水; ③ 術(shù)前及時(shí)準(zhǔn)確給藥。口服阿司匹林(急診嚼服)、波立維(負(fù)荷量用藥)，心功能不全者靜脈給予毛花苷C、呋塞米; ④ 病情觀察。密切觀察患者的生命體征、心功能、四肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況、精神狀態(tài)等; ⑤ 記錄患者術(shù)前血壓和心率、尿量等; ⑥ 術(shù)前訓(xùn)練。指導(dǎo)床上排大小便[2]、術(shù)中患者配合要點(diǎn)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn); ⑦ 危重患者及特殊患者導(dǎo)尿。此類患者高齡，有前列腺疾病者較多，多應(yīng)用抗血小板、抗凝藥物，護(hù)士操作稍有不當(dāng)，可能會(huì)發(fā)生尿道損傷，出現(xiàn)尿道撕裂、血尿、尿路感染等，故護(hù)士操作時(shí)要加倍小心[3]。

2.3　術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理: ① 病情觀察。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)心電圖和血壓的動(dòng)態(tài)變化，觀察有無(wú)胸悶、胸痛、肢體活動(dòng)障礙等不適主訴，注意患者精神、心理狀態(tài)，尤其關(guān)注患者術(shù)后新發(fā)的心絞痛、暈厥或嚴(yán)重心律失常等與冠脈血栓或心包填塞等相關(guān)癥狀; ② 臥床時(shí)間。無(wú)并發(fā)癥者不嚴(yán)格限制臥床，根據(jù)手術(shù)入路和病情調(diào)整臥床時(shí)間; ③ 配合拔除動(dòng)脈鞘管。術(shù)后4～6 h ACT<150 s可拔除鞘管，備好拔管物品藥品及除顫儀; ④ 抗凝、抗血小板護(hù)理，注意有無(wú)出血傾向; ⑤ 術(shù)區(qū)護(hù)理。嚴(yán)密觀察術(shù)區(qū)有無(wú)出血、滲血、血腫[4]，如有增加腹壓動(dòng)作按壓穿刺處。加壓包扎松緊要適度，注意保護(hù)加壓繃帶周圍皮膚; ⑥ 監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的早期臨床表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告和處理; ⑦ 術(shù)后活動(dòng)。指導(dǎo)患者做下肢活動(dòng)操，防止下肢靜脈血栓形成導(dǎo)致肺梗死的發(fā)生; ⑧ 康復(fù)指導(dǎo)。指導(dǎo)改正不良生活習(xí)慣，指導(dǎo)正確服藥及自救方法等[3]。

2.3.2特殊護(hù)理: ① 夾層介入治療術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。在保持心、腦、腎等重要臟器血供的前提下嚴(yán)格控制血壓、心率、血氧飽和度，維持收縮壓為100～120 mmHg[5]、心率70次/min、血氧飽和度95%以上。監(jiān)測(cè)雙上肢血壓及胸背部疼痛情況。關(guān)注患者神志、血色素、四肢脈搏、尿量和重要臟器功能、下肢感覺(jué)及活動(dòng)情況; ② 高危介入患者的術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。高?；颊甙毙孕募」Ｋ馈⒏啐g、合并多種疾病、多支血管病變、重度心功能不全、嚴(yán)重心律失常、合并并發(fā)癥者等[6]。護(hù)理要點(diǎn)包括：監(jiān)測(cè)心、腦、肺和腎功能，觀察神志變化，注意有無(wú)腦乏氧性躁動(dòng)、精神異常等情況發(fā)生；注意心率、血壓、血氧飽和度及尿量監(jiān)測(cè)；關(guān)注和及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)合并癥，如心衰、心包填塞、亞急性血栓形成、惡性心律失常等；加強(qiáng)一般護(hù)理；術(shù)區(qū)情況監(jiān)測(cè)[7]; ③ 主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏術(shù)(IABP)的護(hù)理要點(diǎn)。包括持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、壓力監(jiān)測(cè)、反搏模式監(jiān)測(cè)、凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)、保持IABP中心腔通暢及術(shù)區(qū)清潔無(wú)菌按時(shí)換藥、定時(shí)定量應(yīng)用肝素抗凝，凝血指標(biāo)下降、術(shù)區(qū)有出血血腫可用生理鹽水定時(shí)沖管，觀察局部有無(wú)出血及血腫，防止下肢靜脈血栓和動(dòng)脈缺血，并配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)IABP導(dǎo)管是否移位，準(zhǔn)確記錄出入量，加強(qiáng)生活護(hù)理等[8]; ④ 房顫行射頻消融術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)。為了順利防止術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前常規(guī)禁食水、測(cè)量周圍靜脈壓、給予留置尿管。術(shù)后主要監(jiān)測(cè)心律、心率及血壓，觀察患者飲水是否嗆咳，防止食管瘺發(fā)生，加強(qiáng)術(shù)區(qū)的監(jiān)測(cè)，給予一般護(hù)理等; ⑤ 三腔ICD永久起搏器植入術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)。行此類手術(shù)的患者心功能較差，術(shù)前應(yīng)測(cè)量周圍靜脈壓，給予留置尿管、使用強(qiáng)心和利尿劑，并禁食水。術(shù)后監(jiān)測(cè)心律、心率及血壓，觀察起搏信號(hào)是否良好、ICD是否能夠正確放電，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)區(qū)的監(jiān)測(cè)，防止血腫及感染[9]，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)[10]。

2.3.3介入治療術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和恰當(dāng)處理并發(fā)癥是心臟病介入手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)，也是避免心臟嚴(yán)重事件發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理人員應(yīng)掌握各種并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、基本處理原則及方法，并且要有預(yù)見(jiàn)性和敏感性。① 急性或亞急性冠脈血栓形成，這是冠心病介入治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，相關(guān)報(bào)道[11-15]認(rèn)為支架內(nèi)血栓形成與多種因素有關(guān)。有研究[16]指出是由于介入治療引起的內(nèi)膜撕裂、剝脫、夾層、血小板激活、血栓形成以及冠脈痙攣等多因素相互作用造成。護(hù)理關(guān)注點(diǎn)與對(duì)策：重視和關(guān)注術(shù)后患者的任何不適主訴是關(guān)鍵，尤其是術(shù)后新發(fā)的持續(xù)胸痛[17]。對(duì)此類患者盡快行心電圖檢查有助于及時(shí)診斷，應(yīng)第一時(shí)間完成心電圖。重新PCI是最有效處理冠脈急性血栓的方法[18]，要迅速做好再次介入手術(shù)的準(zhǔn)備，并迅速做好急救準(zhǔn)備，配合醫(yī)生做好患者和家屬的思想工作，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生; ② 急性心包填塞。重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后患者的生命體征，如有無(wú)休克表現(xiàn)、血壓、心率、呼吸、面色、皮膚、四肢末梢循環(huán)情況、精神狀態(tài)等，逐漸增快的心率和相應(yīng)逐漸降低的血壓是心包填塞的重要表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告和提示醫(yī)生行心臟超聲檢查，維持有效循環(huán)，監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓及生命體征，做好心包穿刺或心包切開(kāi)引流術(shù)前的各種準(zhǔn)備; ③ 嚴(yán)重心律失常。尤其高危介入治療患者，大部分會(huì)發(fā)生心律失常，部分患者甚至?xí)l(fā)生危及生命的嚴(yán)重心律失常。進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，護(hù)士要有獨(dú)立分析心電圖的能力，熟練掌握除顫儀及體外自動(dòng)除顫儀的應(yīng)用，備好抗心律失常藥品，熟知藥物的用法、用量、不良反應(yīng)等。對(duì)于合并嚴(yán)重心律失常者，同時(shí)觀察其他并發(fā)癥的征象[19]; ④ 造影劑不良反應(yīng)。造影劑用量在300 mL以上者，多有不同程度惡心、嘔吐、腹脹、食欲缺乏等胃腸道反應(yīng)，對(duì)于消化道癥狀重者，建議醫(yī)生減少患者服藥量，增加入液量；對(duì)于腹脹者，予以胃動(dòng)力藥物，嚴(yán)重者予肛管排氣或胃腸減壓；對(duì)食欲缺乏者，做好飲食指導(dǎo)；腎功能不全的患者，給予利尿劑以利于造影劑的排出，必要時(shí)行水化治療，定期詢問(wèn)飲水情況，監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)，記錄24 h尿量; ⑤ 迷走神經(jīng)反射。重點(diǎn)是做好心理指導(dǎo)，消除患者緊張情緒，根據(jù)需要補(bǔ)充容量，備好急救藥品及除顫儀、臨時(shí)起搏導(dǎo)管等。拔管過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率、心律變化，發(fā)生時(shí)，應(yīng)用阿托品、多巴胺等藥物，將心率血壓、維持到正常水平，并快速補(bǔ)液，同時(shí)注意觀察有無(wú)誘發(fā)其他并發(fā)癥; ⑥ 外周血管并發(fā)癥。此并發(fā)癥較為常見(jiàn)，包括血管損傷、出血及血腫、動(dòng)靜脈瘺以及血栓性并發(fā)癥等。血管并發(fā)癥可能導(dǎo)致永久的損傷、殘疾甚至發(fā)生死亡，因此要高度重視，密切觀察術(shù)區(qū)有無(wú)出血、淤血、血腫，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、血壓及患者有無(wú)腹痛、腰痛等主訴，及時(shí)配合壓迫、止血、輸血等其他各項(xiàng)措施; ⑦ 截癱。這是夾層術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可在支架放置后不久即出現(xiàn)，脊髓前角血供來(lái)源于肋間動(dòng)脈，如果腔內(nèi)隔絕封閉過(guò)多肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈，可能影響脊髓動(dòng)脈血供而導(dǎo)致截癱。因而術(shù)后需密切注意患者下肢的感覺(jué)、肌張力及腱反射，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)的脊髓穿刺減壓處理。

3討論

心血管介入治療的圍術(shù)期護(hù)理是心血管介入治療全程中的重要環(huán)節(jié)，全面細(xì)致的病情觀察、并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和正確及時(shí)的處理、醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)配合是護(hù)理流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是考量護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平的硬指標(biāo)。護(hù)士要掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)，具備獨(dú)立分析和判斷的能力，要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能做到對(duì)各種并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理[20]，如急性或亞急性冠脈血栓形成、急性心包填塞、夾層術(shù)后截癱、術(shù)區(qū)穿刺處血腫或假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞、造影劑不良反應(yīng)等，這些并發(fā)癥的預(yù)防及治療都依賴于臨床護(hù)士的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。

做好出院指導(dǎo)，保證護(hù)理流程的持續(xù)和完整?；颊咦≡褐委熯^(guò)程的結(jié)束，并不意味著心血管介入治療的完滿結(jié)束，其后續(xù)治療和護(hù)理仍十分重要，否則將功虧一簣。因此，護(hù)士有責(zé)任配合醫(yī)生做好出院指導(dǎo)工作，特別應(yīng)在指導(dǎo)患者休息與運(yùn)動(dòng)、保持良好的情緒、血壓和血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和避免誘發(fā)因素、改正不良生活習(xí)慣、戒煙限酒、控制體質(zhì)量和減肥、合理飲食、正確服藥及自救方法等方面重點(diǎn)指導(dǎo)，同時(shí)要及時(shí)、無(wú)誤地完成隨訪，保證護(hù)理流程的持續(xù)和完整。

及時(shí)完善護(hù)理內(nèi)容，保證護(hù)理流程的科學(xué)性和規(guī)范性。隨著心臟病介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)展和完善以及圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的累積，其護(hù)理內(nèi)容也將不斷補(bǔ)充和修訂，因此，護(hù)理人員每年都應(yīng)有計(jì)劃地對(duì)護(hù)理流程進(jìn)行調(diào)整，使其更加趨于科學(xué)和規(guī)范，以更好地發(fā)揮護(hù)理流程在心臟病介入治療中的作用。

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通信作者:彭巖松, E-mail: 15140016868@163.com

收稿日期:2015-01-11

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)16-126-03

DOI:10.7619/jcmp.201516039