李成衛(wèi) 王慶國

(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院中醫(yī)臨床基礎系，北京，100029)

“973”專題——基于“肝藏血主疏泄”的臟象理論研究

臟象的含義與肝臟象理論的歷史演變

李成衛(wèi) 王慶國

(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院中醫(yī)臨床基礎系，北京，100029)

目的：分析肝臟象理論演變的歷史過程以及關鍵影響因素。方法：從理論的構建方法分析概念的含義與理論的結構。即通過歷代陰陽五行學說分析臟象的含義，通過臟象含義分析肝臟象理論的內容與結構。結果：1)漢唐時期，陰陽五行學說為精氣學說，臟為庫藏、象為氣象，肝儲藏少陽、木氣，與春通應而化生爪、筋、目等，舍魂，在腑合膽，外有足厥陰肝經。2)宋明及清代中早期，《太極圖說》中的陰陽五行學說為宇宙發(fā)生論，臟為本體、象為“用象”，肝為厥陰風木、內寄相火，相火疏泄從腎精不斷擴展到二便、水液、情志、脾胃等。3)清代末期至今，當代中國哲學將陰陽五行學說定義為事物與現象的屬性與關系，臟為本質、象為現象，肝屬木，藏血而主疏泄、體陰用陽成為肝臟象理論核心性內容。結論：肝臟象理論的歷史演變過程與陰陽五行學說發(fā)展同步，理論內容由不同歷史時期臟象的含義決定。意義：探索二者關系，無論對于肝臟象理論的學術發(fā)展史，還是臟象及中醫(yī)理論研究無疑具有重大意義。

臟象；肝；歷史演變

影響肝臟象理論的因素很多，如臨床經驗的理論提升需求、新知識與新方法吸收與遷移等，都從不同層面、不同角度對肝臟象理論的發(fā)展提供內容與方法的支撐。從理論的構建方法分析，歷代陰陽五行學說的內容，尤其是臟象的含義對于肝臟象理論的發(fā)展與演變有直接的影響。探索二者關系，無論對于肝臟象理論的學術發(fā)展史，還是臟象及中醫(yī)理論研究無疑具有重大意義。

1 漢唐時，肝為臟，是儲藏天地少陽、木之氣的庫藏

漢唐時期，陰陽五行學說為精氣學說，臟為庫藏、象為氣象，肝儲藏少陽、木氣，與春通應而化生爪、筋、目等，舍魂，在腑合膽，外有足厥陰肝經。

1.1 《黃帝內經》(以下簡稱《內經》) 藏即庫藏，儲藏天地精氣：漢唐時期，陰陽五行是天地之間運行的氣，在天地間以四時為節(jié)律化生萬物。氣聚則成形，氣散則消亡。萬物生滅，全賴與天氣通應、獲取并儲藏充足的真氣。《內經》中《生氣通天論》《藏氣法時論》《上古天真論》各篇皆論此。

1)臟為庫藏，儲天地精氣：藏府即臟腑。藏即儲藏物品的場所?！队衿てH部》：“藏，庫藏。”漢代朝廷專設有中藏府，各省稱中藏，專管文書貴重之物。《靈樞·脹論》：“臟腑之在胸脅腹里之內，若匣匱之藏禁器也?！毕笫菤庀?。唐代王冰《黃帝內經素問》：“心主面色，肺主聲音，故氣藏于心肺，上使五色修潔分明，聲音彰著……象，謂所見于外，可閱者也。”象，即臟內儲藏精氣在外的表象，是氣之象。臟作為庫藏的功能，是儲藏天地間精氣?！端貑枴の迮K別論》：“五臟者，藏精氣而不泄也。”肝藏春氣、木氣、少陽之氣，心藏夏氣、火氣、太陽之氣，肺藏秋氣、金氣、太陰之氣，腎藏、冬氣、水氣、少陰之氣，脾藏長夏氣、土氣、太陰之氣。這些精氣又是具體的物質，如《靈樞·本神》：“五臟者，主藏精者也。”“血脈營氣精神，此五臟之所藏也?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》：“五臟者，所以藏精神魂魄者也?！?/p>

臟是庫藏，需要有形[1]。故《內經》肯定臟腑的解剖:“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之，其臟之堅脆，腑之大小，谷之多少，脈之長短，血之清濁，氣之多少，十二經之多血少氣，與其少血多氣，與其皆多血氣，與其皆少血氣，皆有大數?！?/p>

2)構成和維持人體生命運動的氣，源于天地?！端貑枴けＣ握摗贰疤旄驳剌d，萬物悉備，莫貴于人。人以天地之氣生，四時之法成。”天地之氣，由來源不同分為五氣和五味?！读?jié)藏象論》“天食人以五氣，地食人以五味。五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音聲能彰；五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生。”又《五藏別論》:“胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五藏氣，氣口亦太陰也。是以五藏六府之氣味皆出于胃，變見于氣口。故五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利也?！本S持生命的物質，無論是吸入的五氣還是食入的五味，終究都是天地間的精氣。

保障人體與天地之間氣的通暢，是獲取天地之氣的必要條件。故《內經》強調“通”。《生氣通天論》：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽。天地之間，六合之內，其氣九州九竅、五藏十二節(jié)，皆通乎天氣……此壽命之本也?！薄督饏T真言論》“南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心”。不通則病則死?！稛嵴摗贰拔宀匾褌?，六府不通，榮衛(wèi)不行，如是之后，三日乃死”。治療的關鍵是通。《熱論》：“帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其藏脈，病日衰已矣。”

3)五臟應于四時。四時，在《內經》時代，不僅是時間次序，更是天地之間陰陽、五行之氣依次旺衰的次序。天地之間萬物，由陰陽五行之氣構成。氣聚則成形，氣散則消亡。天地間陰陽、五行之氣的旺衰，就是萬物的生滅、生化過程和次序。萬物以人最貴。人與萬物以四時為次序獲取陰陽五行之氣。故《素問·保命全形論》“人以天地之氣生，四時之法成。”五藏應四時，儲藏不同的氣?！督饏T真言論》：“五藏應四時，各有收受乎？岐伯曰：有。東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝，其病發(fā)驚駭，其味酸，其類草木，其畜雞，其谷麥，其應四時，上為歲星，是以春氣在頭也，其音角，其數八，是以知病之在筋也，其臭臊?！?/p>

順應四時氣的旺衰，是人保障氣的來源充足、次序正常的根本。如《四氣調神大論》：“夫四時陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門。逆其根，則伐其本，壞其真矣。故陰陽四時者，萬物之終始也，死生之本也?！睂顾臅r之氣，會導致疾病發(fā)生?！端臍庹{神大論》:“逆春氣，則少陽不生，肝氣內變；逆夏氣，則太陽不長，心氣內洞；逆秋氣，則太陰不收，肺氣焦?jié)M；逆冬氣，則少陰不藏，腎氣獨沉?！?/p>

1.2 肝儲藏天地少陽、木之氣的庫藏 漢唐時期，陰陽、五行均為元氣、精氣，臟為庫藏，肝臟由少陽、木氣化生，功能為儲藏少陽、木氣，生化精氣構成相同的器官與物質以及對抗外來邪氣。肝臟即解剖之肝臟[2]?！峨y經》有肝“獨有兩葉”和“左三葉，右四葉，共七葉”的記載。

肝儲藏天地之間的少陽、木之氣。如《素問·六節(jié)藏象論》：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣，其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽，通于春氣。”《素問·金匱真言論》：“東方色青，開竅于目，藏精于肝。”肝與筋、爪、目等同為天地木氣化生。《陰陽應象大論》：“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。其在天為玄，在人為道，在地為化……在體為筋，在藏為肝，在色為蒼，在音為角，在聲為呼，在變動為握，在竅為目，在味為酸，在志為怒?！备嗡鶅Σ啬局珰?，也可以具體為血、魂?！墩{經論》：“夫心藏神，肺藏氣，肝藏血”；《靈樞·本神》：“肝藏血，血舍魂”。五臟又是人體中心，藏氣血精神魂魄，充養(yǎng)體竅。《素問·六節(jié)藏象論》：“肝者，疲極之本，魂之居也，其華在爪，其沖在筋”。

晉唐時期，五神臟成為理論的核心，肝舍魂成為肝的首要功能。如《黃帝內經太素》，唐初楊上善所著，是現存最早的《內經》版本，類編、發(fā)展《內經》以來五神藏理論，以隋唐儒、釋、道三家哲學論證，認為肝的核心功能為“肝藏血，血舍魂”，即“血藏于肝以舍魂”。隋代《巢氏諸病源候論》(后簡稱《源候論》)系統(tǒng)整理“肝病候”，首論肝臟象基本內容，次論病候、診斷、治療；對后世影響甚大，其后的《千金方》《外臺秘要》及宋代《太平圣惠方》《圣濟總錄》均以其為病癥提綱。

2 宋明及清代中早期，肝藏于內，是厥陰風木之象的本體

宋明及清代中早期，《太極圖說》中的陰陽五行學說為宇宙發(fā)生論，臟為本體，成為“體象”；象為陰陽化生的天地之間的事物與現象，用與本體相對應，故這里稱為“用象”[3]。宋代以后，五運六氣學說稱為顯學，肝氣由少陽之氣轉為為厥陰風木之氣；命門、相火理論逐漸發(fā)展，朱震亨相火論中，肝內寄相火，相火疏泄腎精，稱“司疏泄者肝也”。此后，肝中相火的疏泄對象從腎精不斷擴展到二便、水液、情志、脾胃等，逐漸成為肝的主要功能。

2.1 臟為“體臟”、象為“用象” 宋明及清代中早期，陰陽是氣、五行是質，生于太極、化生萬物。宋金元時期的醫(yī)學，將五運六氣學說由天地氣運物候之學改造為病候機制之學。六氣與五運對應，風寒暑濕燥火亦與五臟對應，由是，厥陰風木成為肝氣特性。劉完素《素問玄機原病式》倡導五運主病“諸風掉眩，皆屬肝木”，解釋六氣主病謂“足厥陰風木乃肝膽之氣也?！卞X乙《小兒藥證直訣》：“肝主風”。許叔微《本事方》將風類疾病與肝系疾病歸為“中風肝膽筋骨諸風”。此為宋人新說，以《內經》謂“風為百病之長”，五臟六腑、十二經絡皆可感受風邪為病，并非專注于肝。此期，內經》體系下肝藏少陽之氣，轉為肝氣即厥陰風木之氣。

明代張介賓采用陰陽體象理論重新定義了臟象：“象，形象也。臟居于內，形現于外，故曰臟象”(《類經》)。在這個新的臟象定義中，臟為本體，稱為“體臟”；象為陰陽化生的天地之間的事物與現象，《類經圖翼·陰陽體象》：“體象之道，自無而有者也。無者，先天之氣；有者，后天之形……先天者太極之一氣，后天者兩儀之陰陽。陰陽分而天地立，是為體象之祖，而物之大者也……凡萬物化生總由二氣……孰非陰陽之體象”。又說“故有是象則有是理，有是理則有是用。”體與用相對應，故這里稱由陰陽體象說定義的臟象，臟為“體臟”，象為“用象”?！绑w用一原，顯微無間，得其理則象可得而推矣?！庇纱?，臟從儲藏天地精氣的庫藏，轉為相應氣象在內的、不可見的外象的本體、性或理。

2.2 肝為厥陰風木，內寄相火，化生氣血陰陽 宋明及清代中早期，陰陽是氣、五行是質，生于太極、化生萬物，肝氣轉為厥陰風木之氣而內寄相火，化生氣血、陰陽。六氣與五運對應，風寒暑濕燥火亦與五臟對應，由是，厥陰風木成為肝氣特性。劉完素《素問玄機原病式》倡導五運主病“諸風掉眩，皆屬肝木”，解釋六氣主病謂“足厥陰風木乃肝膽之氣也?！卞X乙《小兒藥證直訣》：“肝主風”。許叔微《本事方》將風類疾病與肝系疾病歸為“中風肝膽筋骨諸風”。此為宋人新說，以《內經》謂“風為百病之長”，五臟六腑、十二經絡皆可感受風邪為病，并非專注于肝。此期，《內經》體系下肝藏少陽之氣，轉為肝氣即厥陰風木之氣。

元代朱震亨《格致余論》以《太極圖說》論證相火，認為肝內寄相火、為陽主動，對于男子精液而言，腎為陰主靜，提出“司封藏者腎也，司疏泄者肝也”，啟發(fā)后世創(chuàng)立肝主疏泄理論。明代以后，肝為厥陰風木、內寄相火而內含氣血陰陽的理論被廣為接受，同時，相火疏泄的對象從男子精液擴展到水液、經水、二便，及至清代《臨證指南醫(yī)案》疏泄脾胃等。肝臟象理論也被發(fā)揮為肝喜條達惡抑郁、為剛藏、體陰用陽諸說。即肝屬木，木曰曲直，故喜條達惡抑郁；肝為風木之臟，其氣易逆易亢，其性剛強，故稱剛臟；木為陰，內寄相火、火為陽，故體陰用陽。如《臨證指南醫(yī)案·卷一》：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，全賴神水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有?！?/p>

又論命門學說，構建命門中含先天水火、各臟腑中內含氣血陰陽的人體模式。肝居于內，形現于外，肝的形象可以據理推類。又理即氣、氣即理。于肝而言，厥陰風木則是推類肝的形象的氣與理。肝不再僅是儲藏木氣的庫藏，而且是厥陰風木諸形象的本體。

3 近代至今，肝非解剖之臟，產生木曰曲直特性各現象的本質

清代末期至今，當代中國哲學臟將陰陽五行學說定義為事物與現象的屬性與關系，臟為本質、象為現象，肝屬木，藏血而主疏泄、體陰用陽成為肝臟象理論核心性內容。

3.1 臟非解剖之臟 清末民國時期，西學東漸，匯通學派醫(yī)家從西醫(yī)學角度分析臟象理論，將其拆分為“剖割”所見之臟腑與西醫(yī)不同的“氣化”兩部分，并前者、肯定后者為中醫(yī)臟腑的特性。如惲鐵樵提出了“蓋《內經》的五臟，非解剖的五臟，乃氣化的五臟”，“西醫(yī)之生理以解剖，《內經》之生理以氣化”。

新中國成立后，國家高等院校統(tǒng)一編寫中醫(yī)學教材，延續(xù)了非解剖的臟象說，稱之為“功能系統(tǒng)”。在1960年北京中醫(yī)學院主編的第1版《內經講義》教材(后來《中醫(yī)基礎理論》教材的前身)“藏象”一章中，就明確指出“臟象學說與現代解剖學和生理學雖有接近之處，卻還不能完全用現代的解剖生理知識來說明它?！?974年的《中醫(yī)學基礎》則進一步提出“臟腑在中醫(yī)學里不全是一個解剖學概念，而更重要的是一個生理病理概念?！?978年的4版教材則徹底將中醫(yī)臟腑“功能化”：“臟腑學說中的心、肺、脾、肝、腎等臟器，雖與西醫(yī)臟器的名稱相同，但在生理、病理的含義上，卻不完全相同。一個中醫(yī)臟腑的功能，可能包括好幾個西醫(yī)臟器的功能；一個西醫(yī)臟器的功能，可能分散在好幾個中醫(yī)臟腑的功能之中。這是因為臟腑在中醫(yī)學里不單純是一個解剖學概念，更重要的是一個生理或病理學方面的概念。”其后的五版教材則進一步指出：“臟腑……是概括了人體某一系統(tǒng)的生理和病理概念”至此，中醫(yī)臟腑徹底成為功能化了的臟腑，成為一組功能群。

3.2 臟為“本質” 當代陰陽五行學說中，陰陽五行均為屬性，而非具體事物；陰陽之間、五行之間關系，只是分析原則或事物變化的本質規(guī)律，而非事物具體變化過程。五行是五種事物特性，五臟便是各行特性生命現象的本質，這是各臟的首要功能。陰陽，為一分為二的分析工具。可以具體化為結構與功能，物質與功能，本質與現象，以及中國古代哲學之形與氣、體與用、體與象等多種二分的關系。表現在藏象學說上，每一藏具有特定功能的同時，需要具備相應的物質基礎。

同時，體象被解釋為本質與現象，藏與象具有了本質與現象的關系。王琦《中醫(yī)藏象學》：藏“指臟腑，中醫(yī)的臟腑并不單純某臟器的實體?！毕螅耙恢脯F象”?！跋笫遣氐耐庠诜从常厥窍蟮膬仍诒举|。所謂藏象，是指內在臟器的生理活動及病理變化反映于人體外部的征象?！备伪愠蔀槌浇馄矢闻K器，以曲直為特性的一系列生理病理現象的本質。

3.3 肝藏血主疏泄為當代肝臟象理論的核心內容 明代命門說代替相火說，又在清代晚期被元氣說替代。命門藏先天水火，諸臟藏后天氣血，臟腑氣血陰陽的人體模式逐漸流行。臟的功能即臟氣的功能，可分為陰陽，化為水火、氣血，由水火、氣血完成，其異常亦可通過調整其氣血、水火、陰陽完成。如清末王泰林《西溪書屋夜話錄》：“肝氣、肝風、肝火，三者同出異名”，“然內風多從火出，氣有余便是火。”三者之中的演變關系中不再采用厥陰風木及相火說。民國時期，惲鐵樵《群經見智錄》提出“中醫(yī)之五臟，非血肉之五臟”論，為中醫(yī)學發(fā)展打開了新的空間。由此，臟腑“氣化”說及臟腑氣機理論得到大的發(fā)展。及當代中國哲學將陰陽五行定義為對事物與現象本質屬性的概括，而非具體事物；陰陽之間、五行之間的關系，只是分析原則或事物變化的本質規(guī)律。肝臟五行屬木，木曰曲直，舒展暢達是肝氣的特性，故而1971年北京中醫(yī)藥大學的《中醫(yī)基礎理論：試用講義》將“主疏泄”列為肝臟的首要功能；又陰陽互根，氣根于血，故藏血是肝第二功能。

當代的肝臟象理論中，肝不再是解剖的肝，而是氣化、氣機的肝。肝的首要功能當代五行學說中木行的特性推斷。即肝屬木，木曰曲直，故疏暢條達的木的特性表現為肝的功能，肝主疏泄是由木的特性決定的首要功能。又功能需要物質基礎，肝藏血即是為肝主疏泄配備的附屬功能。是故，肝主疏泄臨床應用廣泛，而肝藏血應用很少。

肝藏血主疏泄的功能關系，一般用肝體陰用陽來概括。這里的體、用指氣、血。肝主疏泄是肝氣疏暢全身氣機，以確保其他臟器氣機正常、通暢而不郁滯的功能[4]。其實質是氣的生命動力在臟腑功能上的體現。氣機的升降出入是生命物質的基本運動形式。升降出入，無器不有。每一個臟腑都有各自的氣機運動，為各自的功能提供基本的動力；各臟腑相互依賴、相互支撐，構成人體整體的氣機正常運動。所有功能都需要一臟為主、他臟支撐完成。如《素問》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，即保障氣的正常出入人體，首先是肺的宣發(fā)肅降功能正常，其次，還需要其他臟腑功能的支撐。肝主疏泄，一方面需要其他臟腑功能支撐，如心火溫煦、腎水滋養(yǎng)、脾土敦敷、肺氣肅降，另一方面也為他臟功能提供支撐。肝主疏泄的功能，從氣機角度分析，即是通過疏泄全身氣機，以疏泄心氣而暢達情志，疏泄脾胃以促進運化，疏泄肺氣以促進宣降，疏泄腎精以完成生殖功能。

4 結語

總之，肝的所指與實質由藏的含義決定。在中醫(yī)學理論發(fā)展過程中，肝臟象理論的內容與結構隨著臟象含義演變而演變。1)漢唐時期，陰陽五行學說為精氣學說，臟為庫藏、象為氣象，肝儲藏少陽、木氣。2)宋明及清代中早期，陰陽五行學說為宇宙發(fā)生論，臟為本體、“用象”，肝為厥陰風木、內寄相火。3)清代末期至今，當代中國哲學臟將陰陽五行學說定義為事物與現象的屬性與關系，臟為本質、象為現象，肝屬木，藏血而主疏泄、體陰用陽成為肝臟象理論核心性內容。明確這個演變過程，無論對于臟象理論的學術發(fā)展史，還是對于臟象及中醫(yī)理論研究與應用研究，無疑具有重大意義。

[1]梁啟軍.傳統(tǒng)藏象理論的科學本義和現代藏象理論模型[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2008，14(8)：561-563.

[2]金益強.肝臟象本質研究思路與方法的思考[J].山東中醫(yī)藥大學學報，2000，24(4)：242-246.

[3]王維廣.肝陰肝陽概念的歷史考察[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2015，39(7)：512-516.

[4]柴瑞霽.肝主疏泄源流考[J].四川中醫(yī)，1988，8：2-3.

(2015-11-02收稿 責任編輯：洪志強)

The Connotation of Zang-xiang and the Development of Doctrine of organ manifestations

Li Chengwei, Wang Qingguo

(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Objective:To analyze the development of zang-xiang and doctrine of organ manifestations and the motivations. Methods: To analyze the connotation of the theory and its structure by finding out its construction progress. To be specific, to investigate zang-xiang theories under yin-yang theories in different ages, and thus to analyze its structure and connotation. Results: 1) In Han and Tang dynasties, the theory of Yin Yang and five elements was considered as the theory of essence qi. Zang(viscera) stores qi and Xiang manifest qi. Liver stores shao yang and the qi of wood. It corresponds to spring to nourish four extremities, tendons and eyes. It is also the house of soul and it correlates with gallbladder. Channel of foot reverting yin(LR) is the meridian of liver. 2)During Song, Ming and early Qing dynasties, Tai Ji Tu Shuo believed that the theory of Yin Yang and five elements is theory of the universe. Zang is the body and xiang is its shadow. Liver is the reverting yin viscus of wind and wood and it contains ministerial fire. Therefore, liver governs the flow of qi, and thus could affect kidney essence, defecation, body fluids, emotions and spleen and stomach. 3)From the end of Qing Dynasty, zang-xiang have been defined as the theory of Yin Yang and five elements, and zang is the nature and xiang is its manifestation. Liver corresponds to wood, stores blood, and governs qi flow. Liver is of yin nature but it functioned as a yang organ. These are the major theories of modern academics. Conclusion: The development of doctrine of organ manifestations regarding liver correlated with the theory of Yin Yang and five elements. It has different meanings because of various definitions of zang and xiang in different ages. This is profound to the research of doctrine of organ manifestations and TCM theory.

Organ manifestations; Liver; Development

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)資助項目：基于“肝藏血主疏泄”的臟象理論研究(編號：2011CB505100)

李成衛(wèi)(1971—)，男，河北保定人，醫(yī)學博士，副教授，碩士生導師，研究方向：張仲景診治體系的歷史與臨床應用研究；肝藏血主疏泄的理論與歷史研究，E-mail：lichengw@126.com

R256.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.11.001