楊忠平，石 斌，仝海波，陳來照，高海平，王景云，靳 濤(山西大醫(yī)院神經外科，太原 03003;太原市中心醫(yī)院神經外科;通訊作者，E-mail:3403459753@6．com)

目前經鼻蝶入路手術是切除垂體腺瘤的主要治療方法之一，熟悉手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并掌握其防治措施，對提高手術療效和安全性具有重要的臨床意義。太原市中心醫(yī)院神經外科自2011－01～2014－08經鼻蝶入路切除垂體腺瘤35例，現(xiàn)回顧性分析術中和術后出現(xiàn)的并發(fā)癥并結合文獻報道，總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

男性20例，女性15例，年齡15－68歲，平均43歲。臨床表現(xiàn):頭痛15例次，視力、視野障礙20例次，泌乳8例次，閉經或月經改變7例次，肢端肥大8例次，甲狀腺功能減低2例次，血糖升高8例次，動眼神經和外展神經麻痹1例次，復視1例次，Cushing綜合征1例。

1．2 血清內分泌學檢查

無功能型17例，泌乳素(PRL)型7例，生長激素(GH)型8例，促腎上腺皮質激素(ACTH)型1例，泌乳素和生長激素混合型2例。

1．3 影像學檢查

所有病例均行頭部MRI檢查和鞍區(qū)CT冠掃，微小腺瘤可行MRI延遲增強掃描，腫瘤主要位于鞍內，部分病例腫瘤向蝶竇、鞍旁或鞍上生長。腫瘤直徑＜1 cm 8例，1－4 cm 22例，＞4cm 5例。

1．4 手術方法

患者插管全麻仰臥位，頭后仰15°，通常取右側鼻孔，經鼻中隔－蝶竇入路，稀釋的碘伏消毒鼻腔(碘伏、生理鹽水1∶3)后，用0．01%去甲腎上腺素鹽水棉條填塞，促使鼻甲黏膜收縮，于骨性鼻中隔前方平中鼻甲處切開黏膜，沿鼻中隔分離黏膜，折斷鼻中隔顯露兩側蝶竇開口。打開蝶竇前壁，進入蝶竇后清除蝶竇分隔及黏膜，嚴格按中線進入，再次用稀釋的碘伏消毒，確認并打開鞍底，穿刺鞍內證實安全后，“+”切開硬膜，用環(huán)形刮匙和吸引器分塊切除腫瘤，切除腫瘤按一定順序，先鞍內，再后上、兩側，最后前上方，以防鞍隔提早塌陷影響腫瘤全切。術中注意保護垂體、垂體柄和鞍隔蛛網膜，腫瘤切除完畢，確認止血可靠后。若術中即發(fā)現(xiàn)有明顯腦脊液漏者取股四頭肌肌肉、肌膜和人工硬膜行鞍底修補，術后可行腰大池引流，促進漏口愈合。

2 結果

2．1 手術結果

腫瘤全切除28例，次全切除5例，部分切除2例。異常泌乳者術后5例明顯好轉;視力視野障礙者術后6例恢復正常水平，10例好轉，2例無變化，2例視力障礙惡化;閉經或月經改變者術后3例恢復正?；蚝棉D;術前血糖升高者術后4例血糖基本正常或好轉。

2．2 并發(fā)癥和處理

術后腦脊液鼻漏3例次，行腰穿置管腦脊液外引流，其中2例鼻漏停止，1例行腦脊液鼻漏修補術，該例術中將后組篩竇誤認為是蝶竇，打開前顱底骨質，術中即有腦脊液漏，腫瘤切除后行鞍底修補，術后仍有腦脊液漏再次行鞍底修補，二次手術后腦脊液漏停止，未出現(xiàn)顱內感染，隨訪3個月恢復良好;術后尿崩癥8例次，應用垂體后葉素或口服醋酸去氨加壓素好轉;電解質紊亂9例次;垂體功能低下5例次，口服強的松和左旋甲狀腺素，均有不同程度好轉;顱內感染1例，治療后好轉;鞍內血腫且致視力障礙惡化1例，二次經鼻蝶手術清除血腫;鞍內填塞物過多吸血后膨脹壓迫視神經致視力障礙惡化1例，二次手術清除填塞物，此2例視力障礙惡化者二次手術后視力均有所改善;1例術后出現(xiàn)外展神經麻痹，隨訪半年好轉;1例術前即有動眼神經和外展神經麻痹，術后未恢復。

3 討論

經鼻蝶入路切除垂體腺瘤安全、微創(chuàng)、有效［1］，并發(fā)癥的發(fā)生通常與鞍底解剖變異復雜難辨、腫瘤的大小、生長方式及侵襲性和術者的熟練程度等因素有關。有些并發(fā)癥較嚴重，甚至引起患者死亡，必須引起高度重視，主要并發(fā)癥有如下幾種。

3．1 出血性并發(fā)癥

包括術中出血和術后出血。術中出血可見鼻黏膜破裂出血、海綿竇、海綿間竇出血以及頸內動脈、基底動脈及其分支破裂出血等。鼻黏膜出血通常來自蝶腭動脈，該動脈是鼻腔的主要供血血管，由蝶竇底部外下方的蝶腭孔入鼻腔。海綿竇及海綿間竇等靜脈性出血有時出血洶涌，但多能通過明膠海綿壓迫止血。頸內動脈、基底動脈的出血是經鼻蝶入路最危險的并發(fā)癥，有時是致命的損傷或只能終止手術。頸內動脈的損傷通常是由于手術未嚴格按中線操作打開鞍底時損傷，或腫瘤侵襲海綿竇盡量全切腫瘤時損傷;其他原因還有蝶鞍區(qū)變異，兩側頸內動脈間距過近或扭曲突入蝶竇，當打開鞍底時直接損傷或骨片刺破動脈壁。若術中損傷頸內動脈，術后有可能形成海綿竇動靜脈瘺或假性動脈瘤［2］，從而引起遲發(fā)性鼻腔大出血，甚至致死。因此，此類患者術后應行腦血管造影檢查，必要時行可脫性球囊導管栓塞術或電解脫彈簧圈栓塞術等介入治療。術者熟悉鞍區(qū)及毗鄰結構解剖關系，嚴格按正中入路操作是預防術中大出血的關鍵，目前將導航技術應用于經蝶垂體腺瘤手術，此類并發(fā)癥大大減低［3］。本組病例未出現(xiàn)術中大出血可能與近年來術者積累經驗較多，熟悉這一術式有關，同時對于鞍底復雜難辨者術中應用C型臂有助于定位以減少誤差。術后鞍內血腫亦是常見并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率在0．4%－1．8%［4］，多由于腫瘤質地較韌切除困難撕裂鞍區(qū)小動脈，術中止血不可靠，術后創(chuàng)面滲血或殘瘤出血所致。

在經鼻蝶垂體腺瘤手術中，腫瘤與顱內組織之間有蛛網膜相隔，完整的鞍隔和蛛網膜是保護顱內血管和組織的重要屏障。對于質地較韌的腫瘤必要時銳性切除，避免強行牽拉，粗暴不熟練的操作會損傷顱內血管導致鞍內血腫、蛛網膜下腔出血等嚴重并發(fā)癥［5］。對于可以全切的腫瘤，切除完畢后若仍有活動性出血，應仔細檢查有無腫瘤殘余，大多數病例腫瘤完全切除后可止血。若術前即考慮行二期手術的病例，術中鞍上殘余部分腫瘤，填塞止血材料后，應結合增加氣道壓力、升血壓等方法，觀察一段時間確認無滲血后方可結束手術［6］。

3．2 腦脊液鼻漏

術后腦脊液鼻漏是經蝶手術一種比較常見的并發(fā)癥，嚴重者可導致顱內感染，引起不良后果，近年來隨著手術技巧的提高其發(fā)生率有所下降，約3．9%［7］。Shiley 等［8］分析經鼻蝶垂體腺瘤術后腦脊液鼻漏的相關因素，指出術后腦脊液鼻漏僅與術中腦脊液漏相關，且有統(tǒng)計學意義，而與腫瘤大小、組織學類型無關。術后腦脊液鼻漏常見原因是手術過程中鞍隔破裂，蛛網膜撕破，修補未獲得成功，也有術中雖行嚴格修補，但術后因咳嗽、便秘等因素致顱內壓增高造成修補物脫出而發(fā)生腦脊液鼻漏。佟懷宇等［9］分析534例經蝶竇垂體腺瘤，指出術中發(fā)生腦脊液漏主要原因有腫瘤體積大，向鞍上發(fā)展較多，切除腫瘤過程中，鞍隔中央下降明顯，在試圖切除周邊腫瘤時損傷鞍隔在顱底的附著點;腫瘤體積大在鞍上呈分葉狀，鞍隔下降不均勻，出現(xiàn)皺褶，在切除皺褶中的腫瘤時容易損傷鞍隔;鞍隔菲薄透明，似乎為一層蛛網膜，切除鞍上部分腫瘤時容易損傷鞍隔，或者切除腫瘤后隨著腦脊液搏動鞍隔自發(fā)破裂;鞍隔前部的附著點較低或鞍底硬膜切口過高，切開鞍底硬膜時直接將鞍隔切開，這種情況常見于微小腺瘤蝶鞍沒有擴大或蝶竇腔分隔較多，鞍底辨認困難。本組有1例，術中將后組篩竇誤認為是蝶竇，誤打開前顱底骨質和硬膜，術中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏即行修補術，術后仍有腦脊液鼻漏，再次手術經蝶修補鞍底成功，未出現(xiàn)顱內感染，故術前應仔細閱讀CT冠掃骨窗片，了解蝶竇解剖及與篩竇的關系有重要意義。

多數研究［10］認為術中腦脊液漏是術后腦脊液鼻漏的基礎，精細操作預防術中腦脊液漏是減少術后腦脊液鼻漏的關鍵，有效的鞍底重建是預防術后腦脊液鼻漏的根本方法。因此術中注意鞍底開窗位置不宜過高，鞍底硬膜切口上緣應距離鞍隔附著緣有一定距離;術中切除腫瘤時動作輕柔，避免損傷鞍隔，撕破蛛網膜。術中一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏應積極尋找原因，腫瘤切除后即刻修補，可用股四頭肌肌肉、肌膜和人工硬膜行鞍底修補。術后可行腰大池引流，促進漏口愈合，同時觀察有無腦脊液鼻漏，注意顱內感染的發(fā)生。

3．3 尿崩癥電解質紊亂

尿崩癥電解質紊亂通常多見于腫瘤巨大、質地較韌、切除困難者。手術損傷下丘腦視上核、視旁核、垂體后葉、垂體柄或破壞上述部位血供，導致抗利尿激素的分泌不足，引起多飲多尿、尿比重低、尿滲透壓低。尿崩癥的診斷標準:尿量＞200 ml/h，尿比重＜1．005，尿滲透壓＜300 mmol/L。垂體腺瘤術后尿崩癥可根據癥狀持續(xù)時間長短分為暫時性尿崩癥和永久性尿崩癥，有研究［11］證實，如損傷部位在鞍隔以上則會出現(xiàn)永久性尿崩癥，如在鞍隔以下?lián)p傷垂體柄及垂體后葉，則多出現(xiàn)暫時性尿崩癥。經鼻蝶垂體腺瘤手術基本上在鞍隔下操作，很少會損傷鞍隔上垂體柄和下丘腦，因此永久性尿崩癥少見。Sigounas等［12］認為術中精細操作，避免損傷垂體后葉、垂體柄及其血供，可明顯減低術后尿崩癥發(fā)生率。術后嚴格記出入量和每小時尿量，對于尿量不超過300 ml/h或者不超過6 000 ml/24 h者，在嚴密檢測水電解質和血壓、心率的情況下，補充水和電解質;對于病情嚴重者肌注垂體后葉素或口服醋酸去氨加壓素。電解質紊亂主要表現(xiàn)為血鈉異常，以低鈉血癥最為常見。一般認為抗利尿激素分泌不當綜合征和腦性耗鹽綜合征是垂體腺瘤術后水鈉紊亂的兩個主要原因。治療血鈉異常首先要判斷其原因，不同原因其處理方法亦不相同?？估蚣に胤置诓划斁C合征引起的低鈉血癥，根據其程度給予限水，若尿鈉低，可給予補鈉。對腦性耗鹽綜合征引起的低鈉血癥，則不可限水，治療要點在于補充容量和高滲鹽水。

3．4 垂體功能低下

垂體功能低下發(fā)生率1%－10%［13］，一般認為是術中將垂體腺組織切除過多或殘瘤出血腫脹壓迫造成，如果術后剩余垂體組織少于正常垂體組織的5%就會導致長期的垂體功能低下，需長時期甚至終身激素替代治療［6］。術前應仔細閱讀MRI識別垂體組織，對于微小腺瘤，腫瘤與垂體組織容易分辨。對于大腺瘤，通常垂體組織被腫瘤推擠至后上方、頂部，少數位于腫瘤的側方、底部、前方或包裹腫瘤，MRI T1加權像垂體組織可明顯強化，被腫瘤擠壓為一薄層高信號。術中見腺垂體呈微黃色，有一定韌性，腫瘤組織色澤深、質地軟，多數容易被吸引器吸除。術中切除腫瘤時仔細辨認并保護垂體組織，瘤腔止血盡量以止血紗布壓迫為主，少用電凝避免對垂體的熱損傷。

3．5 術后視力障礙惡化和海綿竇內顱神經損傷

Cirie等［13］報道經蝶垂體腺瘤切除術后視力障礙惡化發(fā)生率在20世紀80年代約為2%－4%，90年代以后下降為0．6%－1．6%。術后視力障礙惡化常見原因有瘤腔填塞物過多壓迫視神經、殘瘤卒中以及視神經供血血管痙攣等因素。此外，打開鞍底時位置過高，直接損傷視神經管內的視神經，或者切除鞍上部分腫瘤時，使與腫瘤粘連的視神經、視交叉受損，也可造成術后視力障礙惡化。瘤腔填塞物過多壓迫視神經、視交叉引起視力障礙惡化者，多見于大型垂體腺瘤，確診后盡早手術清除填塞物以挽救視力。本組1例患者術后視力較前明顯減退，復查CT結合術中情況考慮填塞物明膠海綿過多膨脹壓迫視神經，再次手術清除填塞物，視力有所好轉，因此術中止血可靠后，盡量減少填塞物。垂體腺瘤部分切除后，殘瘤出血亦可形成鞍內血腫，由于其部位恰位于視交叉下方，很快壓迫視交叉產生急性視力障礙，確診后可根據殘瘤大小及部位，選擇開顱或原入路切除腫瘤、清除血腫。

有研究［14］報道蝶竇外側壁上，78%視神經管內側骨壁厚度不足0．5 cm，4%視神經管內側骨壁缺如，視神經表面僅有神經鞘膜和蝶竇黏膜覆蓋，在手術去除蝶竇黏膜時，可能損傷視神經。Semple等［15］報道外展神經、動眼神經、滑車神經等海綿竇內走行的顱神經損傷發(fā)生率約為0%－2．0%，此并發(fā)癥較少見，常見于侵襲海綿竇內的腫瘤切除術后。楊眾等［16］分析4 000例經蝶垂體腺瘤手術，術后8例繼發(fā)眼外肌麻痹，認為眼外肌的麻痹常見于過度填塞、腫瘤侵襲海綿竇術中搔刮過重、術中直接損傷海綿竇、壓迫止血過緊而損傷顱神經。眼外肌的麻痹常是暫時的，隨著手術技巧的提高，這一并發(fā)癥可以避免。

3．6 其他并發(fā)癥

文獻報道［1］其他并發(fā)癥亦有蝶竇炎、萎縮性鼻炎、嗅覺喪失、鼻中隔穿孔等，較為少見，多與手術操作不當有關，應積極預防和處理。

總之，經鼻蝶入路切除垂體腺瘤是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療方法，術者要熟悉局部顯微解剖結構，術前認真做好評估，術中精細操作，術后嚴密觀察，積極預防并發(fā)癥的發(fā)生，這樣可以不斷提高垂體腺瘤的手術治療效果。

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