龐剛，張勇

作者單位：402260重慶巿江津區(qū)中心醫(yī)院麻醉科

全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在老年高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

龐剛，張勇

作者單位：402260重慶巿江津區(qū)中心醫(yī)院麻醉科

第一作者：龐剛，男，35歲，大學(xué)本科，主治醫(yī)師。主要從事麻醉與疼痛研究。E-mail:ytian1971@126.com

【摘要】目的探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在老年高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中的麻醉效果。方法將擇期行LC的老年高血壓患者64例分為對(duì)照組32例和觀察組32例，分別采用全身麻醉和全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，比較兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)情況[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）］、激素[生長(zhǎng)激素（GH）、催乳素（PRL）和皮質(zhì)醇（Cor）］水平及術(shù)后麻醉恢復(fù)情況。結(jié)果在T1、T2和T3時(shí)，觀察組SBP和DBP均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），HR顯著快于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組GH分別為（11.44±2.27）mg/L、（8.03±2.56）mg/L和（9.34± 2.82）mg/L，顯著低于對(duì)照組的[（13.25±3.56）mg/L、（9.51±3.14）mg/L和（10.92±3.25）mg/L，P<0.05或P<0.01]；PRL分別為（70.76±5.55）mg/L、（60.43±7.85）mg/L和（64.36±7.59）mg/L，顯著低于對(duì)照組的[（81.32± 4.03）mg/L、（73.01±8.04）mg/L和（76.39±6.65）mg/L，P<0.05或P<0.01]；Cor分別為（480.33±26.16）mg/L、（469.27±28.76）mg/L和（477.91±21.78）mg/L，顯著低于對(duì)照組的[（511.45±27.69）mg/L、（484.21±23.13）mg/L和（495.40±26.67）mg/L，P<0.05或P<0.01]；觀察組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間分別為（7.81±3.12）min、（8.25±3.23）min、（16.73±4.28）min和（19.55±5.23）min，均顯著短于對(duì)照組的[（10.20± 3.87）min、（10.21±3.84）min、（21.45±4.50）min和（23.29±5.41）min，P<0.05或P<0.01]；對(duì)照組蘇醒期8例（25.0%）發(fā)生煩躁，明顯高于觀察組2例（6.3%，P<0.05）。結(jié)論全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉用于老年高血壓患者行LC時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定，激素應(yīng)激反應(yīng)更輕，麻醉恢復(fù)快。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)；全身麻醉；硬膜外麻醉；高血壓；老年

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前普外科常用的手術(shù)方式，并且逐漸成為外科治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[1，2]。但是，LC對(duì)人體的生理機(jī)能，特別是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有很大的影響[3]，從而增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)及麻醉管理的難度。老年高血壓患者常合并心、肺、肝、腎和內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病[4]，對(duì)于這類病人的麻醉處理，關(guān)鍵之處在于保障呼吸和循環(huán)的平穩(wěn)[5]，故對(duì)于伴有高血壓的老年患者進(jìn)行LC手術(shù)時(shí)選擇合適的麻醉方式尤為重要[6，7]。我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)對(duì)老年高血壓患者實(shí)施全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉時(shí)具有應(yīng)激反應(yīng)小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，全麻蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)。本文比較了全身麻醉與全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在老年高血壓患者行LC中的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年3月至2014年1月在我院普外科就診的膽囊結(jié)石患者64例，男40例，女24例，平均年齡（63.8±8.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者同意接受LC；②全部患者依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)均為Ⅰ~Ⅱ級(jí)；③高血壓Ⅰ～Ⅱ期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有胰腺炎、嚴(yán)重心肺腎功能障礙、糖尿病史、血液系統(tǒng)疾病以及合并內(nèi)分泌疾病者。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組32例。兩組患者性別、年齡、血壓情況、膽囊疾病類型、手術(shù)時(shí)間以及其他并發(fā)癥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05）。

1.2手術(shù)方法手術(shù)前，將患者血壓控制在收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）＜160 mmHg，舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP）＜95 mmHg。術(shù)前禁食12 h，進(jìn)入手術(shù)室后給予苯巴比妥鈉100 mg和阿托品0.5 mg肌肉注射。建立靜脈通道，輸注乳酸林格溶液。對(duì)照組患者采用全身麻醉，給予咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg·kg-1、芬太尼3～4 μg·kg-1、依托咪酯0.2 mg· kg-1和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.6 mg·kg-1靜脈注射誘導(dǎo)后，進(jìn)行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為14～16次/min。以微量泵泵注丙泊酚50～60 μg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1進(jìn)行全身麻醉的維持，并間斷注射維庫(kù)溴銨；觀察組采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，先行硬膜外麻醉，取左側(cè)臥位，在T 8～9椎間隙進(jìn)行穿刺，放置膜外導(dǎo)管并妥善固定。經(jīng)導(dǎo)管注入1.5%利多卡因4 mL，在確定麻醉平面后進(jìn)行全身麻醉，方法同對(duì)照組，但以丙泊酚30～40 μg.kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1～0.15 μg·kg-1·min-1進(jìn)行全身麻醉的維持[8]。

1.3觀察指標(biāo)記錄麻醉前（T0）、插管后即刻（T1）、氣腹后10 min（T2）、拔管前即刻（T3）的SBP、DBP、心率（Heart rate，HR）、血氧飽和度（Oxygen saturation，SpO2）。記錄兩組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.4檢測(cè)采用放射免疫法（Radioimmunoassay，RIA）測(cè)定生長(zhǎng)激素（Growth hormone，GH）、催乳素（Prolactin，PRL）和皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）水平（北京北方生物技術(shù)研究所）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較在T0時(shí)，兩組患者SBP、DBP、HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在T1、T2和T3時(shí)，觀察組SBP顯著低于對(duì)照組（P<0.05），DBP顯著低于對(duì)照組（P<0.05），HR顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；在T1、T2和T3時(shí)，觀察組與對(duì)照組SPO2比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1）。

2.2兩組患者激素水平的比較在T0時(shí)，兩組患者GH、PRL和Cor水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在T1、T2和T3時(shí)，觀察組GH顯著低于對(duì)照組（P<0.05 或P<0.01），PRL顯著低于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01），Cor顯著低于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01，表2）。

2.3兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較觀察組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01）；對(duì)照組蘇醒期煩躁發(fā)生率顯著高于觀察組（P<0.05，表3）。

3　討論

有學(xué)者認(rèn)為，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉是高?；颊邍g(shù)期較有效的麻醉方法[9~13]。

本文觀察組和對(duì)照組在T0時(shí)，SBP、DBP和HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在T1、T2和T3時(shí)，觀察組SBP、DBP、HR均明顯低于對(duì)照組。因此，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉相對(duì)單純?nèi)砺樽砟芨玫鼐S持高血壓老年患者LC術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[14]，這是由于單純?nèi)砺樽頃r(shí)難以有效地抑制交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)反應(yīng)，全身麻醉誘導(dǎo)期的各種刺激作用都可引起交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮，引起HR加快、心肌耗氧量增加、血壓升高。

本研究結(jié)果顯示，T0時(shí)兩組患者血清GH、PRL 和Cor水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在T1、T2和T3時(shí)觀察組患者血清GH、PRL和Cor水平明顯低于對(duì)照組。因此，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉相對(duì)單純?nèi)砺樽韺?duì)高血壓老年患者的應(yīng)激反應(yīng)更小[15]。

全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉較單純?nèi)砺樽砀欣诶夏旮哐獕夯颊週C術(shù)后的麻醉恢復(fù)，因?yàn)槿砺樽砺?lián)合硬膜外麻醉較單純?nèi)砺樽頊p少了全身麻醉的用藥量。此外，觀察組在蘇醒期煩躁發(fā)生率為6. 25%，明顯低于對(duì)照組的25.00%（P<0.05）。蘇醒期煩躁的主要原因有術(shù)后疼痛、氣管導(dǎo)管或吸痰管刺激、缺氧或二氧化碳潴留等[16]。全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉降低蘇醒期煩躁可能與抑制上述因素有關(guān)。

全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉用于老年高血壓患者可維持患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)，麻醉效果好，術(shù)后恢復(fù)快。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Choi BM，Bang JY，Jung KW，et al. The comparison of predictive performance in bispectral index prediction during target effect-site controlled infusion of propofol using different blood effect-site equilibration rate constants in the same pharmacokinetic model. Kor J Anesthesiol，2013，65（5）:299-305.

[2]陳永超，連娟，羅福成，等.經(jīng)皮肝膽管穿刺置管術(shù)治療惡性腫瘤致膽道梗阻的臨床價(jià)值.實(shí)用肝臟病雜志，2009，12（4）:271-273.

[3]Sen S，Chakraborty J，Santra S，et al. The effect of dexmedetomidine infusion on propofol requirement for maintenance of optimum depth of anaesthesia during elective spine surgery. Indian J Anaesth，2013，57（4）:358-363.

[4]姚啟武，張勇.老年高血壓病人腹腔鏡膽囊切出麻醉體會(huì).中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，10（12）:21-23.

[5]Coppens M，Van Limmen JG，Schnider T，et al. Study of the time course of the clinical effect of propofol compared with the time course of the predicted effect-site concentration:Performance of three pharmacokinetic -dynamic models. Br J Anaesth，2010，104（4）:452-458.

[6]曾志文，張?jiān)擂r(nóng)，魏偉.異丙酚持續(xù)靶控輸注對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的影響.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（3）：251-254.

[7]Coetzee JF. Allometric or lean body mass scaling of propofol pharmacokinetics:towards simplifying parameter sets for targetcontrolled infusions. Clin Pharmacokinet，2012，51（3）:137-145.

[8]Garg K，Grewal G，Grewal A，et al. Hemodynamic responses with different dose of ketamine and propofol in day care gynecological surgeries. J Clin Diagn Res，2013，7（11）:2548-2550.

[9]何媛媛，葉興宏.丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能的影響.浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（1）：135-137.

[10]Absalom AR，Mani V，De Smet T，et al. Pharmacokinetic models for propofol-defining and illuminating the devil in the detail. Br J Anaesth，2009，103（1）:26-37.

[11]張進(jìn)，姜云峰，孫大志.老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉管理.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（17）:3811-3812.

[12]Garg K，Grewal G，Grewal A，et al. Hemodynamic responses with different dose of ketamine and propofol in day care gynecological surgeries. J Clin Diagn Res，2013，7（11）:2548-2550.

[13]Absalom AR，Mani V，De Smet T，et al. Pharmacokinetic models for propofol-defining and illuminating the devil in the detail. Br J Anaesth，2009，103（1）:26-37.

[14]陳超，李志煜.布托啡諾復(fù)合丙泊酚麻醉在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（7）:85-86.

[15]周淑云.動(dòng)態(tài)觀察總膽汁酸在常見肝臟疾病中臨床意義.實(shí)用肝臟病雜志，2008，11（1）：40-41.

[16]何芳，張光全.微創(chuàng)保膽取石術(shù)聯(lián)合?；切苋パ跄懰犷A(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)效果觀察.實(shí)用肝臟病雜志，2014，17（3）：317-318.

（收稿：2014-11-14）

（本文編輯：陳從新）

·短篇論著·

General anesthesia combined with epidural anesthesia in elderly patients with hypertension during la-

paroscopic cholecystectomy

Peng Gang，Zhang Yong. Department of Anesthesia，Municipal Central Hospital，

Jiangjin District，Chongqing 402260，China

【Abstract】Objective To explore the efficacy of general anesthesia combined with epidural anesthesia in elderly patients with hypertension during laparoscopic cholecystectomy（LC）. Method 64 elderly hypertensive patients with gallstone undergoing LC were divided into control group（n=32）and observation group（n=32）. The general anesthesia was applied to patients in control group，while general anesthesia combined with epidural anesthesia in observation group. The hemodynamic changes in the two groups were recorded during operation including systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），and heart rates（HR），and serum hormones，such as growth hormone（GH），prolactin（PRL）and cortisol（Cor）were detected. Results The SBP in the observation group at T1（immediately after intubation），T2（ten minutes after pneumoperitoneum）and T3（immediately before extubation）were（159.49±6.26）mmHg，（153.48±6.42）mmHg and（158.41±6.33）mmHg，while in the control group were（163.34±5.52）mmHg，（157.22±5.75）mmHg and（161.30±5.16）mmHg，respectively（P<0.05）；The DBP in the observation group were significantly lower than in the control group（P<0.05）；The HR in the observation group were quicker than in the control group（P<0.05）；Serum GH levels in the observation group at T1，T2 and T3 were（11.44±2.27）mg/L，（8.03±2.56）mg/L and（9.34±2.82）mg/L，obviously lower than in the control group [（13.25± 3.56）mg/L，（9.51±3.14）mg/L and（10.92±3.25）mg/L，respectively，P<0.05 or P<0.01）；Serum PRL levels in the observation group were（70.76±5.55）mg/L，（60.43±7.85）mg/L and（64.36±7.59）mg/L，considerably lower than in thebook=404,ebook=301control group [（81.32±4.03）mg/L，（73.01±8.04）mg/L and（76.39±6.65）mg/L，respectively，P<0.05 or P<0.01；The serum Cor levels in the observation group were（480.33±26.16）mg/L，（469.27±28.76）mg/L and（477.91±21.78）mg/ L，markedly lower than in the control group [（511.45±27.69）mg/L，（484.21±23.13）mg/L and（495.40±26.67）mg/L，respectively，P<0.05 or P<0.01]；The postoperative breathing recovery time，eye opening time，extubation time，orientation recovery time in the observer group were（7.81±3.12）min，（8.25±3.23）min，（16.73±4.28）min and（19.55±5.23）min，markedly shorter than in the control group [（10.20±3.87）min，（10.21±3.84）min，（21.45±4.50）min and（23. 29±5.41）min，P<0.05 or P<0.01]；Eight cases（25.0%）in control group occurred wake irritability，while in observation group were only two（6.3%，P<0.05）. Conclusion It might be a stable hemodynamics，less hormonal stress and quick recovery from anesthesia in elderly patients with hypertension during LC when general anesthesia combined with epidural anesthesia are given.

【Key words】Laparoscopic cholecystectomy；General anesthesia；Epidural anesthesia；Elderly；Hypertension

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.04.018

通訊作者：張勇，E-mail:15123175753@163.com