戴光榮，譚玉娥，劉文娜，馮義朝，寧濤

Logistic回歸分析食管靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)因素*

戴光榮，譚玉娥，劉文娜，馮義朝，寧濤

作者單位：710061西安市西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院/716000陜西省延安市延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（戴光榮）；消化科（譚玉娥，馮義朝）；消化學(xué)專(zhuān)業(yè)研究生（劉文娜）；外科學(xué)專(zhuān)業(yè)研究生（寧濤）

第一作者：戴光榮，女，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士研究生，主任醫(yī)師，延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化科二病區(qū)主任。主要從事肝臟疾病的診治研究。E-mail：daiguangrong6810@sina.cn

【摘要】目的探討與肝硬化食管靜脈曲張破裂出血（EVB）相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尋找一種有效預(yù)測(cè)EVB發(fā)生的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)指標(biāo)。方法回顧性分析168例肝硬化患者的臨床資料，其中出血85例，非出血83例，對(duì)可能影響EVB發(fā)生的臨床指標(biāo)進(jìn)行分析，將有顯著性差異的因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，然后對(duì)兩組中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果兩組患者性別、年齡、病因分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出血患者門(mén)靜脈直徑（DPV）、脾靜脈直徑（DSV）和脾臟指數(shù)（SI）分別為（1.48±0.28）cm、（1.08±0.19）cm和（72. 54±16.69）cm2，顯著高于非出血組[分別為（1.34±0.29）cm、（1.18±0.25）cm和（66.98±19.21）cm2，P＜0.05]；出血患者血Na+和血小板/脾長(zhǎng)徑比值分別為（139.45±3.41）mmol/L和（5.05±2.07）×109/L·cm-1，顯著低于非出血組[分別為（140.66±4.41）mmol/L和（8.99±4.36）×109/L·cm-1，P＜0.05]；出血組Child-Pugh分級(jí)與非出血組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；單因素Logistic回歸分析顯示兩組間DPV、DSV、血小板計(jì)數(shù)與脾臟長(zhǎng)徑比值和Child-Pugh分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR值分別為6.832、7.283、0.655、2.129，P＜0.05），多因素非條件Logistic回歸分析顯示血小板計(jì)數(shù)與脾臟長(zhǎng)徑比值（OR=0.685，P=0.000）是肝硬化患者發(fā)生EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論血小板計(jì)數(shù)與脾臟長(zhǎng)徑比值可作為肝硬化患者發(fā)生EVB的無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；食管靜脈曲張破裂出血；危險(xiǎn)因素；Logistic回歸分析

Dai Guangrong，Tan Yu’e，Liu Wenna，et al.Department of Gastroenterology，Affiliated Hos－

食管靜脈曲張破裂出血（Esophageal variceal bleeding，EVB）是失代償期肝硬化導(dǎo)致的門(mén)靜脈高壓最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥和直接的死亡原因之一，一般出血兇猛，預(yù)后差。國(guó)內(nèi)學(xué)者[1]報(bào)道首次EVB后第一個(gè)10天內(nèi)50%患者易發(fā)生再出血。國(guó)外學(xué)者[2]報(bào)道EVB患者若不經(jīng)治療，約75%在出血一年內(nèi)有死亡的危險(xiǎn)，并提出預(yù)防出血是改善患者預(yù)后的最佳初級(jí)預(yù)防。因此，明確發(fā)生EVB的危險(xiǎn)因素，對(duì)早期預(yù)防出血，提高治療效果，改善患者生存質(zhì)量，降低病死率起著至關(guān)重要的作用。本文應(yīng)用Logistic回歸分析相關(guān)因素對(duì)肝硬化患者發(fā)生EVB的影響，為臨床早期預(yù)防提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2011年2月～2013年10月期間在我科住院的肝硬化患者168例，男性111例，女性57例；年齡18～82歲，平均年齡（56.24±12.12）歲。肝硬化診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)修訂的2010版《慢性乙型肝炎防治指南》標(biāo)準(zhǔn)[3]。肝硬化病因包括：乙型肝炎80例，酒精性肝炎20例，乙型肝炎合并酒精性肝炎4例，丙型肝炎9例，丙型肝炎合并酒精性肝炎1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例，自身免疫性肝炎5例，藥物性肝損傷4例，隱源性肝硬化43例。

1.2出血的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嘔血、黑糞或大出血表現(xiàn)（頭昏、眼花、困乏、怕冷、心慌、氣促）；（2）嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白明顯降低；（3）胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)EVB表現(xiàn)[4]：a，曲張靜脈急性活動(dòng)性出血（噴血性或滲血），b，曲張靜脈表面有“白色血栓頭”，c，曲張靜脈表面有血凝塊或血痂粘附，d，未發(fā)現(xiàn)其它潛在的出血部位。

1.3檢測(cè)方法采用ELISA法檢測(cè)血清乙（丙）型肝炎病毒標(biāo)記物（中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司）；使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)（北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司）；常規(guī)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和血清鈉（Na+）。

1.4檢查使用TOSHIBA腹部B型超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5 MHz，測(cè)量門(mén)靜脈直徑（Diameter of portal vein，DPV）、脾靜脈直徑（Diameter of splenic vein，DSV）、脾臟長(zhǎng)徑（Splenic length，SL）、脾臟厚徑（Splenic thickness，ST），計(jì)算脾臟指數(shù)（Splenic index，SI），其中SI=SL×ST。腹水深度＜3 cm為少量，≥3 cm為中等量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，先進(jìn)行單因素分析以確定有顯著性意義的因素，然后對(duì)其進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析以確定肝硬化并發(fā)EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況本組出血患者85例，非出血患者83例，兩組患者性別、年齡、病因分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2出血與非出血患者有關(guān)危險(xiǎn)因素的比較兩組患者血清鈉、門(mén)靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾臟指數(shù)、血小板計(jì)數(shù)/脾臟長(zhǎng)徑比值和Child-Pugh分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3出血與非出血患者發(fā)生EVB危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析比較兩組血清鈉、脾靜脈直徑、血小板計(jì)數(shù)/脾臟長(zhǎng)徑比值和Child-Pugh分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4出血與非出血患者發(fā)生EVB危險(xiǎn)因素的多因素非條件Logistic回歸分析比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)/脾長(zhǎng)徑比值是肝硬化患者發(fā)生EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。

3　討論

由于EVB往往出血量大，病情非常兇險(xiǎn)。在首次出血后，一年內(nèi)再出血的發(fā)生率高達(dá)70%，病死率高達(dá)30%～50%[5]。因此，尋找一種有效的方法預(yù)測(cè)EVB的發(fā)生并采取有效的措施來(lái)降低出血的發(fā)生顯得非常重要。胃鏡檢查被認(rèn)為是診斷EVB的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能發(fā)現(xiàn)靜脈曲張發(fā)生的部位、形態(tài)以及是否有紅色征及活動(dòng)性出血等。出現(xiàn)紅色征則提示易出血，但胃鏡檢查所觀(guān)察的范圍有限，僅可發(fā)現(xiàn)食管粘膜下的靜脈曲張，并具有創(chuàng)傷性，在檢查過(guò)程中有誘發(fā)出血的可能。調(diào)查顯示，約60%～70%患者對(duì)胃鏡檢查有心理負(fù)擔(dān)，就還未出現(xiàn)靜脈曲張，或者靜脈曲張程度輕的患者而言，進(jìn)行多次胃鏡檢查，無(wú)形中增加了患者的精神負(fù)擔(dān)，其廣泛應(yīng)用受到了限制。

Addley et al[6]報(bào)道，當(dāng)肝靜脈壓力梯度（HVPG）＞12 mmHg時(shí)，發(fā)生EVB危險(xiǎn)的概率比較高。王吉耀[5]認(rèn)為當(dāng)HVPG＞16 mmHg時(shí)，與EVB發(fā)生存在一定的關(guān)系；HVPG＞20 mmHg的患者再出血風(fēng)險(xiǎn)比較高，且預(yù)后較差。因進(jìn)行HVPG檢查具有一定的創(chuàng)傷性，尤其在肝硬化失代償期患者，更增加了操作的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)操作者的技術(shù)要求特別高，因此其在臨床中的推廣應(yīng)用也受到了限制。

食管靜脈曲張是肝硬化門(mén)靜脈高壓的主要表現(xiàn)之一，門(mén)靜脈高壓亦是肝硬化發(fā)生EVB的一個(gè)重要原因。脾臟腫大是肝硬化失代償期門(mén)靜脈高壓常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，反映脾臟大小常用SI。文獻(xiàn)[7]報(bào)道SI可作為重度食管靜脈曲張的非侵入預(yù)測(cè)指標(biāo)。肝硬化門(mén)靜脈高壓脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板數(shù)一般減少，可考慮將血小板計(jì)數(shù)減少作為門(mén)靜脈高壓存在的指標(biāo)之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者[8，9]研究發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)/脾長(zhǎng)徑比值可預(yù)測(cè)食管靜脈曲張程度。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道DPV和DSV可以預(yù)測(cè)食管靜脈曲張程度，而食管靜脈曲張的程度越重，發(fā)生出血的可能就越大，EVB的發(fā)生可能受SI、血小板計(jì)數(shù)/脾長(zhǎng)徑比值、DPV及DSV的影響。Kim et al[10]研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的低鈉血癥與肝硬化的預(yù)后密切相關(guān)。腹水是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥。Child-Pugh分級(jí)采用腹水、血清總膽紅素、凝血酶原時(shí)間、白蛋白及肝性腦病作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，是目前國(guó)際上通用的評(píng)價(jià)肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11，12]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[13，14]研究發(fā)現(xiàn)EVB發(fā)生與Child-Pugh分級(jí)存在一定的關(guān)系。因此，本研究將Na+、DPV、DSV、SI、血小板計(jì)數(shù)/脾長(zhǎng)徑比值、腹水及Child-Pugh分級(jí)納入EVB發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

本研究單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，DPV、DSV、血小板計(jì)數(shù)/脾長(zhǎng)徑比值和Child-Pugh分級(jí)可作為預(yù)測(cè)出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅血小板計(jì)數(shù)/脾長(zhǎng)徑比值是肝硬化患者發(fā)生EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能因EVB是失代償階段肝硬化所導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，脾臟腫大是肝硬化失代償階段門(mén)靜脈高壓常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，在肝硬化門(mén)靜脈高壓脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板減少是出血的原因。但是，有學(xué)者[15]認(rèn)為DPV是肝硬化發(fā)生EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮可能受個(gè)體差異及樣本量的影響。肝硬化失代償期會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，尤其是低鈉血癥作為臨床上常見(jiàn)的肝硬化失代償期并發(fā)癥之一，對(duì)肝硬化患者的臨床治療及預(yù)后影響較大[16]。由于形成低鈉血癥的混雜因素較多，鈉排出過(guò)多，如劇烈嘔吐，經(jīng)常腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用排鈉利尿劑及多次放腹水；鈉攝入量不足；肝臟對(duì)雌激素、抗利尿激素及醛固酮滅活障礙，水鈉潴留，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥；長(zhǎng)期肝功能障礙，鈉泵衰竭，機(jī)體三磷酸腺苷合成減少，細(xì)胞膜鈉泵活性降低，細(xì)胞內(nèi)鈉泵出減少。所以，Na+水平不能作為預(yù)測(cè)EVB發(fā)生的獨(dú)立因素。肝硬化失代償期合并輕中度低鈉血癥患者補(bǔ)鈉能有效被糾正，但重度低鈉血癥患者應(yīng)用補(bǔ)充高張鈉的方法療效仍不理想，提示對(duì)于低鈉血癥的早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)可以改善預(yù)后[17]。對(duì)于EV破裂出血患者，由于血液直接丟失，使血鈉總量減少。有研究者發(fā)現(xiàn)門(mén)脈高壓與低鈉血癥的發(fā)生有一定的關(guān)系[18]。總之，血鈉水平越低，肝功能越差，腹水頑固難退，并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率高[19]，在臨床上應(yīng)該予以警惕。

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（收稿：2014-12-24）

（本文編輯：陳從新）

·肝硬化·

Logistic regression analysis on risk factors of esophageal variceal bleeding in patients with uncompen-

sated liver cirrhosis

pital，Yan’an University，Yan’an 716000，Shaanxi Province，China

【Abstract】Objective To discuss the related risk factors of esophageal variceal bleeding（EVB）in patients with liver cirrhosis and to find out an effective noninvasive index for predicting EVB.Methods A retrospective analysis of clinical data of 168 patients with liver cirrhosis were carried out，and 85 patients with and 83 without EVB were included. The clinical data that may affect the EVB were analyzed by Logistic regression analysis.Results The age，gender and causses of liver cirrhosis in the two groups had no statistically significant difference （P＞0.05）；The diameter of portal vein（DPV），diameter of splenic vein（DSV）and splenic index（SI）in patients with EVB were（1.48±0.28）cm，（1.08±0.19）cm and（72.54±16.69）cm2，respectively，significantly higher than those in without [（1.34±0.29）cm，（1.18±0.25）cm and（66.98±19.21）cm2，respectively，P＜0.05]；Serum Na＋and ratio of platelet counts/splenic length in patients with EVB were（139.45±3.41）mmol/L and（5.05±2.07）×109/L·cm-1，respectively，significantly lower than in without [（140.66±4.41）mmol/L and（8.99±4.36）×109/L·cm-1，respectively，P＜0.05]；The Child-Pugh class between the two groups was significantly different（P＜0.05）；Logistic regression analysis showed that DPV，DSV，ratio of platelet counts/splenic length and Child-Pugh classification between the two groups were statistically significant（OR=6.832，7.283，0.655，2.129，respectively，P＜0.05），and multivariate and unconditioned Logistic regression analysis showed that only ratio of platelet counts/splenic length（OR=0.685，P=0.000）was an independent risk factor for EVB in patients with cirrhosis.Conclusion Ratio of platelet counts/splenic length might be used as an predictive index for EVB in patients with cirrhosis.

【Key words】Liver cirrhosis；Esophageal variceal bleeding；Risk factors；Logistic regression

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.04.014

*基金項(xiàng)目：延安大學(xué)附屬醫(yī)院研究生創(chuàng)新基金項(xiàng)目（10YJ11）