陳宏慈 甘愛(ài)萍 鄒連珍 張漢祥 李高文 梅應(yīng)兵 張雄 祁正亮 彭朗

（湖北省中醫(yī)院老年病科 武漢430061）

便秘是老年人常見(jiàn)疾病，對(duì)6個(gè)城市8 252名老年人的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，老年人便秘總患病率為11.5%，而且隨著年齡的增長(zhǎng)患病率增加，60～、65～、70～、75～、80～ 和 85～ 年齡組的患病率分別為8.7%、9.6%、11.7%、15.3%、17.2%、19.5%[1]。便秘不僅使腸道內(nèi)有毒物質(zhì)不能及時(shí)排出體外，而且對(duì)人體各組織器官造成不良影響，導(dǎo)致糞性腸梗阻、糞性潰瘍以及糞性腸穿孔，引發(fā)肛裂、痔瘡、直腸黏膜脫垂等肛腸疾病，并可誘發(fā)心腦血管事件，明顯降低老年人的生活質(zhì)量[2]。老年人便秘多為慢性功能性便秘[2]，功能性便秘是一種慢性病，久病多虛，加之老年人臟腑功能減弱，因此正氣虧虛是導(dǎo)致老年功能性便秘的根本原因[3]。

老年虛秘（老年功能性便秘）是國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的第三批優(yōu)勢(shì)病種之一，湖北省中醫(yī)院老年病科為國(guó)家中醫(yī)藥管理局老年病重點(diǎn)?？评夏晏撁貐f(xié)作組成員單位。2013年5月～2013年10月我科開(kāi)展了老年便秘中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施工作，共有30例門(mén)診患者接受臨床路徑的管理，取得了較好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 治療符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的功能性便秘患者共30例。男14例，女16例；年齡60～89歲，平均75.2歲；病程6個(gè)月～15年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)功能性便秘的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，第一診斷符合：功能性便秘（ICD-10：K59.001），除外腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致的便秘。年齡60～90歲，意識(shí)清楚，無(wú)言語(yǔ)障礙，知情并愿意接受治療。第一診斷符合虛秘病[5]，辨證屬脾氣不足、脾腎陽(yáng)虛、津虧腸燥等任意單一證候。

1.3 治療方法 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局老年病重點(diǎn)?？评夏晏撁兀ɡ夏旯δ苄员忝兀﹨f(xié)作組制定的老年虛秘中醫(yī)臨床診療方案進(jìn)行治療。

1.3.1 口服中藥治療 將老年虛秘分為三型。（1）脾氣不足證：雖有便意，但排便困難，汗出氣短，便后乏力，神疲懶言，舌淡苔白，脈弱。以補(bǔ)中益氣湯加減治療，藥用生白術(shù)、生黃芪、麻子仁、陳皮、當(dāng)歸、枳實(shí)、萊菔子、升麻等。中成藥：補(bǔ)中益氣丸，5丸/次，2次/d。（2）脾腎陽(yáng)虛證：排便困難，腹中冷痛，四肢不溫，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉弱。以濟(jì)川煎加減治療，藥用當(dāng)歸、川牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼等。中成藥：理中片，2片/次，3次/d。（3）津虧腸燥證：大便干結(jié)，口渴喜飲，皮膚干燥，舌紅苔燥，脈細(xì)。以增液湯合潤(rùn)腸丸加減治療，藥用生地黃、玄參、麥冬、火麻仁、桃仁、當(dāng)歸、枳殼等。中成藥：滋陰潤(rùn)腸口服液，10 ml/次，2次/d。以上湯劑：1劑/d，分兩次煎服，早晚各1次，2周為1個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程。

1.3.2 外治法 （1）針灸治療：主穴：多選大腸俞、天樞、脾俞、三陰交等穴。配穴：乏力者加針足三里；腹脹加針大橫。針刺時(shí)，將治療部位常規(guī)消毒后，選用毫針直刺或斜刺進(jìn)針，行補(bǔ)法，得氣后留針20 min，留針期間行針1次；每天治療1次。陽(yáng)氣不足者可加艾灸，可在針刺基礎(chǔ)上加灸神闕、氣海。（2）灌腸療法：炙黃芪、大黃、當(dāng)歸等，上藥制成煎劑150～200 ml，用時(shí)加溫至40℃灌腸，藥液保留在腸道約20 min，排出大便。若效果不佳，可間隔3～4 h重復(fù)灌腸。每天不超過(guò)2次，連續(xù)使用不超過(guò)3 d。若應(yīng)用該治療后，出現(xiàn)明顯的腹瀉癥狀或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用。

1.3.3 健康指導(dǎo) （1）飲食指導(dǎo)：少食辛辣、油膩食物，避免過(guò)度飲酒，適當(dāng)食用蜂蜜、水果和蔬菜，多飲水。（2）生活起居：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)如餐后散步，按摩腹部；避免久坐、久臥。心腦血管病患者應(yīng)注意避免排便時(shí)過(guò)分用力。（3）情志調(diào)攝：保持心情舒暢，避免情志刺激、思慮過(guò)度。

1.4 中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 主要是對(duì)患者中醫(yī)癥狀改善的評(píng)價(jià)，包括主癥排便困難、腹痛、腹脹滿的評(píng)價(jià)及兼癥汗出氣短、便后乏力、神疲懶言、四肢不溫、小便清長(zhǎng)、口渴喜飲、皮膚干燥等的評(píng)價(jià)。

1.4.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）癥狀改善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：便秘、腹部不適癥狀消失；顯效：便秘、腹部不適癥狀明顯改善；有效：便秘、腹部不適癥狀略有改善；無(wú)效：便秘、腹部不適癥狀無(wú)改善或癥狀加重。（2）癥狀按照程度分為4級(jí)：無(wú)癥狀。輕度：便秘、腹部不適癥狀輕微，只有關(guān)注時(shí)才能感覺(jué)到，不會(huì)影響日常生活、工作和學(xué)習(xí)。中度：便秘、腹部不適癥狀尚能忍受，已經(jīng)部分影響了日常生活、工作和學(xué)習(xí)。重度：便秘、腹部不適癥狀明顯，難以忍受，明顯影響了日常生活、工作和學(xué)習(xí)。

1.4.2 評(píng)價(jià)方法 （1）門(mén)診當(dāng)天：進(jìn)行癥狀評(píng)價(jià)及中醫(yī)辨證。（2）門(mén)診第2～7天：癥狀評(píng)價(jià)與中醫(yī)辨證。（3）門(mén)診第8～14天：癥狀評(píng)價(jià)與中醫(yī)辨證。

2 結(jié)果

完成老年功能性便秘臨床路徑的30例病例中，辨證選擇口服中藥湯劑30例（100%），辨證選擇口服中成藥11例（36.7%），針灸治療5例（16.7%），灌腸療法10例（33.3%），健康指導(dǎo)30例（100%）。各證型比例分別為：津虧腸燥證19例，占63.3%；脾氣不足證9例，占30.0%；脾腎陽(yáng)虛證2例，占6.7%。結(jié)果痊愈 2例（6.7%），顯效 21例（70.0%），有效 6例（20.0%），無(wú)效1例（3.3%）：總有效率為96.7%。主癥排便困難共30例，改善28例（93.3%）；主癥腹痛共18例，改善16例（88.9%）；主癥腹脹滿共28例，改善23例（82.1%）；有兼癥共22例，改善16例（72.7%）。

3 討論

按照各種治療方法應(yīng)用比例將患者依從性分為三個(gè)層次：好（＞75%）、中等（25%～75%）和差（＜25%）。從以上數(shù)據(jù)可以看出，依從性好的治療方法是口服中藥湯劑、健康指導(dǎo)；依從性中等的治療方法是口服中成藥、灌腸療法；依從性差的治療方法是針刺治療。分析其原因，主要為：（1）中醫(yī)藥綜合治療老年虛秘具有明顯優(yōu)勢(shì)，很多患者愿意接受中藥綜合治療，調(diào)整腸道功能，而不愿意服用西藥瀉下劑?；颊邔?duì)于中醫(yī)藥治療老年虛秘接受度高，依從性好。（2）完成本路徑的患者均為門(mén)診患者，均為虛性便秘，且年齡均≥60歲，患者臨床癥狀多樣，且老年患者合并癥較多，而中成藥往往不能兼顧，所以臨床醫(yī)生多選擇中藥湯劑，適當(dāng)加用中成藥。（3）完成本路徑的所有患者均被告知健康指導(dǎo)的重要性，如飲食上少食辛辣、油膩，適當(dāng)食用蜂蜜、水果、蔬菜等，生活上適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、摩腹，情志調(diào)攝上保持心情舒暢等，患者平時(shí)容易做到，接受度高。（4）方案中的灌腸療法，療效較好，但因本路徑多為門(mén)診患者，操作相對(duì)不太方便，故應(yīng)用相對(duì)較少。（5）方案中的針灸療法，因本路徑為門(mén)診患者，科室醫(yī)師雖經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，但由于場(chǎng)地原因，實(shí)施最少。

中醫(yī)認(rèn)為，老年人多因年老體衰、脾腎兩虛、氣血津液虧少，氣虛則腸道傳送無(wú)力，血虛則腸道失潤(rùn)，腎虛則開(kāi)合失度，加上運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食減少及患各種基礎(chǔ)病、長(zhǎng)期服藥等多方面因素的影響，形成慢性頑固性便秘。老年慢性功能性便秘可見(jiàn)脾氣不足、脾腎陽(yáng)虛、津虧腸燥等證型。在完成老年功能性便秘臨床路徑的30例病例中，津虧腸燥證最常見(jiàn)，占63.3%，其次為脾氣不足證，占30.0%。由于津虧腸燥證是老年虛秘最常見(jiàn)的證型，因此滋陰增液、潤(rùn)腸、養(yǎng)血通便是治療慢性功能性便秘的最有效方法之一。滋陰增液，首推吳鞠通之增液湯?！稖夭l辨》在論述本方時(shí)指出：“元參味苦咸，微寒，壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天，其能治液干，固不待言，《本經(jīng)》稱其主治腹中寒熱積聚，其并能解熱結(jié)。麥冬主治心腹結(jié)氣……亦系能補(bǔ)能潤(rùn)能通之品，故以為之佐。生地亦主寒熱積聚……三者合用，作增水行舟之計(jì)。此方……妙在寓瀉于補(bǔ)，以補(bǔ)藥之體作瀉藥之用，既可攻實(shí)，又可防虛。”臨床也可用于素體陰津虧損之便秘。另外，陰血不足，也可導(dǎo)致腸道無(wú)陰血以養(yǎng)潤(rùn)，而致大便艱澀難行，發(fā)生便秘，治宜養(yǎng)血潤(rùn)燥而通便。臨證時(shí)以便秘伴有面白無(wú)華或萎黃、心悸、健忘、頭昏、唇甲淡白、舌淡脈細(xì)等血虛證為辨證要點(diǎn)，可選《脾胃論》中的潤(rùn)腸丸加首烏、肉蓯蓉、黑芝麻等。通過(guò)滋陰養(yǎng)血以增水，使水漲船高，水能載舟，則舟行便通。

中醫(yī)藥治療是將來(lái)重點(diǎn)研究方向之一，我們?cè)谂R床治療中，注意辨病與辨證結(jié)合，對(duì)每個(gè)患者制定個(gè)性化的治療方案，避免了一方一藥治到底的片面性，取得了較好的臨床療效。但目前研究仍以小樣本臨床療效觀察為主，且缺乏對(duì)照，在以后的研究工作中研究方案尚需進(jìn)一步改進(jìn)、完善。

[1]于普林，李增金，鄭宏，等.老年人便秘流行病學(xué)特點(diǎn)的初步分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2001，20(2)：132-134

[2]鄭松柏.重視老年人慢性功能性便秘的危害[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2010，16(2)：77-78

[3]曹陽(yáng)，趙丹玉，郭雋馥，等.中醫(yī)藥診治功能性便秘的優(yōu)勢(shì)和新理論的實(shí)踐分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(10)：163-165

[4]邵萬(wàn)金，楊柏林(譯).便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)(二)—功能性便秘[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(S)：317-318

[5]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).功能性便秘診療指南[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(17)：127-128