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Inter Tan系統(tǒng)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效

2015-04-03 01:04趙家鵬陳晶祥謝水華
實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2015年3期
關(guān)鍵詞:導(dǎo)針穩(wěn)定型髓內(nèi)

孫 雷,趙家鵬,劉 哲,陳晶祥,謝水華

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院a.2012級(jí); b.2013級(jí),南昌 330006;2.南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷一科,南昌 330003)

Inter Tan系統(tǒng)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效

孫 雷1a,趙家鵬1a,劉 哲1b,陳晶祥1b,謝水華2

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院a.2012級(jí); b.2013級(jí),南昌 330006;2.南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷一科,南昌 330003)

目的 探討新一代股骨近端順行聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)(Inter Tan)系統(tǒng)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 對(duì)60例應(yīng)用Inter Tan系統(tǒng)治療的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后隨訪12~18個(gè)月,平均15.6個(gè)月。手術(shù)時(shí)間(62.6±17.2)min,術(shù)中出血量(102.3±55.4)mL,骨折愈合時(shí)間(26.0±7.8)周,術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(85.5±6.6)分。60例患者骨折復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)43例,良14例,差3例,優(yōu)良率89.4%。結(jié)論 Inter Tan系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)具有出血少、固定牢靠、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、療效確切等優(yōu)點(diǎn),是治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的理想方法之一,尤其適用于老年性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。

股骨近端順行聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)系統(tǒng); 不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折,老年; 骨折內(nèi)固定術(shù)

股骨粗隆間骨折是指髖關(guān)節(jié)囊線外到小轉(zhuǎn)子下方,小轉(zhuǎn)子與股骨干峽部之間的骨折,好發(fā)于中老年人[1]。對(duì)于股骨粗隆間骨折的治療,目前大部分學(xué)者均主張采用手術(shù)治療,但對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折,不同的內(nèi)固定方法其治療效果還存在差異,現(xiàn)在臨床上應(yīng)用較多的有股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail,PFN)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)、Gamma釘、股骨近端鎖定加壓鋼板(locking compression plates,LCP)、動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screws,DHS)等[2],對(duì)老年性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折手術(shù)方式的選擇,目前還存在爭(zhēng)議[3]。隨著新一代股骨近端順行聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)(Inter Tan)系統(tǒng)的應(yīng)用,給股骨粗隆間骨折的治療提供了新的途徑。筆者采用Inter Tan系統(tǒng)治療60例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折,取得良好療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年9月至2013年9月醫(yī)院收治60例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者,男42例,女18例,年齡60~89歲,平均63.4歲。損傷原因:摔傷36例,車(chē)禍傷13例,扭傷7例,高處墜落傷4例。根據(jù)Seinsheimer分型:Ⅲ型32例,其中Ⅲa型11例、Ⅲ型b型21例,Ⅳ型23例,Ⅴ型5例。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折、年輕患者及不能耐受手術(shù)的危重患者。

1.2 手術(shù)方法

1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)檢查,根據(jù)患者骨折移位情況給予患肢中立位皮膚牽引固定;常規(guī)攝骨盆正位片及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片,判定骨折分型并在健側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片上測(cè)量髓腔直徑,初步選擇合適的髓內(nèi)釘直徑及遠(yuǎn)、近端鎖定釘?shù)拈L(zhǎng)度。術(shù)前麻醉科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。所有患者在術(shù)前30 min均使用注射用頭孢呋辛鈉2.0 g靜脈點(diǎn)滴,預(yù)防感染。

2)麻醉方法:52例患者采用硬膜外麻醉,8例采用全身麻醉。

3)手術(shù)操作:所有患者固定于帶會(huì)陰柱的手術(shù)臺(tái)上,固定健側(cè)下肢,成剪刀腿體位(非受累髖部相對(duì)于患側(cè)延伸);牽引內(nèi)旋完成患側(cè)下肢復(fù)位后將之固定,保持患側(cè)肢體20°~30°屈曲位。軀干內(nèi)收,同側(cè)上肢高于胸部固定,健側(cè)放置C臂機(jī)。在C臂機(jī)下透視,使骨折復(fù)位良好。在大粗隆近端做長(zhǎng)3~5 cm 的皮膚切口,切開(kāi)全層,確定大粗隆頂點(diǎn),確定進(jìn)針點(diǎn)位于大粗隆內(nèi)緣,并置入導(dǎo)針,向股骨遠(yuǎn)端插入2~3 cm,通過(guò)軟組織套筒使用聯(lián)合鉆套入導(dǎo)針。插入通道鉆致小粗隆水平,取出入口鉆及導(dǎo)針,保留通道鉆。插入球型導(dǎo)針,推進(jìn)導(dǎo)針至生長(zhǎng)板水平。測(cè)量髓內(nèi)針長(zhǎng)度。連續(xù)使用擴(kuò)髓鉆至直徑粗于髓內(nèi)針1.5 mm。連接髓內(nèi)針及導(dǎo)向器,使導(dǎo)向器沖前,利用髓內(nèi)針前弓使置入輕松。當(dāng)髓內(nèi)針插入至髓內(nèi)通道一半時(shí)向外側(cè)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)向器。側(cè)位透視監(jiān)測(cè)髓內(nèi)針插入過(guò)程,避免股骨前側(cè)皮質(zhì)穿孔。側(cè)位透視評(píng)估前傾角,旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)針使插入手柄內(nèi)的導(dǎo)針穿過(guò)髓內(nèi)針及股骨頭。使用校準(zhǔn)臂及前后位X線透視確定髓內(nèi)針深度,去除球型導(dǎo)針。在外側(cè)取約2 cm的小切口,切開(kāi)全層,在股骨外側(cè)固定合適的鉆頭套筒。使用鉆頭將導(dǎo)針固定在股骨頭中心位置,末端至軟骨下5 mm,測(cè)量長(zhǎng)度。沿導(dǎo)針使用鉆頭鉆孔,固定方璇桿,使用鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔,插入合適長(zhǎng)度的加壓螺釘。去除方璇桿,插入交鎖加壓螺釘,完全加壓后釋放牽引。通過(guò)遠(yuǎn)端組件打入靜力交鎖螺釘,透視確定內(nèi)固定位置及骨折位置良好后擰入尾冒。近端切口常規(guī)放置負(fù)壓吸引,逐層縫合關(guān)閉切口。

4)術(shù)后處理:術(shù)后3 d內(nèi)預(yù)防應(yīng)用抗生素注射用頭孢呋辛鈉2.0 g靜脈點(diǎn)滴。術(shù)后48 h根據(jù)引流量及切口情況拔除引流管,術(shù)后第1天即給予利伐沙班口服,1?!-1,預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1天行被動(dòng)等長(zhǎng)鍛煉,術(shù)后第3天開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉并允許在助行器幫助下下床活動(dòng)。根據(jù)患者全身情況,術(shù)后4~6周當(dāng)X線結(jié)果顯示有骨痂形成跡象時(shí)可行部分負(fù)重,并逐漸加強(qiáng)患肢功能鍛煉直至骨折愈合后完全負(fù)重。所有患者于術(shù)后第2天進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位、骨盆正位片攝片,以確定內(nèi)置物固定情況。術(shù)后第l、2、3、6、12個(gè)月分別拍攝患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,每次要求患者保持相同體位。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折復(fù)位質(zhì)量、住院時(shí)間、骨折愈合情況及愈合時(shí)間及術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等。骨折復(fù)位質(zhì)量:1)優(yōu)良為解剖復(fù)位,骨折對(duì)位對(duì)線好;2)一般為骨折功能復(fù)位,骨折塊移位<1 cm,骨折對(duì)線對(duì)位可;3)差為骨折塊移位>1 cm,骨折端存在內(nèi)外翻或者前后成角。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為0~100分,得分越高顯示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

60例患者術(shù)后均獲得12~18個(gè)月(平均15.6個(gè)月)隨訪。手術(shù)時(shí)間45~95 min,平均(62.6±17.2)min,術(shù)中出血量50~250 mL,平均(102.3±55.4)mL,骨折愈合時(shí)間12~28周,平均(26.0±7.8)周。術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分71~93分,平均(85.5±6.6)分。骨折復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)43例,良14例,差3例,優(yōu)良率89.4%。所有患者未出現(xiàn)畸形愈合及不愈合(少數(shù)幾例患者因全身其他情況出現(xiàn)延遲愈合)、內(nèi)固定失效、骨折再移位、股骨頭缺血性壞死、髖內(nèi)翻及感染等并發(fā)癥。

3 討論

股骨粗隆間骨折是中老年較為常見(jiàn)骨折之一,隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)的上升,老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也在逐年上升[1]。目前由于手術(shù)治療能夠使骨折獲得良好的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的固定,并能使患者獲得早期的功能鍛煉,減少了因長(zhǎng)期臥床制動(dòng)引起的肺部感染及深靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生,因此手術(shù)治療已被大部分學(xué)者所認(rèn)同。但股骨粗隆間的結(jié)構(gòu)比較特殊,不但要承受人體垂直向下的應(yīng)力,還要承受活動(dòng)時(shí)導(dǎo)入髖關(guān)節(jié)的剪式應(yīng)力,因此,受到間接旋轉(zhuǎn)外力的時(shí)候此部位較易造成骨折。目前臨床上應(yīng)用較多的內(nèi)固定物有PFN、PFNA、Gamma釘、LCP、DHS等[2],但對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折,選用何種手術(shù)方法能達(dá)到比較理想的效果,目前業(yè)界還沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)[3]。因此對(duì)老年性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式的選擇,還一直存在爭(zhēng)議。Inter Tan系統(tǒng)具備其他手術(shù)方法所無(wú)法具備的優(yōu)勢(shì):1)Inter Tan系統(tǒng)是新一代股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng),它通過(guò)使用兩枚聯(lián)合的近端交鎖螺釘,達(dá)到術(shù)中的線性加壓,改變近端鎖釘在股骨頸內(nèi)橫截面的形態(tài)及力學(xué)傳導(dǎo)方式增強(qiáng)了螺釘?shù)男D(zhuǎn)穩(wěn)定性。2)該系統(tǒng)的大拉力螺釘與加壓小螺釘互相接觸并咬合構(gòu)成直徑大大增加的混合螺釘,雙釘系統(tǒng)比PFNA的螺旋刀片等抗股骨頭旋轉(zhuǎn)作用更強(qiáng),在負(fù)重過(guò)程中,組合拉力釘?shù)慕g鎖螺紋有效地防止了負(fù)重產(chǎn)生的雙釘“Z-效應(yīng)”,給患者更早的負(fù)重提供了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,大大減少了頭頸的塌陷、短縮、內(nèi)翻等術(shù)后并發(fā)癥,特別在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中顯示出突出的優(yōu)勢(shì)[4-5]。3)Inter Tan系統(tǒng)的大拉力螺釘?shù)穆菁y與小加壓螺釘相互咬合,只要加壓螺釘頭接觸到髓內(nèi)釘(IMN)外側(cè)面,進(jìn)一步擰入小加壓螺釘,拉力螺釘成軸線性運(yùn)動(dòng),使螺釘旋轉(zhuǎn)外力轉(zhuǎn)變?yōu)檩S向的線性加壓力,從而使骨折斷端達(dá)到線性加壓的作用,并能夠有效地防止髖關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)股骨頭的旋轉(zhuǎn),從而為早期負(fù)重提供了有力的支撐,減少了早期負(fù)重所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[1-6]。4)從傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘內(nèi)固定的力學(xué)設(shè)計(jì)來(lái)看,主要的原因是傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘系統(tǒng)采用了較短主釘,導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖定釘?shù)膽?yīng)力集中,以及股骨干前側(cè)皮質(zhì)受到髓內(nèi)釘(IMN)頂端的撞擊。Inter Tan系統(tǒng)根據(jù)這一特點(diǎn),在主釘粗細(xì)及長(zhǎng)短的設(shè)計(jì)上有更廣泛的可選擇性,并且主釘?shù)倪h(yuǎn)端開(kāi)槽分叉樣設(shè)計(jì),很好避免了主釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中,減少了術(shù)后主釘遠(yuǎn)端股骨干骨折的發(fā)生率[7]。5)Inter Tan系統(tǒng)大拉力螺釘尾部呈梯形設(shè)計(jì),使與骨皮質(zhì)的接觸面大大增加,且大拉力螺釘置入位置位于股骨頭內(nèi)張力最高的部位,從而使骨折更加的穩(wěn)定,減少手術(shù)的失敗率[8]。

本研究結(jié)果表明,Inter Tan 系統(tǒng)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高等優(yōu)點(diǎn)。Inter Tan 系統(tǒng)的特殊設(shè)計(jì)使它具備其他內(nèi)固定系統(tǒng)所無(wú)法具備的功能,增加了手術(shù)的成功率,特別是對(duì)于老年性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折有明顯的優(yōu)勢(shì),因此,對(duì)于老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折,筆者建議使用 Inter Tan 系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)治療。因?yàn)楣晒墙薎nter Tan系統(tǒng)的獨(dú)特設(shè)計(jì),能有效地提高老年患者不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治愈率。

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(責(zé)任編輯:況榮華)

2014-10-17

謝水華,主任醫(yī)師,E-mail:CPU207@163.com。

R683.42

A

1009-8194(2015)03-0046-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.019

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