劉華江，李思云，黃曉蓬，熊隆江

(南昌市第二醫(yī)院骨二科，南昌 330003)

關(guān)節(jié)鏡下空心加壓螺釘治療脛骨髁間棘骨折57例

劉華江，李思云，黃曉蓬，熊隆江

(南昌市第二醫(yī)院骨二科，南昌 330003)

目的 探討脛骨髁間棘骨折在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位空心加壓螺釘固定的療效。方法 對57例脛骨髁間棘骨折患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血、增生的纖維組織，清理骨床，關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位骨折，然后用直徑3.5 mm空心加壓螺釘固定骨折或腱骨交界處。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～31個月(平均21.5個月)，骨折均早期愈合，抽屜試驗及Lachmann征陰性，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，優(yōu)良率95%。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下空心加壓螺釘固定脛骨髁間棘骨折具有創(chuàng)傷小、骨折固定牢靠、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)點，是一種安全可靠的方法。

脛骨髁間棘骨折; 關(guān)節(jié)鏡; 空心加壓螺釘

脛骨髁間棘為前交叉韌帶脛骨止點，其骨折實為前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，骨折塊多向后上移位，導(dǎo)致前交叉韌帶松弛，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，移位的骨折塊易與髁間窩撞擊，影響膝關(guān)節(jié)伸直，如不合理治療，必將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。故脛骨髁間棘骨折應(yīng)采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為切開復(fù)位鋼絲縫線及克氏針固定，也有關(guān)節(jié)鏡下鋼絲、縫線、克氏針內(nèi)固定術(shù)。南昌市第二醫(yī)院骨二科自2008年5月至2013年3月對57例脛骨髁間棘骨折患者，通過關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，用1～3枚直徑3.5 mm空心加壓螺釘(釘尾帶有或不帶有墊片)固定髁間棘骨折，取得良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

57例脛骨髁間棘骨折患者，55例為急性損傷，2例為陳舊性損傷。男30例，女27例，年齡8～48歲，平均27.3歲。其中車禍31例，運動損傷19例，7例扭傷。按照Zaricznyj分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型22例，Ⅳ型18例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備

術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片、CT、MRI檢查，明確骨折分型及關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡檢查及手術(shù)方法

所有患者均在大腿上1/3處上氣囊止血帶。取膝關(guān)節(jié)常規(guī)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡切口。長約0.8 cm。充分沖洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及凝血塊。依次檢查髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室及外側(cè)溝。明確是否伴有關(guān)節(jié)軟骨、內(nèi)外側(cè)半月板、后交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。特別是內(nèi)外側(cè)半月板的前角是否有損傷，用刨刀及小刮匙清理骨折端細小碎骨塊及骨床至新鮮化，等離子刀切除骨折端纖維組織。探溝將嵌壓骨折處的半月板前角及半月板橫韌帶勾出，于膝關(guān)節(jié)屈曲90°位復(fù)位骨折并用頂棒按壓固定骨折塊，用直徑2.0 mm克氏針貼髕骨下極自髕韌帶處進入關(guān)節(jié)內(nèi)臨時固定骨折塊，在貼近髕骨內(nèi)側(cè)緣做一約0.8 cm長縱向切口，經(jīng)此切口用直徑1.25 mm克氏針作為導(dǎo)針選擇合適位置固定骨折塊或腱骨交界處，C臂機透視明確骨折復(fù)位及導(dǎo)針位置，要求正位片導(dǎo)針與脛骨平臺約呈40°，側(cè)位片約45°。避免導(dǎo)針進入腘窩損傷腘窩部血管神經(jīng)。用2.7 mm鉆頭沿導(dǎo)針擴骨隧道，用直徑3.5 mm空心加壓螺釘，長度最好剛穿透脛骨后側(cè)骨皮質(zhì)，對于骨折塊較小及腱骨交界處釘尾放置墊片以便骨折塊固定更加牢靠，避免骨折端翹起。拔除克氏針及導(dǎo)針，活動關(guān)節(jié)，檢查螺釘穩(wěn)定度及關(guān)節(jié)內(nèi)是否有撞擊。57例患者中，外側(cè)半月板前角撕裂3例，內(nèi)側(cè)半月板前角撕裂13例，內(nèi)側(cè)半月板前角嵌入骨塊間有31例，內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅰ、Ⅱ度損傷11例，III度損傷1例。術(shù)中將撕裂的半月板修整成形、縫合或切除，對于嵌入骨折處的半月板解除嵌壓后再固定骨折塊。內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅰ、Ⅱ損傷患者，經(jīng)前交叉韌帶止點固定后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尚可，不需手術(shù)處理，對于Ⅲ損傷患者，在骨折固定后切開修補術(shù)。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)

治療脛骨髁間棘撕脫骨折，最常見的并發(fā)癥是伸膝受限，因此要特別注意術(shù)后早期伸膝訓(xùn)練，國外多采用術(shù)后2～6周的伸直位膝關(guān)節(jié)制動和4～8周的限制性負重[1]。目前大多數(shù)學(xué)者主張使用石膏或支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位3周，這樣可以減少因關(guān)節(jié)制動導(dǎo)致的伸直受限[2]。本組患者術(shù)后給予膝關(guān)節(jié)可調(diào)式支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4～6周，術(shù)后3 d內(nèi)給予冰敷膝關(guān)節(jié)，麻醉恢復(fù)后即開始下肢肌肉等長舒縮鍛煉，腫脹高峰期過后膝關(guān)節(jié)在支具保護下可扶拐部分負重行走，3周后可完全負重行走。術(shù)后第1周可被動活動關(guān)節(jié)至90°， 第2、3周膝關(guān)節(jié)固定于伸直位，第4周于仰臥位進行膝關(guān)節(jié)的主被動活動至60°～90°，第5周90°～120°，第6～8周，關(guān)節(jié)屈伸功能基本恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

本組病例中，3例10歲以下患者使用1枚3.5 mm空心螺釘，47例使用2枚3.5 mm空心螺釘，7例使用3枚3.5 mm螺釘。25例同時使用墊片。57例患者均獲隨訪，隨訪時間12～31個月，平均21.5個月，優(yōu)良率95%。所有患者恢復(fù)順利，未發(fā)生關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，3個月時X線片顯示骨折復(fù)位滿意，愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，前抽屜試驗及Lachman試驗均陰性。除11例患者未取出螺釘外，46例患者再次關(guān)節(jié)鏡下取螺釘時見骨折對位愈合良好，螺釘未見松動，前交叉韌帶完整，張力正常。3例兒童患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)骨骼發(fā)育異常。

3 討論

脛骨內(nèi)、外側(cè)髁關(guān)節(jié)面之間，各有一個骨性結(jié)節(jié)融合成髁間隆起，隆起的前、后各有平坦的小區(qū)域，內(nèi)側(cè)為前交叉韌帶的附著處。前交叉韌帶起于脛骨髁間棘的前區(qū)和內(nèi)、外側(cè)半月板前角，向后上呈扇形，止于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的后部。前交叉韌帶對維持膝關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性起重要作用，完整的脛骨髁間棘和前交叉韌帶能夠制止膝關(guān)節(jié)過度伸直；能限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻活動；在膝關(guān)節(jié)伸直最后階段，能限制脛骨的旋轉(zhuǎn)動作。脛骨髁間棘撕脫骨折是一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其損傷與前交叉韌帶撕裂的受傷機制一致，被認為是由旋轉(zhuǎn)應(yīng)力合并的過伸損傷所致。Zaricznyj[3]根據(jù)骨折移位的程度將脛骨髁間棘骨折分為四型，Ⅰ型：骨折無移位或移位很小，膝關(guān)節(jié)伸直不受限；Ⅱ型：撕脫骨折塊前1/3或1/2抬起，前或后1/3仍與脛骨干相連成絞鏈；Ⅲ型：骨折完全分離并有部分移位；IV型：骨折塊旋轉(zhuǎn)或排列不齊，或骨折塊完全粉碎。

對于髁間棘撕脫骨折，傳統(tǒng)的非手術(shù)療法，大多是采用伸直膝關(guān)節(jié)復(fù)位骨折塊，再加石膏外固定，其主要的適應(yīng)證是對于Ⅰ型骨折。而對于Ⅱ型以上的脛骨髁間棘骨折應(yīng)采用手術(shù)治療，因保守療法不能使骨折塊解剖復(fù)位，會導(dǎo)致前交叉韌帶松弛，從而影響療效。根據(jù)文獻[4]報道幾乎所有脛骨髁間棘骨折半月板橫韌帶嵌壓于骨折端，是影響復(fù)位的關(guān)鍵因素。因此對于Ⅱ、Ⅲ、IV型骨折應(yīng)早期采取手術(shù)治療。1982年有學(xué)者[5]將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中，通過關(guān)節(jié)鏡探查及鏡下對骨塊復(fù)位固定，微創(chuàng)治療脛骨棘骨折，得到普遍認可并逐漸推廣。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定的方法有許多種，絲線固定，鋼絲固定，螺釘固定及縫線結(jié)合versalok固定等[6]。有學(xué)者[7]通過尸體研究，比較縫合固定和空心釘固定的強度，提出空心釘更為牢固。本組病例采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位空心螺釘(或釘尾加用墊片)內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小，對關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷小，術(shù)后無一例感染，術(shù)后可以早期進行功能鍛煉，減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直及伸膝受限的發(fā)生率，同時關(guān)節(jié)鏡下可以發(fā)現(xiàn)并治療創(chuàng)傷所導(dǎo)致的軟骨、半月板、韌帶、關(guān)節(jié)囊等合并傷。脛骨髁間棘骨折的另一常見并發(fā)癥為站立位的膝前痛，Binnet 等[8]認為膝前痛的發(fā)生是前交叉韌帶附麗處骨性及纖維增生引起髁間窩撞擊所致。本組病例前期有2例患者出現(xiàn)輕度的膝前痛，術(shù)后8個月行關(guān)節(jié)檢查見前交叉韌帶附麗處瘢痕增生，清理切除增生的瘢痕及取出螺釘后癥狀緩解。筆者認為出現(xiàn)前交叉韌帶附麗處增生的原因可能是軟組織清除不全、骨折復(fù)位及固定不牢引起。后期筆者術(shù)中改進方法是：1)將嵌壓在骨折間的軟組織尤其是半月板橫韌帶同時盡量的移除。2)在不影響骨折復(fù)位固定的情況下盡量將碎骨塊清除，將撕裂的髁間棘完全復(fù)位至骨床內(nèi)。3)準確選擇固定位置，使用墊片增加固定解除面積，防止骨塊翹起。4)深度清理骨床，盡量將撕脫的髁間棘骨塊復(fù)位于骨床平面以下。后面的患者未出現(xiàn)膝前痛，再次關(guān)節(jié)鏡取內(nèi)固定時未見前交叉韌帶附麗處瘢痕增生。陳舊性骨折多由新鮮骨折治療不當或不及時發(fā)展而來。本組病例中有2例陳舊性骨折患者，筆者使用刮匙、磨鉆及刨刀，盡量刮干凈陳舊性脛骨髁間棘骨折斷端間的纖維結(jié)締組織、硬化骨等，直至松質(zhì)骨滲血，顯露出正常骨組織。將骨塊復(fù)位后用螺釘固定，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無伸膝受限及膝前痛。青少年膝關(guān)節(jié)骨骺尚未完全閉合，且其生長潛力約占整個下肢生長潛力的70%，因此要最大限度地避免損傷脛骨近端骺板[9]，本組病例有3例兒童患者，術(shù)后均3月取出螺釘，經(jīng)約2年時間的觀察，未見骨骺發(fā)育異常。由于本組兒童病例較少，隨訪觀察時間較短，是否對兒童患者骨骺發(fā)育有影響不具備說服力。

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(責任編輯：劉大仁)

2014-12-31

R683.42

A

1009-8194(2015)03-0040-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.016