李思云，熊隆江，劉華江，黃曉蓬

(南昌市第二醫(yī)院骨二科，南昌 330003)

肩關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合固定治療肩袖損傷

李思云，熊隆江，劉華江，黃曉蓬

(南昌市第二醫(yī)院骨二科，南昌 330003)

目的 探討肩關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合方法治療肩袖損傷的臨床療效。方法 對48例肩袖損傷患者采用肩關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合固定修復(fù)肩袖，同時行肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形及肩峰下滑囊切除，采用美國加州洛杉磯大學(xué)(UCLA)功能評分標準進行肩關(guān)節(jié)術(shù)前和術(shù)后功能評分。結(jié)果 所有患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間6～18個月，肩關(guān)節(jié)功能評分：術(shù)前平均為11.2分，術(shù)后平均為33.9分，其中優(yōu)41例，良5例，差2例。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合固定是治療肩袖損傷的有效方法，固定穩(wěn)定，有效增加腱骨接觸面，促進腱骨愈合。

關(guān)節(jié)鏡； 肩袖損傷； 縫合技術(shù)

肩袖損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙的最主要原因[1]，肩袖修補手術(shù)是治療肩袖損傷的有效方式，長期隨訪結(jié)果顯示無論是關(guān)節(jié)鏡修復(fù)手術(shù)還是開放手術(shù)，手術(shù)治療均使90%以上的患者得到滿意的療效[2]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定修復(fù)肩袖損傷已得到大家認可。自2008年5月至2013年10月，南昌市第二醫(yī)院骨二科對48例肩袖損傷患者進行關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合固定治療，手術(shù)療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除標準：無盂唇損傷，無Hill-such損傷，患者存在部分撕裂、需要鎖骨遠端切除的肩鎖關(guān)節(jié)炎、盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、二頭肌長頭腱撕裂或行過肩袖手術(shù)的除外。根據(jù)排除標準，選取本院收治的48例肩袖損傷患者作為研究對象，年齡42～75歲，平均56歲，左肩27例，右肩21例。術(shù)前病程1周～5年。體檢肩關(guān)節(jié)活動受限，疼痛，有疼痛弧，抬舉無力。術(shù)前常規(guī)行肩關(guān)節(jié)正位片、岡上肌出口位片、肩關(guān)節(jié)CT及肩關(guān)節(jié)MRI。X線片檢查可了解肩峰有無形態(tài)異常，MRI檢查均顯示肩袖損傷，關(guān)節(jié)積液。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式

采用全身麻醉。

1.2.2 手術(shù)方式

取健側(cè)臥位，患肢外展牽引，質(zhì)量為3～5 kg，于肩峰后外側(cè)角下方2 cm、內(nèi)側(cè)2 cm作常規(guī)后入路插入肩關(guān)節(jié)鏡，行盂肱關(guān)節(jié)探查，于肩峰前外角前方2 cm建立前方入路，處理合并損傷。分別從后側(cè)及外側(cè)入路觀察肩袖，判斷肩袖損傷程度及穩(wěn)定性，刨刀將撕裂肩袖新鮮化，必要時充分松解肌腱上、下表面粘連，用磨鉆磨去肩袖肱骨止點薄層骨皮質(zhì)至出現(xiàn)均勻出血后，距肱骨頭軟骨邊緣3～5 mm處的肱骨大結(jié)節(jié)骨床上，植入帶線鉚釘，將縫線穿過肩袖近側(cè)斷端的近側(cè)，打結(jié)固定。距肱骨頭軟骨邊緣15 mm處的肱骨大結(jié)節(jié)骨床上，植入第2排帶線鉚釘，鏡縫線穿過肩袖近側(cè)斷端的遠側(cè)，用versalok固定縫線。術(shù)中常規(guī)行肩峰成形術(shù)，減少術(shù)后關(guān)節(jié)撞擊后出現(xiàn)肩袖再次損傷。

1.2.3 術(shù)后處理

所有患者均按標準康復(fù)程序康復(fù)，術(shù)后患肩用支具固定于外展30°位置，術(shù)后6周內(nèi)以被動活動為主，主要動作：被動外旋及前屈擺動。6周后開始主動活動，12周后逐漸抗阻活動，加強肌力練習(xí)，運動治療后使用冰敷以減輕疼痛，術(shù)后6個月才可進行體力勞動或重復(fù)性活動。對于巨大撕裂的患者術(shù)后3個月才可進行主動活動。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間6～18個月。采用美國加州洛杉磯大學(xué)(UCLA)功能評分標準進行肩關(guān)節(jié)功能評分,總分為35分，優(yōu)34～35分，良29～33分，差<29分。48例患者術(shù)前平均評分11.2分，術(shù)后平均評分33.9分，其中優(yōu)41例，良5例，差2例。術(shù)后復(fù)查X線片，無復(fù)發(fā)，無錨釘拔出，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，活動度明顯改善。

3 討論

近年來，關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷已獲得與切開手術(shù)相似或更好的臨床結(jié)果，所以關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肩袖損傷的治療中。關(guān)節(jié)鏡下肩袖固定方式包括單排縫合、雙排縫合固定。Apreleva等[3]研究表明肩袖是一個復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)附著在肱骨處，單排固定由于錨釘?shù)狞c接觸固定，只能覆蓋肩袖足印的65%，不能使肩袖的正常功能完全重建。雙排固定肩袖殘端，其內(nèi)層固定是肱骨頭貼近關(guān)節(jié)面外緣處，外層固定是大結(jié)節(jié)內(nèi)緣骨床的外側(cè)面，因此雙排固定被認為可以覆蓋幾乎100%的足印區(qū)，其加大了腱骨接觸面積，減少間隙行成，降低了縫合肩袖的張力，可以促進腱骨愈合，增強所修復(fù)肌腱的強度。

肩袖損傷修復(fù)后，應(yīng)防止肩袖組織再次撕裂。肩袖損傷再次撕裂的原因很多，主要包括肌腱組織質(zhì)量差縫合錨釘脫出縫線斷裂和不適當?shù)目祻?fù)。縫合錨釘修復(fù)肩袖撕裂最常見的失敗原因是重建止點失敗，從而導(dǎo)致止點處存在間隙。為了減少術(shù)后再撕裂率，劉玉雷等[4]認為:1)避免內(nèi)排螺釘縫線打結(jié)過緊，從而可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)肌腱組織過早的缺血壞死;2)由于縫合器是弧形的，術(shù)者應(yīng)用縫合器時應(yīng)盡量垂直肌腱表面，從而盡量避免留下過大的孔洞，造成醫(yī)源性組織損傷;3)螺釘之間距離應(yīng)適合撕裂大小，螺釘和縫線過密也會導(dǎo)致組織愈合不良;4)外排螺釘在擰入骨床之前即確定好縫合橋的張力，也要注意不要太緊或太松。

本研究采用關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合固定修復(fù)肩袖，通過術(shù)后隨訪，表明雙排縫合固定牢靠，術(shù)后患者療效滿意。在隨訪中未發(fā)生修復(fù)后的肩袖再次損傷，可能與本研究應(yīng)用versalok固定后排縫線有關(guān)，因為其不需要對縫線打結(jié)，避免在打結(jié)過程的松動，使固定更牢固，也可能與樣本量小、觀察時間較短有關(guān)。雖然雙排技術(shù)能很好地固定肩袖，增加腱骨愈合，但雙排固定修復(fù)需要更多的內(nèi)植物并花費更長的手術(shù)時間。由于雙排縫合固定在國內(nèi)的使用時間較短，使雙排固定技術(shù)的優(yōu)勢更多停留在理論上。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合固定的方法治療肩袖損傷，其固定牢靠，能有效地增大腱骨接觸面、促使腱骨愈合。

[1] Chakravarty K,Webley M.Shoulder joint movement and its relationship to disability in the elderly[J].J Rheumatol,1993,20(8):1359-1361.

[2] Wolf E M,Pennington W T,Agrawal V.Arthroscopic rotator cuff repair:4-to 10-year result [J].Arthroscopy,2004,20(1):5-12.

[3] Apreleva M，Ozbaydar M,Fitzgibbons P G.The effect of the reconstruction method on three-dimensional repair site area [J].Arthroscopy,2002,18(5):519-526.

[4] 劉玉雷，閆輝，肖健,等.關(guān)節(jié)鏡下縫合橋雙排固定技術(shù)治療肩袖全層撕裂的初步療效[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2012，5(6)：710-714.

(責任編輯：劉大仁)

Arthroscopic Double-Row Suture Anchor Fixation for Rotator Cuff Injury

LI Si-yun,XIONG Long-jiang,LIU Hua-jiang,HUANG Xiao-peng

(TheSecondDepartmentofOrthopaedicsofNanchangSecondHospital,Nanchang330003,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of arthroscopic double-row suture anchor fixation on rotator cuff injury.Methods Forty-eight patients with rotator cuff injury underwent arthroscopic double-row suture anchor fixation,acromioplasty and subacromial bursal excision.The UCLA shoulder score was used to assess the preoperative and postoperative function.Results All patients were followed up for 6-18 months.The preoperative and postoperative UCLA shoulder scores were 11.2 and 33.9,respectively.Among the 48 patients,shoulder joint function was excellent in 41,good in 5,and poor in 2.Conclusion Arthroscopic double-row suture anchor fixation is effective for rotator cuff injury.The technique can result in stable fixture,increase contact surface of tendon-bone,and promote tendon-bone healing.

arthroscope; rotator cuff injury; suture technique

2014-12-31

李思云(1966—)，男，學(xué)士，主任醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的研究。

R684

A

1009-8194(2015)03-0029-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.011