朱孝嚴(yán)，張煒旸，任松深，馬慧芳，戚 潔，張洪文

（長(zhǎng)春市吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130041）

·病例分析·

宮頸絨毛管狀型腺癌1例

朱孝嚴(yán)，張煒旸*，任松深，馬慧芳，戚 潔，張洪文

（長(zhǎng)春市吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130041）

目的 報(bào)告1例宮頸絨毛管狀腺癌年輕患者，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，討論宮頸絨毛管狀腺癌的臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷以及治療措施和預(yù)后。方法 通過檢索國(guó)內(nèi)外有關(guān)宮頸絨毛管狀型腺癌文獻(xiàn)及病例資料，對(duì)該例患者行宮頸錐形切除術(shù)，術(shù)后密切隨訪，判斷預(yù)后。結(jié)果 患者病理結(jié)果：宮頸未見惡性病變殘留，表面有壞死，其下有肉芽組織形成。術(shù)后4個(gè)月隨訪，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論 宮頸絨毛管狀型腺癌較罕見，發(fā)病年齡較輕，可能與人類乳頭瘤病毒基因（HPV-DNA）感染密切相關(guān)，臨床上主要表現(xiàn)為陰道排液，接觸性出血或分泌物異常。明確診斷仍需病理組織學(xué)檢查，與一般的宮頸腺癌生物學(xué)特點(diǎn)不同，其主要以外生長(zhǎng)為主，無脈管浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部浸潤(rùn)有限，預(yù)后良好，臨床治療建議應(yīng)采取較為保守的手術(shù)方式，治療后嚴(yán)密隨診。

宮頸；絨毛管狀型腺癌；診斷；HPV-DNA；治療

1 病例報(bào)告

患者，女，23歲，住院號(hào)：00851462，因“陰道血性分泌物1個(gè)月”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行宮頸組織活檢，病理結(jié)果回報(bào)為宮頸原位腺癌，小區(qū)可疑浸潤(rùn)，后為明確診斷先后于我院及中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院行病理會(huì)診，會(huì)診結(jié)果先后為宮頸絨毛管狀型腺癌及宮頸符合宮頸原位腺癌，高度疑為局灶間質(zhì)浸潤(rùn)，為求進(jìn)一步治療來我院，患者既往否認(rèn)吸煙病史，自訴曾口服避孕藥。入院查體：外陰無異常，陰道內(nèi)可見有少許血性分泌物，無異味。宮頸尚光滑，未見明顯病灶，宮頸口充血，可見宮頸活檢術(shù)后創(chuàng)面改變，子宮前位，正常大小，雙側(cè)附件未觸及明顯異常。外院（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）帶入HPV-DNA檢查結(jié)果陽(yáng)性，為58型陽(yáng)性（5×E2/10-），腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199、SCC均在正常范圍內(nèi)，行婦科彩超檢查回報(bào)未見異常。臨床診斷為宮頸癌Ⅰa1期，2014年11月于我院行宮頸冷刀錐切術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后病理結(jié)果為宮頸未見惡性病變殘留，表面有壞死，其下有肉芽組織形成。術(shù)后3個(gè)月我院復(fù)查見宮頸創(chuàng)面愈合良好，宮頸液基細(xì)胞檢查結(jié)果為送檢標(biāo)本內(nèi)有極少量細(xì)胞呈意義不明確的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS），建議做HPV-DNA檢測(cè)，行HPV-DNA檢查結(jié)果提示19.87 RLU/CO，給予抗病毒治療，建議密切隨診。

2 討 論

宮頸絨毛管狀型腺癌（Villoglandular adenocarcinoma，VGA）在1989年由Young和Scully[1]首次提出，于1994年被WHO列為宮頸癌病理組織學(xué)類型之一[2]。國(guó)內(nèi)在2002年首次報(bào)道，臨床相對(duì)罕見，發(fā)病率約占子宮頸腺癌的3.7%～4.8%，全球范圍內(nèi)目前關(guān)于VGA的報(bào)道大約150例[3]。因大樣本隨訪數(shù)據(jù)相對(duì)缺少，目前該病針對(duì)的治療方法及預(yù)后推測(cè)仍未明確，本文提供該類疾病患者1例，為該種疾病的病因、治療措施以及預(yù)后等積累更多的臨床病例資料。

2.1 臨床特點(diǎn)

VGA的臨床特點(diǎn)與生物學(xué)行為與一般宮頸腺癌不一樣，前者通常年紀(jì)較輕，多數(shù)患者存在有HPV感染或（和）口服避孕藥史[4]。陰道排液，分泌物異常和（或）接觸性出血為其主要的臨床表現(xiàn)。宮頸的外觀大部分為息肉或濕疣樣改變，也可以表現(xiàn)為糜爛樣，因它的外生性生長(zhǎng)特點(diǎn)可導(dǎo)致早期臨床癥狀或婦科檢查時(shí)易被發(fā)現(xiàn)[1]。VGA的臨床病理特點(diǎn)為外生性的乳頭狀結(jié)構(gòu)和細(xì)胞的輕度不典型增生。上皮細(xì)胞可以表現(xiàn)為宮頸型、內(nèi)膜型、腸型或混合型，腫瘤常局限于淺層，一般不累及宮內(nèi)膜和血管淋巴管；其腫瘤底部可以有間質(zhì)浸潤(rùn)，但是腫瘤邊界清楚[5]。

2.2 診斷及鑒別診斷

在臨床上應(yīng)與宮頸息肉及宮頸上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸管慢性炎癥伴乳頭狀增生以及其他含乳頭成分的典型的宮頸腺癌鑒別，相對(duì)于VGA，典型宮頸腺癌多為內(nèi)生型，易浸潤(rùn)間質(zhì)和血管及淋巴管，細(xì)胞的異型性更為顯著，其內(nèi)有大量核分裂相，所以容易盆腹腔內(nèi)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；此外還應(yīng)與微偏腺癌鑒別，微偏腺癌腫瘤范圍大和缺乏乳頭結(jié)構(gòu)并且其呈彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。VGA的確切診斷仍需靠病理學(xué)診斷，但臨床上目前VGA的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍缺乏一致性，腫瘤細(xì)胞的輕-中度異型性和被覆柱狀上皮分支狀（乳頭狀、絨毛）結(jié)構(gòu)是病理學(xué)上普遍認(rèn)同的重要診斷依據(jù)，但在腫瘤伴隨成分和是否間質(zhì)侵潤(rùn)這兩方面上存在有分歧。因VGA發(fā)病率極低，并且臨床治療上可采取相對(duì)保守的處理方法，所以在治療前，明確其診斷尤其重要。①診斷必須依靠腫瘤的完整切除而不是單純活檢。②腫瘤要只有纖維血管軸心的乳頭和絨毛管狀結(jié)構(gòu)，腫瘤的浸潤(rùn)成分要局限于腫瘤邊緣，且浸潤(rùn)深度＜5 mm，而且無深層浸潤(rùn)的成分存在。③腫瘤細(xì)胞形態(tài)相對(duì)溫和，細(xì)胞核僅有輕-中度異型性，核分裂象通常較少，以上三點(diǎn)是根據(jù)Macdonald[6]等推薦VGA診斷的相對(duì)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。Korach等[7]建議VGA診斷必須依靠原發(fā)腫瘤的完整切除，并且同時(shí)嚴(yán)格VGA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，避免將其他類似的腺癌誤診為VGA，延誤患者病情[7]。

2.3 治療措施及預(yù)后

目前學(xué)者普遍認(rèn)為VGA的生物學(xué)行為和預(yù)后不同于宮頸其它類型腺癌。因其以外生長(zhǎng)為主，局部浸潤(rùn)有限，一般無血管，淋巴管的浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，絕大部分患者的預(yù)后較好，患者5年生存率極高，F(xiàn)alcon等報(bào)道過1例VGA，行

宮頸錐切術(shù)，術(shù)后5年妊娠，隨訪8年，母兒均健康存活。Young等[1]報(bào)道指出，VGA區(qū)別于其他類型宮頸腺癌，前者預(yù)后良好，浸潤(rùn)深度＜3 mm，一般切緣無病變和不累計(jì)淋巴管，有生育要求患者，治療應(yīng)該首選宮頸錐形切除術(shù)。Jones等報(bào)道過24例該類患者，行局部活檢或錐形切除術(shù)5例，行單純子宮切除術(shù)合并輔助化療4例。行根治性全子宮切除術(shù)15例，24例患者均健康存活。全球范圍內(nèi)目前關(guān)于VGA的病例報(bào)道大約有150例，其中發(fā)生轉(zhuǎn)移10例，死亡4例。目前針對(duì)該病的治療方法和推測(cè)預(yù)后不一，主要原因是該病相對(duì)罕見，缺少相關(guān)大量本的隨訪數(shù)據(jù)。根據(jù)2012年NCCN宮頸惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南及其他研究者分析，目前VGA的治療多趨向于個(gè)體化，但手術(shù)治療是首選治療方式。筆者認(rèn)為對(duì)于VGA患者的治療應(yīng)跟根據(jù)患者的年齡、患者的生育要求、病灶范圍的大小及臨床分期和患者自身意愿等采取不同的手術(shù)方案。因該病多發(fā)生于較年輕有生育要求的女性，采取創(chuàng)傷性小的保守性手術(shù)是針對(duì)該病的主要治療措施。術(shù)后應(yīng)密切隨訪。

因VGA臨床上發(fā)病較為少見，本病例患者隨訪時(shí)間較短，臨床資料尚不夠完整，仍需進(jìn)一步追蹤觀察。對(duì)VGA確切的發(fā)病原因，治療措施和預(yù)后因素的研究仍需積累更多的相關(guān)臨床病例資料。

[1] Young RH, Seuly RE.Villoglandular papillary adenocarcinoma of the uterine cervix. A clinnicopathologic analysis of 13 cases[J]. Cancer,2009,63(9),1773-1779

[2] Seully RE, Bonfiglio TA. Kuman RJ,et al. Histological typing of female genital tract tumors. World Health Organization International Histological Classifi cation of Tumors [M]. 2 ed. NY: Spring-Verlag,2004,44.

[3] 任 雪,張馨遙,等.宮頸絨毛管狀腺癌的臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(9)1466-1467.

[4] Takai N,Hayashita C, Nakamura S,et al. Villoglandular papillary adenocarcinoma of the uterine cervix diagnosed during pregnancy[J].Eur J Gynecol Oncol,2010,31(5):573-574.

[5] 孫 嵐,吳 捷, 陸惠娟.子宮頸高分化絨毛腺管狀腺癌一例[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(2):126.

[6] Macdonald R D, Kirwan J, Hayat K, et al. Villoglandular adenocarcinoma of the cervix: clarity is needed on the histological defi nition for this diffi cult diagnosis[J].Gynecol Oncol, 2006,100 (1):192.

[7] Korach J, Machtinger R, Perri T, et al. Villoglandular papillary adenocarcinoma of the uterine cervix: a diagnostic challenge[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2009,88(3):355.

R737.33

B

ISSN.2095-8803.2015.05.168.02

張煒旸，13069112888