陳思文，石凌峰，馬玉珍

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010；2.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院生殖中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

子宮內(nèi)膜在不孕癥中的研究

陳思文1，石凌峰2，馬玉珍3

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010；2.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院生殖中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

不孕癥病因多樣與復(fù)雜，主要兩大因素是卵巢有無排卵及黃體功能。但是，有部分卵巢功能正常，檢測血清激素亦正常的患者仍發(fā)生不孕，此時(shí)將著重在子宮內(nèi)膜上。子宮內(nèi)膜是胚胎移植成功至關(guān)重要的條件，在不孕癥治療中越來越受重視。

子宮內(nèi)膜；不孕癥；卵巢

1 子宮內(nèi)膜容受性

子宮內(nèi)膜容受性是子宮內(nèi)膜對胚泡定位、黏附、植入一系列過程的接受能力，發(fā)生時(shí)間稱“植入窗期”，多在正常月經(jīng)周期黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）峰后的6～9天，即月經(jīng)周期第20～24天，最佳持續(xù)時(shí)間約48 h[1]，此時(shí)子宮內(nèi)膜受下丘腦-垂體-卵巢軸的精確調(diào)控，在形態(tài)、生理和分子生物學(xué)等多方面發(fā)生變化，易化胚胎植入。著床的兩大關(guān)鍵因素是子宮內(nèi)膜的容受性和胚胎的侵入能力，二者是胚泡植入的決定性因素和研究基 礎(chǔ)。

2 子宮內(nèi)膜評價(jià)

2.1 子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)評價(jià)

胞飲小泡是子宮 內(nèi)膜植入窗期子宮內(nèi)膜絨毛狀上皮細(xì)胞特異表達(dá)的表面結(jié)構(gòu)。1958年胞飲小泡最早在小鼠的子宮內(nèi)膜中發(fā)現(xiàn)，1972年在人類子宮內(nèi)膜上發(fā)現(xiàn)。Nikas等觀察人和動(dòng)物子宮內(nèi)膜，發(fā)現(xiàn)胞飲小泡開始出現(xiàn)在月經(jīng)周期第18～19天，在第20～21天形成并發(fā)育完全，之后開始萎縮，約1天時(shí)間消失完全。發(fā)育完全成熟的胞飲小泡僅在種植窗開放早期出現(xiàn)，掃描電子顯微鏡下呈“花樣”，僅持續(xù)24～48 h，此時(shí)為子宮內(nèi)膜最佳容受期。衰退期的胞飲小泡表面出現(xiàn)褶皺，部分逐漸由一些微絨毛取代。時(shí)間和空間精確調(diào)控著胞飲小泡的形態(tài)學(xué)變化。胞飲小泡在子宮內(nèi)膜腺體開口周圍較遠(yuǎn)離腺體開口處高表達(dá)，原因尚未清晰。研究報(bào)道，缺乏胞飲小泡是反復(fù)著床失敗的原因之一。胞飲小泡與囊胚的定位、附著、著床密切相關(guān)，其含量豐富增加妊娠率。Ordi等比較正常育齡婦女與Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕的婦女在排卵后第7～8天時(shí)胞飲小泡的相對表達(dá)量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在IVF周期中，胞飲小泡的表達(dá)是有變化的，可能反映子宮內(nèi)膜容受性下降。由此提出胞飲小泡的同步表達(dá)是子宮內(nèi)膜的容受性的前提條件。

2.2 超聲指導(dǎo)下子宮內(nèi)膜評價(jià)

2.2.1 分型

子宮內(nèi)膜分3型，是不孕癥患者子宮內(nèi)膜的首要評價(jià)指標(biāo)。A型為一種多層的“三線”樣，包含回聲較強(qiáng)的內(nèi)膜外層和宮腔中線，以及兩者之間低回聲區(qū)域；B型為等回聲中間層、同等回聲周圍肌層，以及回聲偏低宮腔中線；C型為同等回聲，宮腔中線不清。Jarvela等研究，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期給予促卵泡性腺激素（FSH）刺激后，A型預(yù)后較好，妊娠率高達(dá)44.8%，均質(zhì)型預(yù)后較差。

2.2.2 厚度

子宮內(nèi)膜厚度周期性變化，在卵巢周期導(dǎo)致整個(gè)生殖系統(tǒng)的周期性變化中最顯著。自然月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜于行經(jīng)期（LH峰前9～13天）平均厚度為4.6 mm，LH峰當(dāng)天為12.4 mm。IVF周期，卵細(xì)胞穿刺5天后子宮內(nèi)膜會(huì)出現(xiàn)明顯增厚，LH峰前6天至峰后7天內(nèi)表現(xiàn)為“三線”樣，內(nèi)膜回聲增強(qiáng)而逐漸模糊?？刂菩猿倥怕阎芷谥校愹q[2]在子宮內(nèi)膜厚度12～15 mm 時(shí)注射人絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotrophin，HCG）更適于著床。

3 子宮內(nèi)膜活檢

作為了解子宮內(nèi)膜功能最可靠的方法，子宮內(nèi)膜活檢對發(fā)現(xiàn)某些導(dǎo)致不孕癥的疾病、卵巢及內(nèi)膜條件做出相應(yīng)提示。王曉冰[3]選取原發(fā)性不孕癥患者112例月經(jīng)來潮6 h內(nèi)的子宮內(nèi)膜進(jìn)行觀察和分級診斷，分為增生反應(yīng)（27.68%）和分泌反應(yīng)（72.32%）兩類，其中增生反應(yīng)分為低下、正常、不規(guī)則反應(yīng)或增生過長；分泌反應(yīng)分為低下、正常、不佳，前兩級屬于分泌不良，占53.58%。林春華等[4]對344例不孕癥的子宮內(nèi)膜行臨 床病理活檢，43.31%呈增生性反應(yīng)，21.51%為分泌反應(yīng)不良。二者研究中均見數(shù)量較少其它形態(tài)：子宮內(nèi)膜息肉（14.24%）、子宮內(nèi)膜炎（2.33%）、內(nèi)膜結(jié)核（1.45%），可見結(jié)核結(jié)節(jié)。

4 生物化學(xué)標(biāo)志

4.1 雌、孕激素

雌激素和孕激素是胚泡植入過程中起主導(dǎo)作用。在缺乏卵巢以及阻止雌激素產(chǎn)生和作用的人類和動(dòng)物模型中證實(shí)雌激素與子宮內(nèi)膜增殖有關(guān)，作用機(jī)制尚不清楚。Dey研究雌激素在小鼠著床和早孕時(shí)至關(guān)重要。Dsa發(fā)現(xiàn)小鼠子宮脫落的內(nèi)膜可以產(chǎn)生雌激素，并不是黃體。目前為止，人類經(jīng)期蛻膜還沒有具體數(shù)據(jù)來支持這一觀點(diǎn)。分泌中期，雌激素可能通過其他非甾體類雌激素受體激動(dòng)劑發(fā)揮作用。敲除小鼠子宮內(nèi)膜PR，導(dǎo)致間質(zhì)細(xì)胞不能進(jìn)行蛻膜，胚泡著床障礙。

4.2 整合素

整合素是細(xì)胞粘附分子家族的主要成員，存在于人類的細(xì)胞表面。免疫過氧化物酶染色發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期不同時(shí)期子宮內(nèi)膜表達(dá)的整合素不同；在月經(jīng)周期第20天β-3-亞單位出現(xiàn)斷裂，符合 植入窗期或胚胎植入時(shí)出現(xiàn)的短暫子宮內(nèi)膜容受性。目前認(rèn)為，β-3-亞單位是最能反映子宮內(nèi)膜容受性的粘附分子。不孕癥患者在植入窗期和非植入窗期均發(fā)現(xiàn)有β-3-亞單位的延時(shí)和（或）缺失表達(dá)。Boroujerdnia 等發(fā)現(xiàn)子宮腺上皮是整合素主要表達(dá)部位。不明原因不孕癥患者婦女種植窗口期，整合素的表達(dá)顯著降低，可通過上調(diào)整合素提升子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)行治療。

4.3 半乳糖凝集素-1，3（Galectin-1，3）

Galectin-1在人類子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞中周期性表達(dá)[4]，植入前的胚泡、妊娠早期母胎界面、胎盤組織及妊娠早期胚胎中可能參與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性，是胚泡植入成功的保障之一，可能與整合素及其配體結(jié)合，通過調(diào)節(jié)細(xì)胞與細(xì)胞之間，細(xì)胞與基質(zhì)而發(fā)揮作用。von Wolff[5]等發(fā)現(xiàn)，在人類胚胎著床期內(nèi)膜及蛻膜組織中表達(dá)明顯升高，且分泌期Galectin-3比增生期含量高約3倍，Galectin-3與人類子宮內(nèi)膜容受性的建立密切相關(guān)。Galectin-3在特定的條件下能結(jié)合T細(xì)胞受體，阻止其向胞內(nèi)傳導(dǎo)活化信號。在延遲或沒有胚胎著床的內(nèi)膜中，Galectin-1 mRNA表達(dá)下降。Perillo NL表明Galectin-1可能通過抑制TNF-α的產(chǎn)生而減弱Th1型細(xì)胞免疫反應(yīng)和參與母胎之間的免疫調(diào)節(jié)過程，維持正常妊娠。流產(chǎn)小鼠的子宮內(nèi)膜中Galectin-1表達(dá)有缺陷。

4.4 白血病抑制因子和血管生成素-2

白血病抑制因子（Leukemiainhibitory factor，LIF）和血管生成素-2（Angiopoietin2，Ang2）在人和小鼠中作為評價(jià)子宮內(nèi)膜容受性生物學(xué)標(biāo)志的細(xì)胞學(xué)因子。著床的首要條件是在著床的部位增加子宮內(nèi)膜血管的生成和重塑。敲除雌鼠體內(nèi)LIF可導(dǎo)致不孕和著床失敗。LIF在胚胎粘附和侵入子宮壁時(shí)發(fā)揮作用。Ang-2則激活靜止的內(nèi)皮細(xì)胞，對外源性刺激產(chǎn)生應(yīng)答，調(diào)節(jié)血管細(xì)胞因子活性。Ang-2在著床周圍的子宮內(nèi)膜上表達(dá)，在時(shí)間和空間同時(shí)排序。對二者進(jìn)行蛋白質(zhì)印記分析，通過GAPDH對比，均能正常表達(dá)。

4.5 生長因子

蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換酶6（Proprotein convertase 5/6，PC6）屬于絲氨酸蛋白酶，通過特殊的蛋白水解方式將前體蛋白活化，發(fā)揮正調(diào)節(jié)作用，具有特異性。生長因子前體（The proform of platelet-derived growth factor A，pro-PDGFA）通過PC的裂解而活化。免疫組織化學(xué)表明，活化的PDGFA在人類子宮內(nèi)膜表達(dá)呈周期性，穩(wěn)定性，特異性。非可接受時(shí)期，活化的PDGFA幾乎不能檢測到；可接受時(shí)期，特異表達(dá)在細(xì)胞腔和腺上皮頂端表面。因此，活化的PDGFA也許成為子宮內(nèi)膜生物學(xué)標(biāo)志之一。

5 S100P

S100P最早從胎盤中發(fā)現(xiàn)，是S100家族中小分子結(jié)合蛋白，其表達(dá)受雌、孕激素和HCG的精確調(diào)控。張丹[5]檢索GEO數(shù)據(jù)庫收集子宮內(nèi)膜基因，取正常育齡婦女不同時(shí)期子宮內(nèi)膜，用Realtime PCR、Western blot和免疫熒光對S100P表達(dá)規(guī)律加以研究。原代子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞中有時(shí)間、劑量依賴性。分泌中期，S100P特異性高表達(dá)，較其他時(shí)期高100多倍，可能參與形成子宮內(nèi)膜容受性。早孕絨毛和足月胎盤中高表達(dá)，早孕蛻膜和中孕胎盤中表達(dá)較低。

6 結(jié) 語

對子宮內(nèi)膜容受性的評價(jià)不僅能更好運(yùn)用到不孕癥治療中，又能提出更好的避孕方式促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育。雖然著床過程有多種“分子事件”參與，仍然缺乏分子依據(jù)，其他生物化學(xué)標(biāo)志物和基因仍然在研究探索的道路上。目前還沒有任何一種標(biāo)志物作為金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。更多了解子宮內(nèi)膜容受性，對子宮內(nèi)膜功能和輔助生殖妊娠結(jié)局等方面有重大意義。

[1] Martin J, Dominguez F, Avila S, et al. Human endometrial receptivity: gene regulation. J Reprod Immunol, 2002,55(12):131.

[2] 陳 騫,孫海翔,胡婭莉,等.子宮內(nèi)膜厚度對體外受精-胚胎移植治療結(jié)局的影響.生殖與避孕,2008,28(12):730.

[3] 王曉冰.原發(fā)性不孕癥子宮內(nèi)膜組織學(xué)診斷分級及其臨床意義[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,28(1):29-31.

[4] 林春華.344例不孕癥子宮內(nèi)膜臨床與病理分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,18(1):102-103.

[5] 張 丹.子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志分子的生物信息學(xué)挖掘及S100P的作用和機(jī)制研究[D].2012,15(12):55-56.

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ISSN.2095-8803.2015.05.022.02