胡建平 李珊珊

（1江西省中醫(yī)藥研究院 南昌330046；2江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)研究生 南昌330008）

乳腺增生癥是指乳腺上皮和纖維組織增生、乳腺導(dǎo)管和乳小葉在結(jié)構(gòu)上的退行性病變及進(jìn)行性結(jié)締組織的生長(zhǎng)，是臨床上常見(jiàn)的一種乳腺疾病，主要是由于內(nèi)分泌激素失調(diào)所引起[1]。在育齡期婦女，該病為臨床最常見(jiàn)之乳腺疾病，約占全部乳房疾病的75%[2]。其發(fā)病率具有較為明顯的年齡相關(guān)性，30歲以后患病率即逐步上升，40～45歲達(dá)到高峰，50歲以后發(fā)病率則急劇下降；另有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示以31～40歲年齡段發(fā)病率最高，達(dá)到51%[3]。本病雖非腫瘤亦非炎癥，然患乳腺增生癥者乳腺癌之發(fā)生率較之健康婦女高2～4倍[4]。目前，西醫(yī)對(duì)該病尚無(wú)特殊治療方法，而中醫(yī)對(duì)該病之認(rèn)識(shí)有其獨(dú)到之處，療效亦頗滿(mǎn)意?，F(xiàn)據(jù)歷年文獻(xiàn)資料闡釋如下：

1 中醫(yī)對(duì)乳腺增生癥認(rèn)識(shí)的發(fā)展

乳腺增生癥屬中醫(yī)“乳癖”范疇。癖者，痞也，中醫(yī)即指痞塊，據(jù)其病理因素可分為寒、痰、飲、血、食癖等，具體是指乳房出現(xiàn)形狀、大小、數(shù)量不等的硬結(jié)腫塊。首次將乳房腫塊命為“乳癖”并將其列為專(zhuān)病討論診治者見(jiàn)于龔居中《外科活人定本》：“乳癖，此癥生于正乳之上，乃厥陰、陽(yáng)明之經(jīng)所屬也……何謂之癖，若硬而不痛，如頑核之類(lèi)，過(guò)久則成毒，如初起用灸法甚妙”。《外科正宗》則較為詳細(xì)地闡述了該病之病因病機(jī)：“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜重作痛，或不病，皮色不變，其核隨喜怒消長(zhǎng)，多由思慮傷脾，憂(yōu)怒傷肝，郁結(jié)即成?！编u伍峰《外科真診》中亦對(duì)該病之病因病機(jī)作了一定的闡述，并提出“乳癖”有癌變之可能，即“乳巖之變”：“乳癖乳房結(jié)核堅(jiān)硬，始如錢(qián)大，漸大如桃、如卵，皮色如常，遇寒作痛?？傆尚魏嬂洌右詺庥籼碉嬃魅胛附j(luò)，積聚不散所致，年少氣盛，患一二載者內(nèi)服和乳湯，加附子七分，煨姜一片，即可消散。若年老氣衰，患經(jīng)數(shù)載者不治，宜節(jié)飲食，息惱怒，以免發(fā)生乳巖之變”。他如《醫(yī)宗金鑒》亦認(rèn)識(shí)到本病調(diào)治不善而有惡變之機(jī)。綜上所述，乳癖是指隱匿于乳房的包塊，可隨情志之喜怒而消長(zhǎng)，因其發(fā)生癌變的概率大增，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，且育齡婦女應(yīng)具備未病先防之理念和知識(shí)。

2 乳腺增生癥的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為內(nèi)分泌失調(diào)在乳腺增生癥的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用，而心情不暢、情緒不穩(wěn)，性生活不和諧，或者生活環(huán)境變遷，或者過(guò)食含有激素的滋補(bǔ)品以及長(zhǎng)期應(yīng)用含有激素的化妝品等，均可引起人體內(nèi)分泌紊亂而導(dǎo)致乳腺組織增生。有相關(guān)研究表明[5]：乳腺增生癥與女性年齡、月經(jīng)紊亂、哺乳、孕產(chǎn)次數(shù)、人流次數(shù)、藥物避孕、焦慮、BMI（體重指數(shù)等因素有關(guān)，與文化素質(zhì)、職業(yè)、乳腺脹疼性質(zhì)、病程長(zhǎng)短、乳腺腫塊部位無(wú)關(guān)；預(yù)防的關(guān)鍵在于做好女性的身心保健。另有相關(guān)調(diào)查研究表明[6]：乳腺增生癥患者存在多種心理問(wèn)題，患者的個(gè)性特征對(duì)心理問(wèn)題有顯著影響，提醒在對(duì)乳腺增生癥患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)優(yōu)化個(gè)性結(jié)構(gòu)，改變消極歸因模式，普及相關(guān)預(yù)防性知識(shí)，積極改善乳腺增生癥患者的心理健康狀況。而中醫(yī)認(rèn)為本病主要與肝、胃、沖任等臟腑功能失調(diào)，氣、血、痰、濕、食等病理因素參與其形成和發(fā)展，主要有以下幾個(gè)方面：

2.1 肝氣不疏 中醫(yī)認(rèn)為，乳房位于肝經(jīng)循行部位，肝藏血，女子以血為用，故乳房之病多與肝密切相關(guān)。情志郁結(jié)，憂(yōu)思恚怒，肝氣不疏，氣血因之而凝滯不暢，?？梢?jiàn)胸脅不適、乳脹、乳痛，乳絡(luò)阻滯而致乳癖?！动兛菩牡眉吩唬骸叭轳庇筛螝獠皇嬗艚Y(jié)而成，不必治胃，但治肝而腫消?！贝送?，女子以肝為先天，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)常致肝血虛損，臟陰虧耗，陰不平而陽(yáng)不秘，相火亢盛，肝火灼絡(luò)，煉津?yàn)樘?，所謂“木遇熱未有不流脂”者，痰血凝結(jié)而致包塊結(jié)節(jié)，乳癖乃成。

2.2 脾失健運(yùn) 乳腺增生之發(fā)病以中青年女性為多，“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”，乳腺病常與月經(jīng)病相關(guān)聯(lián)，患者多因思慮過(guò)度，傷及心脾，或木郁克土而侮脾，中虛不運(yùn)，化源失其常度，則痰濕內(nèi)生，濕痹氣結(jié)，或累及血運(yùn)，阻于乳絡(luò)，漸成癖塊。常見(jiàn)乳房結(jié)塊，或伴疼痛，經(jīng)期尤甚，抑郁煩躁月經(jīng)不調(diào)，納欠佳，便泄或不暢等癥。

2.3 腎氣不足 腎主先天之本，“主水，受五臟六腑之精而藏之”。其所藏之精為先天之精，是人體先天之基礎(chǔ)，稟受于父母而充養(yǎng)于后天。腎藏精，精化氣化精微而充養(yǎng)周身，為生命活動(dòng)之原動(dòng)力，具有推動(dòng)人體生長(zhǎng)發(fā)育、促進(jìn)人體生殖機(jī)能、滋養(yǎng)五臟六腑之功。人至中年，腎氣漸衰，“腎者，作強(qiáng)之官”，腎精不足，腎氣衰憊，生命動(dòng)力不足，兼之?huà)D人多愁善感，水不涵木，憂(yōu)思?xì)饨Y(jié)，常致氣滯痰凝血瘀，阻于乳絡(luò)，痞塊漸生。

2.4 沖任失調(diào) 女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，經(jīng)血應(yīng)之而月事以時(shí)下。沖任皆起于胞中，上屬陽(yáng)明，陽(yáng)明乃后天水谷之海，化氣取汁，變赤為血而化生于心，藏于肝而統(tǒng)于脾，隨沖任以下合癸水。徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》：“凡治婦人，必先明沖任之脈……明于沖任之故，本源洞悉，而后其所生之病，千條萬(wàn)緒，可以知其所從起?！睆?qiáng)調(diào)沖任在婦科中重要地位，并以沖任理論作為婦科疾病的診治綱領(lǐng)。《圣濟(jì)總錄》則更為明確提出：“婦人以沖任為本，若失于調(diào)理，沖任不和，陽(yáng)明經(jīng)熱或?yàn)轱L(fēng)邪所客，則氣郁不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”。

2.5 經(jīng)絡(luò)阻滯 在人體，乳房與肝胃二經(jīng)及沖任二脈密切相關(guān)。足陽(yáng)明胃經(jīng)之直者自缺盆下于乳，貫乳中；足厥陰肝經(jīng)上貫膈，布胸脅繞乳頭而行；沖任二脈皆起于胞中，任脈循腹里，上關(guān)元、至胸中，沖脈挾臍上行，至胸中而散。因此，在生理上，乳房因其周?chē)S富的經(jīng)脈貫穿滋養(yǎng)而維持其正常生理功能。病理上，一有閉塞，氣郁、痰阻、津凝、血瘀，均可成為乳癖之因。以上略述因證五個(gè)方面，各有其因，而臨床上實(shí)多相兼為病，不宜孤立論治。

3 乳腺增生癥的辨證治療

臨證中，諸家依據(jù)對(duì)乳腺增生癥病因病機(jī)之認(rèn)識(shí)，多分型論治。如闕華發(fā)等[7]將本病分為肝氣郁結(jié)型、肝郁化火型、氣滯血瘀型、沖任失調(diào)型、痰瘀交阻型和氣血兩虛型六型。張鮮桃[8]將本病分為肝郁氣滯型、陽(yáng)明胃熱型、腎陽(yáng)虛型、腎陰虛型四型。周瓊等[9]將本病分為：氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型、肝郁血虛型、肝腎陰虛型、腎陽(yáng)虛衰型五型。張良佐[10]將本病分氣滯化熱型和氣結(jié)成瘀型兩型。中華中醫(yī)外科學(xué)會(huì)乳腺病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在2002年根據(jù)臨證規(guī)律總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)了乳腺增生病辨證標(biāo)準(zhǔn)，分為肝郁氣滯證、痰瘀互結(jié)證、沖任失調(diào)證三型。

各家分型雖有所差異，但整體來(lái)說(shuō)仍不離上述肝胃腎及沖任的基本病因病機(jī)，臨證治療自然以此為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證施治。肝氣郁結(jié)證可用柴胡疏肝散加減治療，有熱則清，有寒則溫，隨癥加減用藥；沖任失調(diào)證則可選用二仙湯合四物湯加減，若伴有腎陰、腎陽(yáng)的不足則酌情加減相關(guān)方藥，因證施治；痰瘀互結(jié)證則活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，可選用活血化瘀散結(jié)方，如小金丸合桂枝茯苓丸加減，根據(jù)痰、瘀的偏重可適當(dāng)在劑量和藥物上進(jìn)行化裁。

筆者認(rèn)為，對(duì)于乳腺增生癥的辨證施治，首先宜以臟腑功能的調(diào)整為要，據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合舌脈，辨識(shí)臟腑陰陽(yáng)氣血的失調(diào)，確定基本治療方案。在此基礎(chǔ)上，視其病理產(chǎn)物的性質(zhì)，即：氣、痰、瘀三個(gè)層面區(qū)分論治。臨床上，三者常相兼為病，交互影響，只是程度的輕重而已。氣機(jī)郁滯可致水液代謝障礙，進(jìn)而可聚濕生痰，痰阻則氣血運(yùn)行不暢，停積致瘀。氣、痰、瘀的代謝，可互為因果，相互影響。因此在治療上，可從行氣、祛痰、散結(jié)、化瘀著手進(jìn)行。針對(duì)不同病因，結(jié)合臟腑辨證，選擇不同趨向的中藥對(duì)因治療。只要辨治方向正確，不必拘泥于一些固定的經(jīng)驗(yàn)方，對(duì)于一些有特殊作用的藥物，應(yīng)予重視，常規(guī)選用。

此外，近年來(lái)對(duì)于乳腺增生癥的外治法，如針灸、刮痧等也逐漸引起重視。張曼麗等[11]用刺絡(luò)療法聯(lián)合青春消解湯治療青春期的乳腺增生癥，總有效率達(dá)93.33%，而且復(fù)發(fā)率較低。候美英[12]針?biāo)幉⒂弥委熑橄?0例，總有效率達(dá)到93.3%，療效顯著。張彩芬等[13]用中醫(yī)刮痧聯(lián)合桂枝茯苓膠囊口服治療乳腺增生癥，有效率為100%，治愈率為73.17%，療效顯著。外治法安全有效，有望與內(nèi)治法聯(lián)合應(yīng)用。

4 討論

乳腺增生癥之發(fā)病因素，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為多因思慮傷脾而氣結(jié)，郁怒傷肝而氣郁，以致肝郁氣滯、肝脾不調(diào)，進(jìn)而沖任失和、痰瘀凝結(jié)成核。因此，基于中醫(yī)理論上對(duì)本病的上述認(rèn)識(shí)，臨床辨證論治時(shí)對(duì)其病機(jī)分析當(dāng)立足于臟腑失調(diào)為本，以氣滯、血瘀、痰凝為主要致病因素，在治療上應(yīng)以疏肝理氣、健脾祛痰、調(diào)理沖任為主，輔以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之品。臨證可選用：川芎、香附、郁金、小麥、橘葉、桂枝等疏肝理氣，丹參、桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、玄胡等活血化瘀，夏枯草、蚤休、玄胡、牡蠣、鱉甲、生雞內(nèi)金等軟堅(jiān)散結(jié)，夏枯草、桑寄生、白蒺藜、菊花、蒲公英等清肅肝氣，白芍柔肝止痛，枸杞、棗皮、覆盆子、菟絲子、女貞子、五味子調(diào)攝沖任?？傄嗽诒孀C基礎(chǔ)之上，因證疏方遣藥，標(biāo)本兼顧，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證施治、治病求本的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

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