何紫陽 王婷 鐘麗娟 晏子友

（1江西中醫(yī)藥大學2013級研究生 南昌330006；2江西中醫(yī)藥大學2014級研究生 南昌330006；3江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科 南昌330006）

慢性腎衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）患者大多伴有血清同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）濃度升高，Hcy代酶活性降低或缺失，可引起高Hcy血癥[1]，高Hcy血癥又是其發(fā)生動脈粥樣硬化的獨立危險因素，亦是左心室肥厚、發(fā)生左心功能不全的危險因素。心血管疾病是CRF患者最常見的合并癥，是導致CRF患者死亡的重要原因之一，改善CRF患者的高同型半胱氨酸血癥就能有效減輕終末期腎臟病患者心血管疾病的發(fā)生率和病死率。通過對相關(guān)臨床文獻的搜集、整理及歸納，本文就中醫(yī)對CRF合并h-Hcy血癥的認識做出了歸納和思考?，F(xiàn)報告如下：

1 中醫(yī)病因病機

1.1 病因

1.1.1 先天稟賦不足 稟賦不足即先天不足，為發(fā)病的內(nèi)在因素，是正氣虛損的主要方面。稟賦主要來源于先天之精，先天之精稟受于父母，常先身生，具有繁衍后代的能力，與生長、發(fā)育和衰老等相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性疲骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之。”先天之精缺乏是血清同型半胱氨酸升高的重要病因，且與腎臟有著密切的聯(lián)系。劉小艷等[2]研究得出亞甲基葉酸還原酶（MTHFR）是葉酸代謝的一個關(guān)鍵酶，MTHFR及其多態(tài)性是導致Hcy升高的遺傳因素，同時證實高Hcy血癥在心血管疾病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。

1.1.2 后天飲食偏嗜 《素問·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！眲⑼晁匾嘣凇端貑栃C原病式》有云：“所謂肥人多中風者，蓋人之肥瘦，由血氣虛實使之然也……故血實氣虛則肥”。如過食肥甘厚味，易生痰濕之邪，痰濕日久，蘊阻中焦，脾不升清，胃不降濁，氣機不暢，則致氣滯血瘀；嗜食生冷，則致寒濕內(nèi)停，脾陽受損，失其運化，布散失職，一方面造成體內(nèi)精微物質(zhì)缺乏，更加影響臟腑功能；其次排泄廢物堆積，進一步阻礙了氣機的運化，《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”，充分說明了氣機暢達對人體的重要性。現(xiàn)代研究表明高動物蛋白飲食中甲硫氨酸含量較高，嗜食油膩厚味過多易引起Hcy水平升高，而蔬菜和水果中葉酸和維生素B含量高，多食蔬菜和水果往往有助于降低Hcy水平。許健鵬[3]的研究表明，通過藥物和飲食補充葉酸、B族維生素，對Hcy水平具有改善作用。

1.2 中醫(yī)病機

1.2.1 脾腎虛弱 后天脾胃功能虛弱，精微物質(zhì)吸收障礙，致使先天之精缺乏充養(yǎng)，身體羸弱，臨床上患者多出現(xiàn)腰酸乏力、納食減少等脾腎虛弱證候，血Hcy清除明顯減少。楊關(guān)林等[4]通過對慢性腎衰竭患者100例進行中醫(yī)證候的臨床流行病學調(diào)查顯示，慢性腎衰竭中醫(yī)證型多為脾腎兩虛證。腎虛是全身各臟腑組織致病的主因，《素問·臟氣法時論》曰：“腎病者，腹大胚腫，喘咳身重，寢汗出憎風，虛則胸中痛”，強調(diào)了腎虛與胸痹發(fā)病的關(guān)系，提示腎虛是CRF合并冠心?。–HD）的主要病機。方淑珍等[5]研究得出高Hcy血癥對心肌及心肌細胞造成的損傷，導致血管內(nèi)皮細胞功能紊亂、血管壁重構(gòu)，且中西醫(yī)結(jié)合治療能有效降低Hcy水平，改善相關(guān)疾病。

1.2.2 痰濁、瘀、毒相互搏結(jié) 中醫(yī)學認為瘀、毒和痰濁同是病理產(chǎn)物，同時又都是繼發(fā)新的病變的致病因素。痰濁阻滯血氣的運行，則易形成瘀毒；瘀毒阻滯則使津液停蓄，化而為痰。痰濁、瘀、毒相互搏結(jié)進一步損傷氣機。Hcy在中醫(yī)學古籍文獻中雖無專門論述，但根據(jù)其病因及致病機制，可將其歸屬在瘀、毒和痰濁等范疇。體內(nèi)Hcy蓄積過多，造成高Hcy血癥。Hcy主要通過對血管內(nèi)皮細胞功能、血管平滑肌細胞、凝血功能及脂質(zhì)過氧化的影響對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用[6]。高Hcy對心血管系統(tǒng)的損害除了表現(xiàn)在對血管的毒性，還表現(xiàn)在血液流變學方面的改變。熊芳等[7]認為，慢性腎衰時血流動力學呈現(xiàn)出高度濃稠性、高度黏滯性、高度聚集性、高度凝固性的特點，故瘀血多內(nèi)滯蘊毒留濁，濁毒蓄積日久又多加重腎氣虧損，瘀血日久，蘊毒而及腎絡，形成惡性循環(huán)。相關(guān)研究也證實，CRF患者血蛋氨酸水平增高，抑制Hcy轉(zhuǎn)化為蛋氨酸，致血Hcy水平增高。

2 中醫(yī)治療

2.1 以虛證為本（脾腎兩虛） 何劍成等[8]通過研究腎病合并同型半胱氨酸血癥的患者在治療組加用六味地黃丸的對比研究中得出，中西藥實驗組的Hcy濃度和24 h尿蛋白定量均低于西藥組，治療組能有效降低Hcy濃度，改善和提高腎功能。薄濤[9]認為糖尿病伴同型半胱胺酸血癥多為脾胃氣虛、脾氣不足，用健脾方（黨參10 g、白術(shù)6 g、蒼術(shù)6 g、陳皮 6 g、枳實 6 g、山楂 15 g、神曲 10 g、麥芽 10 g、谷芽 10 g、雞內(nèi)金15 g、砂仁6 g、山藥12 g、甘草3 g）治療糖尿病伴同型半胱胺酸血癥30 d后，發(fā)現(xiàn)治療前后Hcy濃度為（22.09±3.15）μmol/L、（10.96±2.48）μmol/L，對照組為 （21.98±2.87）μmol/L、（14.87±2.68）μmol/L，且治療效果高于對照組。黎創(chuàng)等[10]在論調(diào)補脾腎在慢性腎臟病4期治療中的必要性中說明了慢性腎臟病是由脾腎不足導致氣機失調(diào)、血行不暢，水液代謝紊亂導致濕、濁、瘀、毒內(nèi)生的一種疾病，脾腎兩虛為致病之本，治療以健脾益腎之法為要。

2.2 因虛致濕（痰濁）、瘀、毒 李春燕[11]運用健脾益腎，化濕除痰法有效降低Hcy的水平，進一步增強了其降低心血管風險的可能性。馬燕等[12]通過觀察益腎化瘀沖劑（黃芪30 g、女貞子20 g、知母10 g、黃柏10 g、丹參30 g、大黃8 g、益母草30 g）治療早期糖尿病腎病的療效及對Hcy和尿N-乙酸-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）的影響，得出益腎化瘀沖劑可明顯降低Hcy和NAG水平，進一步說明了益腎化瘀類中藥是通過抗炎及改善微循環(huán)等途徑來改善腎臟病的。張玲端等[13]對86例CHD觀察，證實用血府逐瘀湯聯(lián)合西藥治療氣滯血瘀型CHD與單用西藥治療前后血漿Hcy、LDL-C水平有顯著性差異，P＜0.01。劉家生等[14]通過觀察CRF急劇加重濕熱型患者Scr、hs-CRP、Hcy等指標的變化，得出清腎顆粒可在此期降低患者血清hs-CRP、Hcy水平，改善腎功能，減輕臨床癥狀。慢性腎衰竭合并高Hcy血癥的中醫(yī)病因病機主要為脾腎氣陰兩虛、痰濕瘀濁內(nèi)停。中藥治療本病亦多以補益脾腎、祛瘀泄?jié)釣榉ā?/p>

2.3 單味中藥或提取物治療 隨著中藥的廣泛應用，越來越多的研究證實，中藥治療高Hcy血癥可取得良好的臨床效果。單味的山楂可通過調(diào)理脾胃，促進維生素的吸收利用，從而起到降低Hcy的作用。陸素琴[15]通過觀察山楂（用山楂顆粒溶于玉米油中灌胃）對大鼠高同型半胱氨酸血癥的治療作用，得出山楂可有效降低Hcy水平。朱琳等[16]通過研究紅景天苷對Hcy誘導人臍靜脈內(nèi)皮細胞（HUVEC）損傷的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紅景天苷可以減少HUVEC損傷，可以減少內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激相關(guān)蛋白的表達，從而推論，紅景天苷可以通過抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激來減少Hc誘導的HUVEC損傷。賀國洋等[17]研究發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg1通過抗Hcy誘導人臍靜脈內(nèi)皮細胞（HUVECs）凋亡，可明顯降低Hcy水平。郭嫻等[18]選用SD大鼠8只，隨機分為普通飲食組、蛋氨酸飲食組、聯(lián)合組，聯(lián)合組加用番茄紅素灌胃，結(jié)果顯示補充番茄紅素可以顯著降低血漿Hcy，減輕炎癥因子的活性，改善纖溶功能，預防動脈粥樣硬化的形成主要是利用番茄紅素的清除氧自由基、猝滅單線態(tài)氧、誘導細胞間鏈接通訊、增強機體免疫功能等作用。其次，在減少Hcy的基礎(chǔ)上，同時減輕Hcy及相關(guān)炎癥因子對機體產(chǎn)生的毒副作用，則治療效果更加理想。

2.4 中藥方藥治療 治療可從補益脾腎出發(fā)，臟腑功能正常，則氣機調(diào)達，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”黎創(chuàng)等[10]在論調(diào)補脾腎在慢性腎臟病4期治療中的必要性中說明了慢性腎臟病是由脾腎不足導致氣機失調(diào)、血行不暢，水液代謝紊亂導致濕、濁、瘀、毒內(nèi)生的一種疾病，脾腎兩虛為致病之本，治療以健脾益腎之法為要。何劍成等[8]亦通過研究腎病合并同型半胱氨酸血癥的患者在治療組加用六味地黃丸的對比研究中得出，中西藥實驗組的Hcy濃度和24 h尿蛋白定量均低于西藥組，治療組能有效降低Hcy濃度，改善和提高腎功能，進一步說明了補益脾腎對腎病合并同型半胱氨酸血癥治療的重要性。慢性腎衰竭病患者正虛、標實相互為害，需攻補兼施，才能療效顯著。馬燕等[12]通過觀察益腎化瘀沖劑治療早期糖尿病腎病的療效及對Hcy和NAG的影響，得出益腎化瘀沖劑可明顯降低Hcy和NAG水平，進一步說明了益腎化瘀類中藥是通過抗炎及改善微循環(huán)等途徑來改善腎臟病的。多項研究證實降低Hcy水平對心血管事件的發(fā)生及發(fā)展有很好的改善作用張玲端等[13]對86例CHD觀察，證實用血府逐瘀湯聯(lián)合西藥治療氣滯血瘀型CHD與單用西藥治療前后血漿Hcy、LDL-C水平有顯著性差異，P＜0.01。方穗雄[19]通過研究中藥通心絡對CHD患者Hcy ADMA的影響，證實通心絡能改善CHD患者的Hcy血癥，且在改善CHD患者心肌缺血等方面優(yōu)于西藥。劉家生等[14]通過觀察CRF急劇加重濕熱型患者SCr、hs-CRP、Hcy等指標的變化，得出清腎顆?？稍诖似诮档突颊哐録s-CRP、Hcy水平，改善腎功能，減輕臨床癥狀。中藥除了在固護脾腎之本的基礎(chǔ)上，應用一系列祛濕化濁的中藥，減少Hcy水平及相關(guān)炎癥因子的堆積，進一步減輕了本病的心血管相關(guān)病癥。李春燕[11]運用健脾益腎，化濕除痰法有效降低Hcy的水平，進一步增強了其降低心血管風險的可能性。何麗杰等[20]通過研究加味黃連溫膽湯對痰熱互結(jié)型不穩(wěn)定心絞痛患者同型半胱氨酸的影響，結(jié)論顯示Hcy可導致血管內(nèi)皮損害和功能異常，刺激血管平滑肌和內(nèi)皮增生，促進血栓形成，從而引起動脈硬化的發(fā)生與發(fā)展，Hcy水平與冠心病的患病率及死亡率呈正相關(guān)，而黃連溫膽湯可有效降低Hcy水平，且具有降脂作用。

3 討論

本文主要總結(jié)慢性腎衰合并高同型半胱氨酸血癥的中醫(yī)研究進展。中醫(yī)藥治療具有毒副作用小、療效肯定、治療途徑多樣等優(yōu)點，可從多靶點針對性用藥。中藥辨證治療更是標本兼顧，攻補兼施，起到扶助正氣、祛邪不傷正的作用。開展中醫(yī)對CRF合并高Hcy血癥的進一步研究，不僅可以有效降低Hcy水平，還能有效防治CRF患者心血管事件的發(fā)生及發(fā)展。

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