湯 鮮，高麗虹，曹 媛，孫愛軍，鄧 燕，鄭婷萍，蔣建發(fā)

（1．湖南省婁底市中心醫(yī)院，湖南 婁底 417000；2．浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興 314051；3．鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；4．北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100032）

·病例報(bào)告·

垂體占位并高泌乳素血癥

湯 鮮1，高麗虹2，曹 媛3，孫愛軍4，鄧 燕4，鄭婷萍4，蔣建發(fā)4

（1．湖南省婁底市中心醫(yī)院，湖南 婁底 417000；2．浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興 314051；3．鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；4．北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100032）

病例

1、2014-7-16，初診，神外。

張某，女，32歲，已婚，G0P0

主訴：月經(jīng)紊亂10余年

現(xiàn)病史：

10余年前出現(xiàn)閉經(jīng)，需服藥才能來月經(jīng)，有泌乳；

2014-07-09，MRI顯示鞍區(qū)垂體腺病，靠右側(cè)海綿竇，大?。?×8）mm；

催乳素（PRL）：229 ng/mL PE：NS（-）

診斷：垂體腺病（PRL型）

處理：可以考慮手術(shù)或藥物治療

1. 主訴與現(xiàn)病史不符？

2. 閉經(jīng)、泌乳均有的話，主訴應(yīng)考慮均體現(xiàn)？

3. 垂體腺瘤導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀會有哪些臨床表現(xiàn)？

4. 哪些情況下考慮外科手術(shù)治療？

【解析一】

1. 主訴與現(xiàn)病史符合嗎？

首先我們必須明確正常月經(jīng)周期、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)的概念[1]。

（1）正常月經(jīng)具有周期性，間隔21～35天，平均31天，每次持續(xù)時間3～7天，月經(jīng)量為20～80 mL。

（2）閉經(jīng)分為兩類：

①原發(fā)性閉經(jīng)：年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，但無月經(jīng)來潮者，或年齡超過14歲，第二性征尚未發(fā)育，且無月經(jīng)來潮者，約占5%。

②繼發(fā)性閉經(jīng)：以往曾建立正常月經(jīng)，但此后因某種病理性原因而月經(jīng)停止6個月，或按自身原來月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個周期以上者（轉(zhuǎn)指月經(jīng)稀發(fā)患者），約占95%。

（3）月經(jīng)紊亂：凡出現(xiàn)月經(jīng)的周期性、經(jīng)期持續(xù)時間、月經(jīng)量的異常改變，尚未達(dá)閉經(jīng)者都可以歸為月經(jīng)紊亂。

2. 閉經(jīng)、泌乳均有的話，主訴應(yīng)考慮均體現(xiàn)：

主訴是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間[2]。

根據(jù)病史可知，本次患者于神外就診的原因除了閉經(jīng)還有泌乳，所以主訴應(yīng)當(dāng)是：“閉經(jīng)多久，發(fā)現(xiàn)泌乳多久”。

3. 垂體腺瘤導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀會有哪些臨床表現(xiàn)：

頭痛、視野缺損、視力減弱、偏盲、癲癇、精神癥狀、嗅覺障礙、鼻 、腦脊液鼻漏及并發(fā)顱內(nèi)感染、其他腦神經(jīng)壓迫癥狀，以及垂體出血壞死導(dǎo)致的垂體卒中等[3]。

4. 哪些情況下考慮外科手術(shù)治療[4]：

①藥物治療無效或療效欠佳者；

②藥物治療反應(yīng)較大不能耐受者；

③巨大垂體腺瘤伴有明顯視力視野障礙，藥物治療一段時間后無明顯改善者；

④侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；

⑤拒絕長期服用藥物治療者；

⑥復(fù)發(fā)的垂體腺瘤。

2、2014-10-22，第二次就診，婦泌

32歲，已婚，G0P0

主訴：無自主月經(jīng)10年，發(fā)現(xiàn)泌乳7個月

末次月經(jīng)（LMP）：2014-09-28×6天，量中，溴隱亭

首次月經(jīng)（PMP）：2014-08-29×6天，量中，溴隱亭

現(xiàn)病史：

自10年前開始月經(jīng)稀發(fā)，后閉經(jīng)10年，黃體酮撤血陽性，有間斷性口服黃體酮治療，其中有2年閉經(jīng)未用藥；4個月前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房溢乳，于7月份外院檢查發(fā)現(xiàn)PRL升高，2014-07-16開始，口服溴隱亭，2.5 mg/次，1次/d，持續(xù)至今；為求進(jìn)一步治療來院（有妊娠要求）。

既往體健，父母體?。?/p>

2014-07-09，我院：

黃體生成素（LH）：0.47 mIU/mL

卵泡刺激素（FSH）：3.6 mIU/mL

雌二醇E2：14.3 pg/mL

PRL：229.8 ng/mL

睪酮（T）：20.8 ng/dL

2014-09-15，18天，外院，溴隱亭治療期間：

FSH：9.30 mIU/mL

LH：28.49 mIU/mL

E2：321 pg/mL

P：0.29 ng/mL

T：0.45 ng/mL

PRL：36.30 ng/mL

2014-7-9，MRI：垂體占位，考慮泌乳素微腺瘤

PE：無泌乳

處理：

復(fù)查PRL

調(diào)整用量

5. 未用孕激素，只用溴隱亭能來月經(jīng)嗎？

6. 如何解讀這兩張性激素報(bào)告單？

7. 是否監(jiān)測排卵？

8. 多久復(fù)查一次PRL？

【解析二】

5. 未用孕激素，只用溴隱亭能來月經(jīng)嗎？

高催乳素血癥會抑制GnRH的合成，減弱或消除GnRH的脈沖分泌，使得垂體促性腺素FSH、LH的脈沖分泌受抑制，使得雌激素的正反饋?zhàn)饔孟В馃o排卵與閉經(jīng)。

過高的PRL直接作用于卵巢局部的PRL受體，減弱或阻斷卵巢對GnRH的反應(yīng)，不能形成排卵前的雌激素和LH峰，并抑制FSH誘導(dǎo)的雌激素生成及LH誘導(dǎo)的孕激素生成。

下丘腦分泌的多巴胺是PRL抑制因子，多巴胺分泌減少，PRL分泌增多，而溴隱亭是我國最常使用的多巴胺激動劑，它可以使得70～90%的患者獲得較好療效，它可以抑制PRL的生成，恢復(fù)GnRH的脈沖分泌，垂體對雌激素的正反饋調(diào)節(jié)反應(yīng)正常，出現(xiàn)LH峰，恢復(fù)排卵，所以單用溴隱亭排卵來月經(jīng)是可能的[5]。

6. 如何解讀這兩張性激素報(bào)告單？

第一張報(bào)告單為治療前，表現(xiàn)為高PRL，低促性腺素、低雌激素狀態(tài)，原理詳見分析5；

第二張報(bào)告單為用溴隱亭治療期間，且為月經(jīng)第18天的化驗(yàn)單，從這張化驗(yàn)單上PRL基本降到正常，而且出現(xiàn)了雌激素峰與LH峰值，很可能提示有排卵可能。

7. 是否要監(jiān)測排卵？

根據(jù)性激素報(bào)告單提示，目前患者已經(jīng)出現(xiàn)了LH峰與雌激素峰值，可以給予BBT監(jiān)測體溫看看是否呈雙相，并且可以初步判斷一下黃體功能如何。

8. 多久復(fù)查一次PRL？

患者從接受多巴胺激動劑治療開始1～2個月起定期測定血PRL，根據(jù)調(diào)整藥物劑量以期達(dá)到血PRL恢復(fù)正常和改善性腺功能減退癥狀的目的。

3、2014-11-5，門診第三次就診，婦泌

主訴：無自主月經(jīng)10年，發(fā)現(xiàn)高PRL4個月

LMP：2014.10.26×6天，溴隱亭

PMP：2014.09.28×6天，溴隱亭

PMP：2014.08.29×6天，溴隱亭

復(fù)診，病史同前

現(xiàn)口服溴隱亭4個月（1片，1次/d）；

乳房無泌乳，無頭痛頭暈、視物不清；

2014.10.23，PRL：44.25 ng/mL

處理：

溴隱亭，1片，2次/d

3個月后復(fù)查PRL

9. 溴隱亭給量？

10. 患者能來月經(jīng)了，為什么此次增加劑量？

11. 泌乳素一定要降到正常嗎？

12. 此患者溴隱亭是否需要終身服用？

【解析三】

溴9. 溴隱亭如何給量？

①溴隱亭的半衰期約為3～4 h，劑量分2～3次/d服用；

②溴隱亭口服后迅速在腸道吸收，經(jīng)肝臟代謝，初始給藥時，藥物對胃黏膜的刺激，少數(shù)患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹疼等胃腸道反應(yīng)，劑量較大時可有眩暈、體位性低血壓、頭痛、瞌睡與便秘等反應(yīng)；

③溴隱亭的副反應(yīng)通常是短暫的，從小劑量1.25 mg/d開始，隨晚餐服，以后逐漸增加劑量，一般每3天增加1.25 mg，根據(jù)患者的病情增至7.5 mg/d，分次隨餐服用；

④建議溴隱亭劑量以5.0～7.5 mg/d為宜，以7.5 mg/d劑量妊娠率最高。若個別病例PRL下降過低而未妊娠時，可適當(dāng)減量[5]。

10. 患者能來月經(jīng)了，為什么此次增加劑量？

患者目前的血PRL依然增高的，這種抑制程度輕的患者往往會表現(xiàn)為無排卵月經(jīng)或Ⅰ度閉經(jīng)或黃體功能不足發(fā)生反復(fù)自然流產(chǎn)，對于一個已婚未孕有生育要求的患者，需要盡快將血PRL控制在正常范圍內(nèi)[4]。

11. 泌乳素一定要降到正常嗎？

首先應(yīng)該明確高催乳素血癥對育齡期女性的危害都有哪一些？

①抑制卵巢合成黃體酮和雌激素導(dǎo)致卵泡發(fā)育和排卵障礙，導(dǎo)致不孕；

②抑制GnRH合成，導(dǎo)致FSH、LH脈沖分泌受抑制，無正常月經(jīng)，子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)性增高；

③長期低雌激素狀態(tài)可以導(dǎo)致骨量減少、骨質(zhì)疏松。

那么對于一個育齡期沒有生育要求的女性，只要給予雌孕激素替代補(bǔ)充治療預(yù)防相關(guān)疾病，就算PRL高一點(diǎn)也是沒有關(guān)系的。

12. 此患者溴隱亭是否需要終身服用？

患者M(jìn)RI示垂體占位：大小（3×8）mm；

＜10 mm者為垂體微腺瘤，＞10 mm者為垂體大腺瘤；

微腺瘤患者在初始治療血PRL水平正常、月經(jīng)恢復(fù)后原劑量可維持不變3～6個月即可開始減量，減量應(yīng)緩慢分次（2個月左右一次）進(jìn)行，溴隱亭通常每次遞減1.25 mg（即半片），保持血PRL水平正常的最小劑量為維持劑量。當(dāng)小劑量溴隱亭維持治療PRL水平保持正常、腫瘤基本消失的病例5年后可試行停藥，若停藥后血PRL水平又升高者，仍需長期用藥[4]。

【完整病例】

患者張某，女，32歲，已婚，G0P0，因無自主月經(jīng)10年，發(fā)現(xiàn)泌乳4個月，于2014-7-16到神經(jīng)外科診治。既往月經(jīng)規(guī)律，近十年無自主月經(jīng)，黃體酮撤血陽性，間斷性黃體酮撤血治療，4月前發(fā)現(xiàn)雙乳泌乳，無頭痛、視野視力改變，及其他不適。既往無特殊藥物服用史，無手術(shù)外傷史。

查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-）

輔助檢查：

外院行MRI發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)垂體占位（3×8） mm；

性激素：LH：0.47 mIU/mL、FSH：3.6 mIU/mL、E2：14.3 pg/mL、PRL：229 ng/mL；

治療經(jīng)過：2014-7-16始予以溴隱亭，1片，1次/d，口服，月經(jīng)恢復(fù)規(guī)律2月；

2014-10-22復(fù)查性激素，d18，服藥期間：FSH：9.30 mIU/mL、LH：28.49 mIU/mL、E2：321 pg/mL、P：0.29 ng/mL、T：0.45 ng/mL、PRL：36.30 ng/mL；考慮有排卵可能繼續(xù)維持藥量，復(fù)查PRL；

2014-11-5復(fù)查PRL：44.25 ng/mL，考慮予以溴隱亭加量至1片，2次/d。

【病史總結(jié)】

1. 該患者是一個典型高催乳素血癥的患者，臨床的典型表現(xiàn)：閉經(jīng)、泌乳、不孕?；颊?0年來無自主月經(jīng)，間斷性黃體酮撤血治療，4個月前發(fā)現(xiàn)泌乳，于外院檢查發(fā)現(xiàn)垂體占位及PRL升高，無頭痛等不適，予以溴隱亭治療后恢復(fù)月經(jīng)。

2. 高泌乳血癥可抑制GnRH的分泌，導(dǎo)致LH、FSH以及雌激素的分泌異常，使得月經(jīng)發(fā)生改變、閉經(jīng)、排卵障礙，甚至子宮內(nèi)膜病變及骨質(zhì)疏松可能。

3. 高泌乳血癥的病因可分為以下幾類[5]：

（1）下丘腦疾?。耗[瘤、結(jié)核、顱腦放射治療后、假孕等；

（2）垂體疾?。捍贵w泌乳素瘤、無功能腺瘤、GH瘤、ACTH瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤、手術(shù)外傷導(dǎo)致的垂體病切斷、空蝶鞍綜合征、炎癥等；

（3）系統(tǒng)性疾?。涸l(fā)性甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭、肝硬化、乳腺病等；

（4）異位產(chǎn)生：支氣管癌、腎上腺樣癌等；

（5）神經(jīng)源性：胸乳部神經(jīng)刺激、胸壁損傷、帶狀皰疹神經(jīng)炎、上腹部手術(shù)等；

（6）藥物性的：雌激素、精神類藥物、抗抑郁藥物、各種多巴胺受體阻止劑、多巴胺消耗劑等

（7）特發(fā)性

4. 高泌乳素血癥的基本診斷方法：血清PRL測定是最主要診斷方法，注意抽血的時間和方法。甲功、肝腎功排除相應(yīng)基礎(chǔ)病變，影像學(xué)檢查了解有無垂體病變，必要時行視野檢查。

高泌乳血癥診斷流程[6]：

高泌乳素血癥治療：首先祛除病因，如治療甲狀腺、肝、腎等原發(fā)病；因藥物引起的，停藥；對于垂體瘤患者可用藥物治療，輔以手術(shù)或放射治療。大多數(shù)高泌乳素血癥閉經(jīng)患者，很少能自然恢復(fù)排卵和妊娠，多采用藥物治療，降低血清PRL以恢復(fù)排卵和妊娠。溴隱亭是首選藥物。用法：開始藥量為1.25 mg/d，逐漸加至2.5 mg，2次/d，到7.5 mg/d。

高泌乳素血癥治療流程[6]：

R584.24

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