敬前程　羅志強

摘要：目的 探討氣囊導尿管在耳鼻喉科的應用技巧。方法 將氣囊導尿管用于鼻內鏡手術中堵塞后鼻孔；用于鼻內鏡術后沖洗鼻竇；用于后鼻孔填塞；輔助鼻腔及食道光滑扁平異物的取出。結果 鼻內鏡術中完全避免了鼻腔血液及分泌物流入口咽部引起的不適；減少了術后竇口粘連閉鎖；減輕患者后鼻孔填塞帶來的痛苦；杜絕了鼻腔異物墜入氣道的風險；對于光滑扁平食道異物取出簡單、方便、經濟。結論 氣囊導尿管在耳鼻喉科的應用療效確切，值得推廣。

關鍵詞：氣囊導尿管；鼻內鏡手術；異物

氣囊導尿管是泌尿外科常用的醫(yī)療器材，由乳膠材料制作，表面光滑柔軟，化學性質穩(wěn)定，生物相容性好。利用其本身末端帶有可控氣囊及導尿孔道的特點，可靈活將之運用于耳鼻喉科。自2005年始，本科在鼻內鏡手術中利用其堵塞鼻咽部，避免手術過程中鼻腔產生的分泌物、血液及其他病變組織經鼻咽流入口咽而導致患者惡心、嘔吐等不適，提高了患者的依從性及手術者的效率，減少了上呼吸道和消化道的繼發(fā)感染、腫瘤種植等風險；用于鼻內鏡術后鼻竇的沖洗能有效預防竇口粘連閉鎖，減少術后并發(fā)癥；用于后鼻孔填塞，醫(yī)生操作方便，患者痛苦顯著減輕；特殊鼻腔異物取出時用氣囊堵塞鼻咽部，降低異物墜入下呼吸道的風險；用于光滑扁平食道異物取出，無需全麻，操作簡單無損傷。在上述運用過程中，未發(fā)現特殊并發(fā)癥，療效確切，值得推廣。

1資料與方法

1.1一般資料 2005年03月～2014年8月，于本院接受鼻內鏡手術的患者共5560例，年齡4～91歲；鼻腔大出血需后鼻孔填塞患者共165例；小孩鼻腔異物患者共110例；食道光滑扁平異物患者共45例。病種涉及鼻息肉、鼻竇炎、鼻竇真菌病、肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻出血、外傷性鼻鼻竇骨折、鼻腔鼻竇腫瘤（ 包括血管瘤、乳頭狀瘤等良性腫瘤及鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤等惡性腫瘤），腺樣體切除術，鼻腔異物包括各豆類、塑料、紐扣電池、學習工具頭等，食道異物包括錢幣、紐扣、游戲幣、玉環(huán)等。

1.2方法 氣囊導尿管的準備：使用前用注射器向導尿管的充氣孔注入約5 ml氣體，檢查其是否完好，并剪去氣囊前端部分導尿管，以免該部分刺激鼻咽部引起不適，但注意勿傷及氣囊，然后抽空備用。

1.2.1鼻內鏡術中使用方法 行鼻腔黏膜表面麻醉、收縮后，吸凈鼻腔分泌物或血液等，將導尿管經非手術側前鼻孔插入鼻咽部，氣囊內注入適量氣體，外端固定于鋪巾上。一側術畢抽出氣體取出導尿管，再同法行對側手術。導尿管的型號可根據年齡選擇，成人一般選擇12#，大約注入9～12 mL氣體，具體根據鼻咽部的容積而定，見圖1、圖2。

圖1 氣囊導尿管堵塞于鼻咽部 圖2 氣囊導尿管外端固定

1.2.2鼻內鏡術后鼻竇沖洗使用方法 術畢時將導尿管經竇口送入鼻竇內，氣囊內注入適量氣體或生理鹽水保留于竇內，導尿管的外段膠布固定，每次可通過導尿孔注入藥液沖洗，可防止竇口閉鎖及術后常規(guī)反復沖洗造成的鼻粘膜損傷，見圖3、圖4[1]。

圖3 額竇膿囊腫術畢置放氣囊導尿管 圖4 圖3之對側額竇可見氣囊導尿管

1.2.3后鼻孔填塞止血使用方法 將導尿管經出血側鼻腔插入至后鼻孔，氣囊內注入適量氣體，成人一般為9～12 mL，然后外段拉緊，感阻力存在，氣囊即鑲嵌于后鼻孔處，再常規(guī)鼻腔填塞，最后將導尿管的外段近前鼻孔處用7 號縫線打結扎緊，防止漏氣，剪除剩余導尿管，膠布固定。如條件允許，可先行鼻腔表面麻醉后操作，患者體位不受限制。

1.2.4鼻腔光滑異物取出時使用方法 鼻腔異物患者多為兒童，如允許局麻坐位手術，操作前先予以雙側鼻腔噴射1%地卡因表面麻醉，減輕不適刺激感。非異物側鼻腔另噴射0.5%呋麻滴鼻液收縮鼻腔粘膜，導尿管表面經石蠟油潤滑后，經非異物側鼻腔置于后鼻孔處，氣囊注氣固定，此操作可避免異物墜入氣道。如全麻仰臥位手術，于全麻后經非異物側鼻腔插入導尿管注氣，減少并發(fā)癥。

1.2.5食道光滑扁平異物的取出方法 先行影像學檢查定位食道異物，推測異物至門齒距離。導尿管表面用石蠟油潤滑，經鼻腔進入，囑患者做吞咽動作，插入未被異物完全阻塞的食管內，氣囊越過異物后，向氣囊內注入空氣約6～10 mL，使其擴張，充滿食管腔，向上退出時將異物帶出至口咽部，囑患者咳出，然后迅速抽除氣囊氣體拔出導尿管。無法配合者在全麻氣管插管前亦可以使用。一次未成功可重復操作。

2結果

所有接受鼻內鏡手術患者均使用氣囊導尿管堵塞鼻咽部，局麻及全麻均適用，局麻患者先有輕微的堵塞感，隨即適應，堵塞后口咽部無經鼻流入的分泌物及血液等，或僅少許血絲，阻塞效果明確，局麻患者術中無需呡吐。術畢予以鼻腔沖洗，包括鼻中隔術腔及鼻竇術腔沖洗，為創(chuàng)面的愈合提供了潔凈的環(huán)境。此外，涉及到鼻咽部的手術如腺樣體切除、鼻咽部新生物切除等因氣囊的壓迫，可以達到理想的止血效果。鼻內鏡術后經導尿孔行鼻竇沖洗，一般放置4～5 d，剛開始使用時有部分患者氣囊脫出，究其原因為注入的氣體可以通過氣囊活塞處溢出，后予以追加1 mL/d氣體補償或氣囊注入為生理鹽水，則避免了脫管現象。在后鼻孔填塞止血患者中，140例以氣囊導尿管填塞得到有效止血，另25例為鼻腔后端蝶腭動脈或其分支大出血，先以氣囊導尿管快捷填塞，贏得時間后在鼻內鏡下電凝止血術，顯著地減少了出血量，最終所有患者均滿意止血。鼻腔異物取出過程中無1例墜入氣道，其中76例于局麻下成功取出，34例經全麻取出。食道光滑扁平異物38例成功經氣囊導尿管取出，無食道穿孔及出血，2例進入胃內后經腸道排出體外，其余5例經食道鏡全麻取出。

3討論

功能性鼻內鏡手術是目前鼻科的常規(guī)術式，但手術于仰臥位進行，鼻部的分泌物、血液及病變組織經后鼻孔流入口咽部，尤其是鼻部的一些腫瘤疾病[2]、真菌等可異位播撒，除了引起局麻患者惡心不適手術依從性差之外，還與腫瘤手術的無瘤技術相違背。運用氣囊導尿管良好的彈性及彌合性，可以充分地堵塞鼻咽部，減少上呼吸道和消化道的繼發(fā)感染、腫瘤種植等風險，為鼻內鏡手術的順利進行及鼻腔沖洗創(chuàng)造條件。在使用中，我們發(fā)現局麻患者均能耐受，特別敏感患者抽出2～3 mL氣體后即能較快適應。全麻患者術中常規(guī)使用還能減少氣管拔管前反復清理口咽的麻煩。該技術操作簡便，對患者無任何毒副作用。

鼻竇開放術后竇腔需止血、竇內沖洗甚至給藥，傳統方法是予以竇口凡士林紗條或高分子材料等填塞處理，術后竇口、竇腔被血痂封閉及短期內粘膜明顯水腫，可導致開窗孔狹窄、閉鎖[3]。經竇口導尿管氣囊壓迫竇腔，使竇口粘膜緊貼竇壁，對于術中竇口粘膜有撕脫者尤為適用，可使竇口保持通暢，防止竇口粘連，閉鎖。鼻腔填塞物抽出后就可以根據情況經導尿管行竇腔沖洗，亦可灌注抗生素藥物或抗真菌藥物，有利于消炎和竇內粘膜恢復，可防止術后常規(guī)反復沖洗造成的鼻粘膜損傷。此外，根據氣囊擴張的原理，國內外均可見利用氣囊擴張竇口通暢引流[4-5]或擴張鼻咽部防止放療后粘連[6]，尤其適用于兒童性鼻竇炎。

鼻出血是耳鼻喉科常見的疾病，鼻腔后端蝶腭動脈或其分支大出血來勢兇猛。傳統的后鼻孔填塞準備工作繁瑣，患者痛苦極大，在緊急情況下操作困難，尤其是出血性休克的患者更無法配合。而氣囊導尿管取材方便，適用于任何體位，操作簡單，止血效果好[7]，尤其是對鼻腔后段出血[8]療效確切.即使未能充分止血，也為進一步的鼻內鏡下電凝止血、血管結扎或介入栓塞爭取了時間，可以最大限度地減少出血量。

鼻腔異物是鼻科門診經常遇到的急診，大多發(fā)生于2～4歲兒童，常為一些塑料玩具部件或豆類。偶爾也因一些意外發(fā)生于成人[9]。取鼻腔異物的方法多樣[10]，如鉗取、吸引、鉤取等，但在操作過程中，因患者哭鬧等不配合，其中光滑異物有經后鼻孔墜入下呼吸道的風險。我們科將導尿管氣囊堵塞于鼻咽部，徹底避免了這一風險。

1～5歲小孩是食道異物的高發(fā)年齡段，MONTE C等調查[11]表明大約40%的兒童食道異物發(fā)生時未有目擊者在場，大多數無特殊癥狀，通常因為拒食、溢唾、疼痛、發(fā)熱、咳嗽等癥狀就診。食道異物可以通過平片或CT等明確診斷，常規(guī)取出方法是在全身麻醉下經食道鏡取出，但是這種方法患者承受痛苦大，費用高昂。對于那些光滑扁平或未完全堵塞食管的球面體異物可以用氣囊導尿管取出，這種方法既簡便，又經濟，患者痛苦少。許多學 者[12-13]都報道過此種方法，可以廣泛推廣。

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編輯/張燕