張建慧

【摘要】目的探討對心絞痛病人院前按危險分層進行急救，病人的臨床癥狀及心電圖改善情況。方法將符合納入標準的病人按先分層再分組的原則分為高（中）危險組和低危險組兩組，診斷其所屬的組別后，對每組患者按急診先后順序編號，單號為分層治療組，雙號為常規(guī)治療組。分層治療組按照病人的高（中）、低等級采取相應(yīng)的治療方法：而常規(guī)治療組則無論高（中）、低危險等級，均采取常規(guī)治療的方法。對兩種危險等級的病人，分別觀察其新舊兩種療法病人的臨床表現(xiàn)及心電圖變化情況，得出有效例數(shù)，用SPSS17.0軟件包進行卡方檢驗統(tǒng)計分析。結(jié)果高（中）危險組中分層療法與常規(guī)療法的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），分層治療組優(yōu)于常規(guī)對照組；而低危險組中兩種方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.05）。結(jié)論對于高（中）危險層的心絞痛患者實施院前危險分層急救可以有效提高臨床治療效果，對于低危險層的心絞痛患者則療效差異不明顯，但對臨床仍有一定的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】心絞痛；院前判斷；急救

【中圖分類號】R541.4【文獻標識碼】B

心絞痛是危重癥之一，具有發(fā)病急的特點，發(fā)病早期在現(xiàn)場對心絞痛患者進行危險分層評估十分重要，這將關(guān)系到下一步的治療及患者的去向，是原地觀察病情就地治療，還是及時送患者去醫(yī)院，需要我們在院前對病情進行認真分析和評估。我所2010年1月～2014年5月急診搶救心絞痛患者109例，院前判斷取得了較好的效果，現(xiàn)將其院前判斷及急救效果總結(jié)報道如下：

1資料與方法

1.1 臨床資料

選擇在本所急救的心絞痛患者中，年齡在55-90歲之間的男性患者109例。平均年齡（81.5±1.9）歲。符合心絞痛診斷標準，急救時按照判斷標準進行分層，分為高（中）危險和低危險組。對兩個危險組的患者均按照其就診順序編號，單數(shù)為分層治療組，雙數(shù)為常規(guī)治療組。高（中）危險組內(nèi)分層治療組30例，常規(guī)治療組29例；低危險組內(nèi)分層治療組25例，常規(guī)治療組25例。兩組年齡無明顯差別，其他合并癥無明顯差別，急診觀察的時間最長9d，最短11h，平均46h。

1.2 判斷標準

根據(jù)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、心血管病研究所陳紀林主任制定的對穩(wěn)定型心絞痛的危險分層進行分層。

1.2.1 低危險組

心絞痛的程度、頻度和持續(xù)時間增加、近2周至2個月新發(fā)作的心絞痛、心絞痛的閾值降低、心電圖可正?；蚺c前比無變化。

1.2.2 高（中）危險組

有下列特征之一：夜間發(fā)生的心絞痛、>20min的靜息心絞痛、伴有T波動態(tài)改變、近2周內(nèi)新發(fā)作的CCSCⅢ-Ⅳ心絞痛、在心電圖多組導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理的Q波或靜息時ST段壓低≥0.1mV。靜息時胸痛發(fā)作時間>20min、有與心肌缺血相關(guān)的肺水腫、靜息心絞痛合并心電圖ST段動態(tài)改變≥0.1mV、伴有新出現(xiàn)的加重的左房室瓣關(guān)閉不全雜音、伴有第三心音、伴有新出現(xiàn)的及加重的肺部羅音、伴有低血壓?；螂m然危險系數(shù)較低，但有合并癥的心絞痛，特別是合并阿-斯綜合征、心力衰竭、低血壓或休克、嚴重的心律失常等，臨床上表現(xiàn)為呼吸困難、惡心、嘔吐、面色蒼白、口唇紫紺、大汗淋漓、頻繁呃逆、心動過速或過緩、意識障礙、大小便失禁等情況均應(yīng)屬于高危險組。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)療法

常規(guī)治療組的54例患者采用常規(guī)急救措施，對患者施行舌下含服硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），嚼服阿司匹林（華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)），同時配合吸氧，全程有心電監(jiān)護，入院后進行分層搶救。

1.3.2 分層療法

分層治療組在趕赴醫(yī)院途中對患者進行危險等級判斷，低危險組采用舌下含服硝酸甘油，嚼服阿司匹林，同時配合吸氧，靜脈注射抗凝藥物。高（中）危險組患者應(yīng)立即在現(xiàn)場給予吸氧、硝酸酯類藥物、B-阻滯劑類藥物（華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）以及抗血小板治療，有條件者可進行抗凝治療，經(jīng)過現(xiàn)場急救后再將患者送醫(yī)院。途中給予B-阻滯劑類藥物，全程都應(yīng)有心電監(jiān)護。立即舌下含服硝酸甘油0.5 mg，嚼服水溶性阿司匹林150 mg～300 mg，吸氧，有左心衰竭硝酸甘油靜脈滴注，肌肉注射呋塞米（長白山制藥股份有限公司）20 mg ～40 mg。血壓不穩(wěn)定者用多巴胺（長白山制藥股份有限公司）1μg/（kg·min）～3μg/（kg·min）。血壓穩(wěn)定，心率偏快，而且肺部并無明顯濕性啰音患者服用美托洛爾25mg。緩解胸痛用鹽酸嗎啡3mg～5mg靜脈注射，5 min～10 min一次。靜脈注射安定（長白山制藥股份有限公司）5 mg協(xié)助止痛并緩解緊張情緒。待收縮壓穩(wěn)定90mmHg以上，肢端轉(zhuǎn)暖后運送患者。胺碘酮（華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）靜脈滴入可防治運送途中心率失常。

1.4 療效判定

1.4.1 臨床癥狀

服藥后 10 min心絞痛的心肌缺血癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少，疼痛時間縮短，但仍有不適為有效； 服藥后 10 min 內(nèi)，疼痛無變化甚至出現(xiàn)心律失常，加重為無效。

1.4.2 心電圖

ST段較服藥前回落至等電位線， T 波由倒置轉(zhuǎn)為低平、雙向或直立，或由低平、雙向轉(zhuǎn)為直立者為改善； ST-T 無變化或較前下移加重為無效。

2結(jié)果

高（中）危險組中分層治療組總有效27例（90.0%），無效3例（10.0%），其中包括院前猝死死亡1例；常規(guī)治療組總有效率19例（65.5%），無效例（34.5%），其中包括院前猝死2例。低危險組中分層治療組總有效率23例（92.0%），無效2例（8.0%）；常規(guī)治療組總有效率21例（84.0%），無效4例（16%）。具體見表1、表2、圖1、圖2。

表1高（中）危險組兩種措施后臨床癥狀的變化（例）組別有效無效總有效率（%）分層治療組27390.0%常規(guī)治療組191065.5%x25.145aP0.023注：用Pearson x2=5.145a，P=0.023<0.05，兩治療組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2低危險組兩種措施后臨床癥狀的變化（例）組別有效無效總有效率（%）分層治療組23292.0%常規(guī)治療組2148.0%x20.189P0.663 注：用連續(xù)校正卡方檢驗x2=0.189，P=0.663>0.05，兩治療組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

心絞痛是冠狀動脈供血不足、血流量不能滿足心臟需要，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或應(yīng)用藥物后消失。目前針對心絞痛的治療方案和藥物很多，一般包括速效救心丸或硝酸甘油，急性發(fā)作期的絕對靜臥休息，以及亞硝酸異戊酯經(jīng)鼻吸入進行擴血管治療[1-2]。因此，服藥后不要站立或平臥。站立時，易出現(xiàn)起立性低血壓，發(fā)生頭暈甚至?xí)炟?；而平臥時則會增加下肢的靜脈回心血流量，加重心肌的耗氧量，導(dǎo)致心臟的負荷加重，延長心絞痛發(fā)作的時間。藥物治療可以緩解癥狀和穩(wěn)定病情，某些藥物也可以延緩或減輕心肌缺血的發(fā)展進程，積極控制引起心肌缺血的危險因素，可達到既治療又預(yù)防的作用[3]。

不穩(wěn)定型心絞痛具有典型心肌缺血的急性胸痛癥狀，低危險性心絞痛發(fā)作時可以服用硝酸甘油，以迅速擴張冠脈，增加心肌血液供應(yīng)，防止心肌因缺血發(fā)生壞死[4]。對低危險性患者酌情短期留觀，若心電圖無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，包括心電監(jiān)護，二維超聲心動圖檢查等，可留觀24 h～48 h后出院；對于中?；蚋呶ｋU組的患者，住院時間相對延長，內(nèi)科治療也應(yīng)強化[5]。

分析患者死亡情況，由于病情延誤，導(dǎo)致患者喪失了最佳的救治時機，因此縮短心絞痛患者救治的時間是挽救患者的最佳方法，及時準確的院前急救、急救處理治療程序，是大大減低病死率的關(guān)鍵。分型救治模式的選擇對該類患者生存和短期預(yù)后的作用不容忽視。院前分層判斷急救的院前救治是根據(jù)特定患者而采取的一種目標清晰的常規(guī)救治方法，具有時間性及順序性的急救措施，同時包含質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)的原理在其中。院前急救治療觀察，在心絞痛的早期識別、療效判斷、控制冠心病的危險因素、病情監(jiān)測等方面，使心肌缺血癥狀改善具有積極作用，在心絞痛的急救方面，取得了滿意的效果。

參考文獻

[1]Zhang C J， Qiu H M， Qiu J P. Relationship of polymorphisms in the cholesteryl ester transport protein gene R451Q with coronary heart disease and diabetes in Uyghur and Han Chinese [J].Genet Mol Res， 2014， 13（1）： 954-962.

[2]王迎紅.復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合阿司匹林治療62例冠心病患者的療效分析[J]l實用臨床醫(yī)藥雜志，2013， 17（16）： 92-93.

[3]Smith SC， Allen J， Blair SN， et al. AHA/ ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other athcrosclcrotil vascular disease：2006 update： endorsed by the National Heart， Lung， and Blood [J].Institutc Circulation，2006，113（19）：2363.

[4]Boden WE，O，Rourke RA，Teo KK，et al.Optimal medical therapy without PCI for stable coronary disease[J].N Engel J Med，2007，356（15）：1503.

[5]中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：295 -304.

表2低危險組兩種措施后臨床癥狀的變化（例）組別有效無效總有效率（%）分層治療組23292.0%常規(guī)治療組2148.0%x20.189P0.663 注：用連續(xù)校正卡方檢驗x2=0.189，P=0.663>0.05，兩治療組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

心絞痛是冠狀動脈供血不足、血流量不能滿足心臟需要，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或應(yīng)用藥物后消失。目前針對心絞痛的治療方案和藥物很多，一般包括速效救心丸或硝酸甘油，急性發(fā)作期的絕對靜臥休息，以及亞硝酸異戊酯經(jīng)鼻吸入進行擴血管治療[1-2]。因此，服藥后不要站立或平臥。站立時，易出現(xiàn)起立性低血壓，發(fā)生頭暈甚至?xí)炟?；而平臥時則會增加下肢的靜脈回心血流量，加重心肌的耗氧量，導(dǎo)致心臟的負荷加重，延長心絞痛發(fā)作的時間。藥物治療可以緩解癥狀和穩(wěn)定病情，某些藥物也可以延緩或減輕心肌缺血的發(fā)展進程，積極控制引起心肌缺血的危險因素，可達到既治療又預(yù)防的作用[3]。

不穩(wěn)定型心絞痛具有典型心肌缺血的急性胸痛癥狀，低危險性心絞痛發(fā)作時可以服用硝酸甘油，以迅速擴張冠脈，增加心肌血液供應(yīng)，防止心肌因缺血發(fā)生壞死[4]。對低危險性患者酌情短期留觀，若心電圖無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，包括心電監(jiān)護，二維超聲心動圖檢查等，可留觀24 h～48 h后出院；對于中危或高危險組的患者，住院時間相對延長，內(nèi)科治療也應(yīng)強化[5]。

分析患者死亡情況，由于病情延誤，導(dǎo)致患者喪失了最佳的救治時機，因此縮短心絞痛患者救治的時間是挽救患者的最佳方法，及時準確的院前急救、急救處理治療程序，是大大減低病死率的關(guān)鍵。分型救治模式的選擇對該類患者生存和短期預(yù)后的作用不容忽視。院前分層判斷急救的院前救治是根據(jù)特定患者而采取的一種目標清晰的常規(guī)救治方法，具有時間性及順序性的急救措施，同時包含質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)的原理在其中。院前急救治療觀察，在心絞痛的早期識別、療效判斷、控制冠心病的危險因素、病情監(jiān)測等方面，使心肌缺血癥狀改善具有積極作用，在心絞痛的急救方面，取得了滿意的效果。

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表2低危險組兩種措施后臨床癥狀的變化（例）組別有效無效總有效率（%）分層治療組23292.0%常規(guī)治療組2148.0%x20.189P0.663 注：用連續(xù)校正卡方檢驗x2=0.189，P=0.663>0.05，兩治療組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

心絞痛是冠狀動脈供血不足、血流量不能滿足心臟需要，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或應(yīng)用藥物后消失。目前針對心絞痛的治療方案和藥物很多，一般包括速效救心丸或硝酸甘油，急性發(fā)作期的絕對靜臥休息，以及亞硝酸異戊酯經(jīng)鼻吸入進行擴血管治療[1-2]。因此，服藥后不要站立或平臥。站立時，易出現(xiàn)起立性低血壓，發(fā)生頭暈甚至?xí)炟?；而平臥時則會增加下肢的靜脈回心血流量，加重心肌的耗氧量，導(dǎo)致心臟的負荷加重，延長心絞痛發(fā)作的時間。藥物治療可以緩解癥狀和穩(wěn)定病情，某些藥物也可以延緩或減輕心肌缺血的發(fā)展進程，積極控制引起心肌缺血的危險因素，可達到既治療又預(yù)防的作用[3]。

不穩(wěn)定型心絞痛具有典型心肌缺血的急性胸痛癥狀，低危險性心絞痛發(fā)作時可以服用硝酸甘油，以迅速擴張冠脈，增加心肌血液供應(yīng)，防止心肌因缺血發(fā)生壞死[4]。對低危險性患者酌情短期留觀，若心電圖無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，包括心電監(jiān)護，二維超聲心動圖檢查等，可留觀24 h～48 h后出院；對于中?；蚋呶ｋU組的患者，住院時間相對延長，內(nèi)科治療也應(yīng)強化[5]。

分析患者死亡情況，由于病情延誤，導(dǎo)致患者喪失了最佳的救治時機，因此縮短心絞痛患者救治的時間是挽救患者的最佳方法，及時準確的院前急救、急救處理治療程序，是大大減低病死率的關(guān)鍵。分型救治模式的選擇對該類患者生存和短期預(yù)后的作用不容忽視。院前分層判斷急救的院前救治是根據(jù)特定患者而采取的一種目標清晰的常規(guī)救治方法，具有時間性及順序性的急救措施，同時包含質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)的原理在其中。院前急救治療觀察，在心絞痛的早期識別、療效判斷、控制冠心病的危險因素、病情監(jiān)測等方面，使心肌缺血癥狀改善具有積極作用，在心絞痛的急救方面，取得了滿意的效果。

參考文獻

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