郭景泉，羅 毅，任尚立

(河北省張家口市第一醫(yī)院骨二科，河北 張家口 075000)

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉及曲安奈德注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效分析

郭景泉，羅 毅，任尚立

(河北省張家口市第一醫(yī)院骨二科，河北 張家口 075000)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉及曲安奈德注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療老年性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎58例,其中29例術(shù)后行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉及曲安奈德注射作為治療組，余29例單純行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的患者作為對照組。比較治療后患者膝關(guān)節(jié)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分。結(jié)果 58例患者均獲得隨訪，隨訪3～14個(gè)月，平均(13±2.5)個(gè)月，2組療效優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理術(shù)后注射玻璃酸鈉及曲安奈德治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效較好，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；玻璃酸鈉；曲安奈德

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是多種原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨退行性變和在關(guān)節(jié)表面、邊緣形成新骨為特征的內(nèi)在非炎癥性疾病。目前治療此病方法較多，如休息、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、理療等，但都未取得令人滿意的效果。我院自2007年應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉及曲安奈德注射治療老年性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎29例,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010-09—2014-09月張家口市第一醫(yī)院收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者58例,年齡41～72歲,平均(55±6.5)歲；所有入選病例均符合1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)Ahlback X線片表現(xiàn)將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎按嚴(yán)重程度分為5級[1]，選擇1、2、3級的患者行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。58例患者隨機(jī)分為對照組和治療組各29例,治療組于關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后d 10開始行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉及曲安奈德，對照組不做關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物治療。2組一般情況及關(guān)節(jié)功能分級比較差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)

1.2.1.1 麻醉及關(guān)節(jié)腔灌注方式 患者均在局部浸潤麻醉下手術(shù)，切口予以1%利多卡因局部麻醉，2%利多卡因10 mL+0.1%腎上腺素注射液0.1 mL注射于關(guān)節(jié)腔內(nèi)行局部浸潤麻醉，10 min后手術(shù)。為維持術(shù)中視野清晰，生理鹽水3 000mL+0.1%腎上腺素注射液l mL灌注，可在手術(shù)過程中不使用止血帶。

1.2.1.2 手術(shù)過程 膝關(guān)節(jié)取屈曲位，采用髕骨下髕韌帶旁切口進(jìn)入,關(guān)節(jié)鏡下可見關(guān)節(jié)內(nèi)懸浮顆粒，關(guān)節(jié)滑膜組織增生肥厚，部分患者有軟骨碎片，其中12例關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，13例有半月板退變。首先以生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，將增生的滑膜刨削合適，取出游離體，再次沖洗將關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎屑沖洗干凈。有關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者，將不穩(wěn)定的游離緣清理修平；半月板損傷的患者，前角盡量予以保留，體部及后角損傷一般采用射頻皺縮方式處理，使損傷創(chuàng)面平整。最后大量生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔。

1.2.1.3 術(shù)后處理 術(shù)后彈力帶加壓包扎,冰袋冷敷患膝24～48 h可達(dá)到止血、止痛目的。術(shù)后腫脹明顯者應(yīng)抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、積液，術(shù)后d 2行股四頭肌功能及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,3 d后下床活動。

1.2.2 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉及曲安奈德

1.2.2.1 注射時(shí)間及頻率 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后d 10開始注射，每周1次，連續(xù)3周。

1.2.2.2 注射方法 膝關(guān)節(jié)取屈曲位，常規(guī)膝關(guān)節(jié)穿刺，選擇內(nèi)下或外下為穿刺點(diǎn)，若有積液將其抽盡,治療組于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入曲安奈德(40 mg)+玻璃酸鈉(30 mg)。對照組術(shù)后未作任何治療。治療前2周內(nèi)及治療和觀察期間患者均不使用其他鎮(zhèn)痛藥物。治療期間減輕負(fù)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

58例患者均獲得3～14個(gè)月隨訪，平均(13±2.5)個(gè)月，無傷口感染及深靜脈栓塞發(fā)生，疼痛均有不同程度的緩解。按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[2]評估，分為優(yōu)(>85分)、良(76～85分)、可(60～75分)、差(<60分)。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人群中常見慢性病,易發(fā)于女性。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病理變化首先表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的退變、軟化、纖維化，軟骨脫落后骨質(zhì)暴露，關(guān)節(jié)液混濁、稠密，充滿大量軟骨碎片及游離體，關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境惡化，后期出現(xiàn)滑膜增生、肥厚及充血炎性改變，關(guān)節(jié)內(nèi)各種致痛因子、增生的骨贅等綜合性因素可引起關(guān)節(jié)疼痛[3]。影像學(xué)檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨板致密,關(guān)節(jié)邊緣及髁間嵴骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)負(fù)重面缺損等。老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減弱，造成軟骨代謝異常，同時(shí)軟骨中水分含量隨著年齡增長而逐漸減少，使軟骨彈性下降，軟骨細(xì)胞承受的壓應(yīng)力增高，減低了關(guān)節(jié)軟骨在沖擊負(fù)荷時(shí)產(chǎn)生形變的能力，從而使軟骨易發(fā)生損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。而且隨著年齡增長，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)締組織發(fā)生不同程度的退行性變和磨損。綜合因素造成關(guān)節(jié)軟骨負(fù)荷增加，軟骨易受磨損，加之老年患者修復(fù)能力下降，導(dǎo)致退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而且病情逐漸加重。

關(guān)節(jié)鏡是20世紀(jì)開展起來的微創(chuàng)技術(shù)，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡不僅可對關(guān)節(jié)內(nèi)的疾病進(jìn)行直視診斷，而且更重要的是利用各種關(guān)節(jié)鏡器械，可在檢查的同時(shí)對關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍的多種病變進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)清理術(shù)的作用機(jī)制是清除了引起疼痛、腫脹等癥狀的炎性物質(zhì)及引起關(guān)節(jié)面磨損的軟骨、滑膜碎屑，具有手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本研究中,所有患者行鏡下清理術(shù)后都較術(shù)前疼痛明顯減輕，說明關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在緩解疼痛方面有較好的療效。

玻璃酸鈉是一種大分子黏多糖,是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的重要組成部分,由滑膜內(nèi)襯B型滑膜細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞產(chǎn)生、分泌,起著潤滑關(guān)節(jié)、保護(hù)軟骨、維持軟骨黏彈性的作用[4]。骨關(guān)節(jié)炎患者細(xì)胞分泌物和關(guān)節(jié)內(nèi)炎性產(chǎn)物可將玻璃酸鈉破壞，使關(guān)節(jié)液中的玻璃酸鈉含量減少，關(guān)節(jié)液的增加可使已減少的玻璃酸鈉進(jìn)一步稀釋，而術(shù)中及術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)，延緩了病情發(fā)展[5]。王傳家等[6]報(bào)道，補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉對膝骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療具有積極作用,有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)面潤滑,調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)黏彈性,還可直接抑制疼痛物質(zhì)如緩激肽釋放,達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射后能在關(guān)節(jié)軟骨表面形成一層黏液樣保護(hù)膜，同時(shí)重新恢復(fù)發(fā)生病理改變的滑液的正常黏滯特性，起到潤滑關(guān)節(jié)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、抑制炎癥反應(yīng)的作用。

曲安奈德為長效腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，其作用與去炎松相似，但是其抗炎和抗過敏作用較強(qiáng)且較持久，并可以迅速消除腫痛、緩解癥狀，還能阻斷基質(zhì)金屬蛋白酶的合成和激活，有利于軟骨代謝[7]，起效快、療效高、持續(xù)時(shí)間長久,治療骨關(guān)節(jié)炎具有一定優(yōu)越性，另外,曲安奈德制劑混懸液的微粒細(xì)膩，在關(guān)節(jié)腔不會損傷關(guān)節(jié)面。曲安奈德關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后起效迅速，近期效果較好，配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射后，能有效提高玻璃酸鈉在局部軟骨面上的黏附作用，提高遠(yuǎn)期療效[8]。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎較單純應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)腔清理術(shù)療效更好，短期內(nèi)可提高行走功能,尤其是6個(gè)月隨訪中,值得臨床推廣應(yīng)用。

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[責(zé)任編輯：李薊龍]

郭景泉(1974-)，男，河北張家口人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：骨關(guān)節(jié)。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2015.06.023

來稿日期：2014-09-04