王國(guó)欣 段沫 趙小潔 劉佳佳 李彥明

冠心病是最常見的心血管疾病之一［1］，嚴(yán)重影響人們身體健康。抑郁是一種常見的精神疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，抑郁已成為世界第四大疾病，預(yù)計(jì)到2020年，抑郁將成為僅次于心血管疾病的公共衛(wèi)生問題［2］。有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者合并抑郁是健康人群的 3 倍［3］。Barefoot等［4］對(duì)冠心病患者長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，伴有中度至重度抑郁情緒的病例較無(wú)抑郁情緒的病例發(fā)生心源性死亡的概率高69%，抑郁癥還可使心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，重度抑郁癥患者心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加［5］。本研究通過比較冠心病患者體內(nèi)的血清皮質(zhì)醇和超敏C－反應(yīng)蛋白(hs－CRP)的水平，分析其變化與抑郁的關(guān)系，探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月至2012年12月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病患者79例，男32例，女47例;平均年齡(70±4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)冠心病患者診斷符合1979年國(guó)際心臟病學(xué)協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織制定的“缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”［2，3］及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管雜志編委會(huì)制定的中國(guó)“慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷及治療指南”［5］的冠心病穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)均經(jīng)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖，心肌酶譜等檢查確診;(3)性別不限，無(wú)酒、藥濫用或者依賴;(4)獲得受試者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近期有感染性疾病、免疫性疾病、各種良惡性腫瘤、肝腎功能異常;(2)嚴(yán)重的甲狀腺疾病;(3)腦部疾患者;(4)近期突發(fā)的家庭變故;(5)有精神病家族史、以往已確診為抑郁癥或者使用抗精神病藥物的患者。根據(jù)臨床表現(xiàn)及抑郁自評(píng)量表(SDS)得分，篩選出冠心病伴抑郁組49例，其余30例為冠心病不伴抑郁組。2組性別比、年齡、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(CHOL)、高密度脂蛋白(HDL－C)、低密度脂蛋白(LDL－C)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較±s

表1 2組一般資料比較±s

指標(biāo) 冠心病不伴抑郁組(n=30) 冠心病伴抑郁組(n=49)男/女(例)12/18 20/29年齡(歲) 70±4 70±4 BMI(kg/cm2) 21.6±1.1 22.8±1.2收縮壓(mm Hg) 120±7 129±10舒張壓(mm Hg) 72±3 73±3 TG(mmol/L) 1.27±0.23 1.35±0.27 CHOL(mmol/L) 4.50±0.27 5.35±0.39 HDL－C(mmol/L) 1.08 ±0.10 1.07 ±0.09 LDL－C(mmol/L)2.36±0.26 2.46±0.23

1.2 方法

1.2.1 血清指標(biāo)測(cè)定:全部患者入院后第2天清晨8∶00抽取空腹靜脈血3 ml，統(tǒng)一送我院檢驗(yàn)科進(jìn)行測(cè)定。血液室溫放置30 min，以3 000 r/min速度離心10 min提取血清，采用Beckman DXC800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)hs－CRP，Beckman DXI800全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光儀，檢測(cè)皮質(zhì)醇，試劑盒均為該公司配套的試劑盒，定標(biāo)液均為配套定標(biāo)液。

1.2.2 抑郁癥狀測(cè)定:所有入選冠心病患者采用SDS進(jìn)行評(píng)分，該表含有20個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分1～4分，最高分80分，測(cè)評(píng)結(jié)果以SDS標(biāo)準(zhǔn)分表示，標(biāo)準(zhǔn)分為測(cè)得分×1.25，標(biāo)準(zhǔn)分為50分以上為抑郁，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，70分以上為重度抑郁。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

冠心病伴抑郁組皮質(zhì)醇與hs－CRP水平均顯著高于冠心病不伴抑郁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 不同抑郁程度冠心病患者皮質(zhì)醇、CRP水平比較±s

表2 不同抑郁程度冠心病患者皮質(zhì)醇、CRP水平比較±s

注:與冠心病伴抑郁組比較，*P＜0.05

組別 皮質(zhì)醇(μg/dl) hs－CRP(mg/L)冠心病不伴抑郁組(n=30) 13.8±2.0* 1.29±0.20*冠心病伴抑郁組(n=49)19.5±3.0 3.03±0.31

3 討論

冠心病患者發(fā)生抑郁幾率明顯高于一般人群［6］。有文獻(xiàn)報(bào)道平均有40%冠心病患者伴發(fā)抑郁癥［7］，陳銀娣等［8］報(bào)道內(nèi)科住院老年冠心病患者有抑郁癥狀占52.1%～63.4%。本研究顯示，住院老年冠心病患者抑郁檢出率為 62.0%，這與趙婷等［9］研究結(jié)果一致。

冠心病與抑郁有著復(fù)雜的相互關(guān)系，抑郁導(dǎo)致缺血性心臟病，心臟病導(dǎo)致抑郁［10］。Penninx 等［11］指出抑郁是冠心病患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，是影響冠心病發(fā)生、進(jìn)展和預(yù)后的負(fù)性因素之一。Classman等［2，12］研究提示冠心病合并抑郁患者下丘腦－垂體－腎上腺(HPA)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，HPV軸活性增高導(dǎo)致與抑郁的惡性心臟事件相關(guān)。在抑郁應(yīng)激下，下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，激活垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)腎上腺分泌皮質(zhì)醇和兒茶酚胺(主要是腎上腺素，也包括去甲腎上腺素)。皮質(zhì)醇和兒茶酚胺又反饋?zhàn)饔糜诖贵w、海馬和下丘腦調(diào)節(jié)HPV軸的活化，活化的交感神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致血糖升高、心率增快和血壓增高［13］，進(jìn)而引起冠狀動(dòng)脈痙攣，加重冠心病的癥狀，抑郁還可導(dǎo)致心率變異性降低，交感迷走神經(jīng)失衡，是心血管疾病患者猝死、室性心律失常的危險(xiǎn)因素。

血清皮質(zhì)醇濃度和早期動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)［14］。血清皮質(zhì)醇濃度增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)，如庫(kù)欣綜合征患者血清皮質(zhì)醇濃度增高，同時(shí)心血管病風(fēng)險(xiǎn)增高［15］，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活化心肌缺血的發(fā)展相關(guān)。抑郁患者腦脊液和下丘腦室旁核 CRH升高，證實(shí)了抑郁患者HPA軸活性增高的假說［16］，HPA軸活性增高導(dǎo)致與抑郁患者的惡性心臟事件相關(guān)［17］。本文發(fā)現(xiàn)隨著伴發(fā)抑郁癥狀的出現(xiàn)，血漿皮質(zhì)醇濃度明顯升高，這種HPA軸的異常就越明顯。Otte等［18］研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥與冠心病患者體內(nèi)皮質(zhì)醇水平顯著關(guān)系，加速血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，兒茶酚胺濃度增高則引起血管收縮，提高心肌易激性，發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。

動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是一種慢性炎癥性疾病，炎性系統(tǒng)在粥樣斑塊形成的早、晚期都起著重要作用，而炎性細(xì)胞因子水平升高可能導(dǎo)致食欲不振、疲乏、冷漠、社會(huì)退縮等系列抑郁癥狀［19］。Jesse等［20］縱向研究了抑郁癥與IL－2，6及CRP的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)抑郁癥能直接引起體內(nèi)IL－2，6及CRP水平增高，加快炎性系統(tǒng)導(dǎo)致心血管疾病的進(jìn)程，而且抑郁癥狀的嚴(yán)重程度與合并冠心病患者體內(nèi)的 IL－2，6及CRP水平呈正相關(guān)。hs－CRP是肝臟及上皮細(xì)胞在炎性細(xì)胞因子刺激下產(chǎn)生的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，亞急性炎性免疫反應(yīng)的增強(qiáng)可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成。有研究認(rèn)為血清hs－CRP水平與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，是心血管疾病最強(qiáng)有力的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［21］。Wan 等［22］證實(shí)，冠心病合并抑郁患者單核細(xì)胞CD40的表達(dá)及血漿IL－8的水平明顯高于冠心病組，且其炎性因子的水平與抑郁癥的嚴(yán)重程度呈明顯相關(guān)。這些因子可以通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，一方面可以介導(dǎo)交感神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用，另一方面也可以參與抑郁癥的發(fā)生［23］。王雁等［24］指出冠心病并發(fā)抑郁患者，hs－CRP、同型半胱氨酸和心踝指數(shù)顯著增高，并與抑郁程度有關(guān)。本次結(jié)果表明，冠心病伴發(fā)輕中度抑郁組的患者體內(nèi)hs－CRP水平明顯升高，這說明伴發(fā)抑郁的患者體內(nèi)具有明顯的炎性活躍傾向，促使冠心病的產(chǎn)生，加重病程并使其預(yù)后惡化。

綜上所述，冠心病患者中抑郁癥具有較高的患病率。血清皮質(zhì)醇和hs－CRP水平越高，冠心病患者的抑郁程度越重。由此可見，早期識(shí)別并積極干預(yù)抑制冠心病患者的抑郁情緒，對(duì)于進(jìn)一步提高冠心病患者的防治水平具有重要意義。

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