趙愛國 孫明飛 張筱楊 卜一多

(1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺甲狀腺腫瘤外科 河南 開封 475000;2.第四軍醫(yī)大學(xué) 陜西 西安 710032)

惡性胸腔積液常見于惡性腫瘤晚期及惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移的患者，出現(xiàn)進行性呼吸窘迫、胸痛等癥狀，導(dǎo)致患者日常體力活動受限，生活質(zhì)量明顯下降。而目前保守治療，如反復(fù)胸腔穿刺或胸腔閉式引流并化療藥物胸腔灌注方法等療效較差，且短期內(nèi)易復(fù)發(fā)，缺乏安全、有效的方法。本研究對2009年8月至2014年8月采用電視胸腔鏡技術(shù)診治的102例惡性胸腔積液患者進行分析研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 102例患者中男78例，女24例，男女比例約為3∶1。年齡28～80歲，中位年齡50～65歲。病史2周～12個月，均有不同程度的呼吸窘迫癥狀。單側(cè)胸腔積液99例(97.06%)，雙側(cè)胸腔積液3例(2.94%);大量胸腔積液38例(37.25%)，中等量胸腔積液64例(62.75%)。102例患者行胸腔穿刺抽液38例，平均抽液4次，抽液量410～620 ml;行胸腔閉式引流55例，引流時間1～12 d，平均日引流量380 ml。

電視胸腔鏡手術(shù)標準:①均有不同程度的呼吸窘迫癥狀，計算機胸部斷層攝影提示有中等量及以上的胸腔積液者;②反復(fù)胸腔穿刺或胸腔閉式引流等非手術(shù)治療效果較差，且短期內(nèi)復(fù)發(fā)者;③能耐受氣管插管全身麻醉、單肺通氣者。

患者生活質(zhì)量評判采用美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分標準Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法):1分15例(14.71%)，2分32例(31.37%)，3分52例(50.98%)，4分3例(2.94%)。

1.2 手術(shù)方法 將患者置于標準后外側(cè)胸部側(cè)臥位，全麻下雙腔氣管插管，單肺通氣。確定合適的切口引流胸腔積液位置，常位于患側(cè)胸壁腋中線6、7肋間和腋前線3、4肋間及腋后線5、6肋間，長約1 cm。電視胸腔鏡進入觀察，了解胸腔粘連情況，有無胸膜增厚和結(jié)節(jié)，鈍銳解剖分離粘連帶，使胸腔積液充分引流排出，促進患側(cè)肺復(fù)張;針對可疑病灶活檢手術(shù)，術(shù)中快速冰凍病理檢查，明確診斷;胸腔鏡引導(dǎo)下均勻噴灑滑石粉4～5 g，再次充分膨脹肺(30 mm Hg最大氣道壓力)證實沒有漏氣后行胸膜固定術(shù);患側(cè)胸壁腋中線6、7肋間留置32號胸管并固定，胸腔閉式引流4 h后重新開放。電視胸腔鏡手術(shù)后，確保沒有漏氣，患者在意識清醒下能夠咳嗽。術(shù)后胸腔引流液＜100 ml/24 h，且胸部X線證實肺復(fù)張后拔除胸管。

2 結(jié)果

102 例患者中肺腺癌37例，肺鱗癌23例，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移21例，未分化癌15例，轉(zhuǎn)移性癌4例(包括食管癌、賁門癌、胃癌、甲狀腺癌術(shù)后)，惡性胸膜間皮瘤2例，診斷率100%。無死亡及胸腔感染病例。術(shù)后99例胸腔引流液＜100 ml/24 h，且胸部X線證實肺復(fù)張后拔除胸管;3例患側(cè)肺未復(fù)張完全，帶管出院。6例術(shù)后出現(xiàn)胸痛不適，發(fā)熱達38.0℃以上，對癥處理緩解;1例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)張型肺水腫，通過機械通氣處理后緩解。隨訪3～24個月，中位生存期11.5個月，患者呼吸窘迫、胸悶不適癥狀明顯緩解或改善，提高了生活質(zhì)量。

療效參照世界衛(wèi)生組織(WHO)制訂的癌性胸腹水療效判定標準分為4級:完全緩解(CR)58例(56.86%);部分緩解(PR)41例(40.20%);無效(NR)3例(2.94%);有效率(CR+PR)達99例(97.06%)。ECOG評分標準:1分29例(28.43%)，2分48例(47.06%)，3分23例(22.55%)，4分2例(1.96%)。

3 討論

惡性胸腔積液是臨床上惡性腫瘤發(fā)展的晚期階段，最常見于肺癌及乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移的患者，約占75%［1］;本組102例患者中肺腺癌37例(36.27%)，肺鱗癌23例(22.55%)，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移21例(20.59%)。惡性胸腔積液常見的來源是由于轉(zhuǎn)移性惡性疾病導(dǎo)致胸膜毛細血管的滲透壓增加，胸腔滲出液增多所致;另外，縱隔淋巴結(jié)腫大、淋巴管受阻等原因，引起體液積聚于胸腔也是最重要的機制來源。惡性胸腔積液常導(dǎo)致患者進行性呼吸窘迫、胸痛等癥狀，患者日常體力活動受限，生活質(zhì)量明顯下降;且提示預(yù)后不良，相關(guān)報道生存時間約3～12個月［2］。傳統(tǒng)保守治療方法，如反復(fù)胸腔穿刺或胸腔閉式引流并化療藥物胸腔灌注方法等療效欠佳，且短期內(nèi)易復(fù)發(fā)。目前，采用電視胸腔鏡手術(shù)是首選。它可以很容易實現(xiàn)胸膜和肺部活檢，被用來作為一種診斷兼治療的方法。研究結(jié)果表明，胸腔鏡手術(shù)對于肺和胸膜疾病敏感度是89%，并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～10%［3］。這種方法可以安全地應(yīng)用于呼吸功能受限惡性胸腔積液患者，減少手術(shù)創(chuàng)傷，加強對肺功能的保護，可以很大程度上減少肺水腫發(fā)生的可能。電視胸腔鏡引導(dǎo)下采用滑石粉胸膜固定術(shù)可以將滑石粉均勻噴灑至臟壁層胸膜的各個位置，有效防止惡性胸腔積液復(fù)發(fā)，使患者進行性呼吸窘迫、胸痛等狀況得到治療緩解。這是電視胸腔鏡手術(shù)的主要優(yōu)勢，無論是在診斷方面和治療方面均具有顯著價值。研究報道，采用滑石粉胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液，有效率達81%～100%［4］。動物試驗表明，滑石粉對胸膜發(fā)生的化學(xué)刺激反應(yīng)可以使其纖維化和產(chǎn)生肉芽腫，從而導(dǎo)致胸膜腔粘連牢固［5］。因此，電視胸腔鏡引導(dǎo)下采用滑石粉胸膜固定術(shù)是治療惡性胸腔積液的首選。

本組102例行電視胸腔鏡下胸膜固定術(shù)，3例帶管出院原因是胸腔積液病史時間長，肺部病變導(dǎo)致胸膜明顯增厚，臟壁層胸膜無法粘連牢固。相關(guān)報道表明，每次使用滑石粉＜5 g者，不易發(fā)生呼吸衰竭癥狀［6］。本組使用滑石粉劑量在4～5 g，無死亡和胸腔感染病例;6例術(shù)后出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱癥狀，可能由滑石粉產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)引起［7-8］。1例出現(xiàn)復(fù)張型肺水腫，經(jīng)機械通氣處理后緩解［9-10］。為防止術(shù)后復(fù)張性肺水腫發(fā)生，應(yīng)注意:①對于大量惡性胸腔積液者，術(shù)前應(yīng)先行胸腔穿刺抽出部分積液［11-13］;②術(shù)中雙腔氣管插管患側(cè)間斷通氣，且不過度通氣［14］;③術(shù)后緩慢復(fù)張患側(cè)肺，并預(yù)防性應(yīng)用地塞米松10～20 mg和速尿20 mg［15］。

惡性胸腔積液的患者，尤其是反復(fù)胸腔穿刺或胸腔閉式引流等保守治療而療效欠佳的患者［16］，可以采用電視胸腔鏡下胸膜固定技術(shù)提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，是一種有效的診斷和治療模式。

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