王小華

(浙江省江山市淤頭中心衛(wèi)生院 浙江 江山 324109)

老年人腹股溝疝術(shù)后復發(fā)原因及分析

王小華

(浙江省江山市淤頭中心衛(wèi)生院 浙江 江山 324109)

目的：探討老年患者的腹股溝疝復發(fā)原因及合理手術(shù)治療方案。方法：回顧性分析7例老年腹股溝疝復發(fā)患者的臨床資料，對比不同術(shù)式、患者狀況、術(shù)后并發(fā)癥與疝復發(fā)的聯(lián)系。結(jié)果：疝術(shù)后復發(fā)的主要原因包括年齡因素、身體情況、術(shù)后勞動強度、自身慢性病因素，手術(shù)者的手術(shù)熟練情度。結(jié)論：個人身體因素、手術(shù)方式、不規(guī)范手術(shù)操作，均可導致老年人腹股溝疝術(shù)后復發(fā)。

腹股溝疝;老年人;術(shù)后復發(fā)原因及分析

隨著我國逐漸步入老齡化社會，老年人口逐漸增加，各種老年病也相應增加，隨著年齡逐漸增大，由于老年人年紀較大、相應全身肌肉萎縮，而腹壁、腹股溝區(qū)更加薄弱，況且內(nèi)有血管、精索或者女性子宮圓韌帶穿過，給腹股溝疝的形成提供了通道［1］。此外，老年人常伴有慢性反復咳嗽、經(jīng)常便秘、老年男性?；记傲邢僭錾?BPH)而導致的排尿不暢等，致使腹壓升高，為疝的形成提供了動力［2］。腹股溝疝也屬于老年人常見病、多發(fā)病之一;由于缺乏有效的保守治療方法，目前仍以手術(shù)治療為主;老年人腹股溝疝術(shù)后復發(fā)在臨床上比較常見，本文對老年人腹股溝疝術(shù)后復發(fā)的病例進行分析，以探討其術(shù)后復發(fā)的原因及術(shù)后的預防措施。

1.臨床資料

我院自2003年1月至2010年12月共收治老年人腹股溝疝77例，(其中斜疝16例;直疝61例);年齡60～80歲，均符合腹股溝疝的診斷標準［1］。手術(shù)方式均采用傳統(tǒng)的Bassini法。在病例隨訪中發(fā)現(xiàn)術(shù)后復發(fā)7例，復發(fā)率為9.09%;(其中斜疝復發(fā)2例、直疝復發(fā)5例)。其中術(shù)后6個月內(nèi)2例，6個月～3年4例，3年以上復發(fā)1例。在7例復發(fā)病例中其中2例伴有慢性支氣管炎、3例伴有慢性便秘、2例伴有前列腺增生(BPH)。

2.討論

2.1 術(shù)后復發(fā)原因

(1)老年人隨著年齡的增長腹壁強度降低及手術(shù)醫(yī)生技術(shù)方面的問題是老年人腹股疝復發(fā)的一個主要原因。筆者認為老年人本身體質(zhì)方面的原因，長期存在腹內(nèi)壓增高的伴發(fā)疾病如慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難也是腹股溝疝術(shù)后復發(fā)的原因之一。

(2)勞動強度：過去認為，體力勞動者，特別是增加腹壓的體力勞動、手術(shù)后腹股溝疝較易復發(fā)。但近期的統(tǒng)計顯示腦力勞動者腹股溝疝術(shù)后復發(fā)率明顯上升，或許腹部肌肉韌性及強度下降有關(guān)。

(3)腹股溝發(fā)疝臨床類型、分型：Ⅲ型疝環(huán)缺損直徑較大，同時老年人疝環(huán)周圍腹橫筋膜有不同程度的萎縮與薄弱(和)或局部張力不足，況且老年人腹股溝管后壁明顯缺損，疝環(huán)口越大，疝修補術(shù)后復發(fā)的可能性越高。復雜性疝的腹壁周圍組織常呈整體彌漫性張力減弱，腹股溝疝修補術(shù)后是易復發(fā)原因之一。再者，原發(fā)疝疝囊越大，疝內(nèi)容物長久多量突出在疝囊內(nèi)造成腹壁缺損增大，術(shù)后越可能造成腹股溝疝的復發(fā)。

(4)老年人基礎(chǔ)疾病較多：由于慢性持續(xù)咳嗽、前列腺肥大增生、習慣性便秘等，大、小便時可造成腹壓增加同時相應腹壁薄弱也是術(shù)后復發(fā)增高的基本因素之一。

(5)手術(shù)野中手術(shù)剝離創(chuàng)面廣泛，術(shù)中止血不徹底、組織間隙殘留血腫或死腔，術(shù)后可能繼發(fā)感染而導致手術(shù)失敗。另外，手術(shù)操作中誤傷髂腹股溝神經(jīng)，也是手術(shù)后腹股溝疝復發(fā)原因。

(6)疝修補失敗［3］：腹股溝疝修補手術(shù)中術(shù)中操作熟練程度高的醫(yī)師較熟練程度低的醫(yī)師術(shù)后復發(fā)率低。腹股溝疝手術(shù)修補由熟練的手術(shù)醫(yī)師操作可明顯降低術(shù)后復發(fā)。因為 ①熟練手術(shù)醫(yī)師對腹股溝管局部解剖較熟悉;②可以選擇合適手術(shù)方式;③能合理處理手術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的。

2.2 因人而宜正確應用術(shù)式

隨著老年人組織解剖退行性改變，其手術(shù)中的處理方法應得當。老年人腹橫筋膜常有不同程度薄弱或缺損、腹肌松馳明顯，將不同層次的解剖結(jié)構(gòu)強行縫合在一起不利于組織愈合。而現(xiàn)代的Shouldice法［4］是把疝修手術(shù)的重點放在腹橫筋膜這一層次上的?；景凑５慕馄式Y(jié)構(gòu)把腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)與內(nèi)環(huán)間切開后重疊縫合，同時將外下葉縫合于內(nèi)上葉的深面，然后將上葉的邊緣和骼恥束相縫合，使內(nèi)環(huán)口適合而發(fā)揮起括約肌的作用，來彌補Bassini法的不足，就能達到理想的效果。

傳統(tǒng)的疝修補術(shù)都是加強腹股溝管前、后壁，加固術(shù)后局部張力大、伴有手術(shù)部位牽拉感、活動時局部疼痛和組織疤痕形成等缺點，年老體弱者常不能承受。而無張力疝修補術(shù)在無張力的情況下進行縫合修補。常用的修補材料是合成纖維，先填充腹股溝疝內(nèi)環(huán)處的缺損，再用合成纖維網(wǎng)片加固腹股溝管后壁達到提高腹壁的張力的效果。其優(yōu)點是易于獲得，應用方便，節(jié)省手術(shù)間，術(shù)后疼痛輕，有利于老年人的恢復，且不易復發(fā)，本院對29例老年人采用此方法補未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例。

2.3 再次手術(shù)應由有經(jīng)驗的術(shù)者操作

腹股溝疝術(shù)后復發(fā)再次手術(shù)時，由于手術(shù)疤痕形成，局部解剖層次的改變和組織有不同程度的粘連，因此，再次手術(shù)應有經(jīng)驗的能作不同類型疝手術(shù)的醫(yī)師進行。

2.4 術(shù)前重視伴發(fā)疾病及相關(guān)因素的處理

老年人有不同程度的伴發(fā)疾病或存在腹內(nèi)壓增高因素，如前列腺增生、慢性支氣管炎、慢性便秘及腸道病變，因此術(shù)前消除腹內(nèi)壓增高的因素顯得尤為重要，對慢性便秘者保持大便通暢，前列腺增生嚴重者先處理排尿困難，對慢性支氣管炎積極處理原發(fā)病控制肺感染，都可減少術(shù)后復發(fā)的機會。

2.5 術(shù)后注意事項

對于老年人腹股溝疝術(shù)后病例須叮囑其做好以下各項：1)保持大小便通暢;2)保暖防止肺部感染、禁煙;3)對于體力勞動者須囑減少重體力活，本病有一例嚴某男61歲術(shù)后半年后因挑擔過重而突然腹壓增大而復發(fā)，經(jīng)二次手術(shù)使用補片后未再次復發(fā)。

綜合上述，對老年人腹股溝疝手術(shù)病例術(shù)前主意礎(chǔ)疾病、術(shù)中合理手術(shù)方式、術(shù)后積極防治原發(fā)病及減輕體力勞動等以減少復發(fā)可能。

［1］黃筵庭.腹股溝術(shù)后復發(fā)原因分析［J］.實用外科雜志，1992，12 (3)：119.

［2］韓繼明，王燦，陳維庭.老年人無張力疝修補術(shù)后復發(fā)原因與治療［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2006，28(10)：1132-1133.

［3］唐健雄.無張力疝修補手術(shù)后復發(fā)與手術(shù)者的相關(guān)因素［J］.臨床外科雜志，2006，14(11)：686-687.

［4］陳易人.重視腹股溝疝的處理［J］.實用外科雜志，1992，12(3)：115.

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1009-6019(2015)09-0289-01