喻妃

(浙大醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 浙江 杭州 310006)

疤痕子宮足月妊娠孕婦陰道分娩的產(chǎn)程管理及護(hù)理的研究進(jìn)展

喻妃

(浙大醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 浙江 杭州 310006)

疤痕子宮;陰道分娩;產(chǎn)程管理;護(hù)理

隨著國(guó)家二胎生育政策的放開(kāi)疤痕子宮再次妊娠的孕婦越來(lái)越多。目前剖宮產(chǎn)孕婦中因疤痕子宮指征而選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦占所有剖宮產(chǎn)指征的比例約50%，再次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血更重要的因素［1］，疤痕子宮再次分娩導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)難度增加，手術(shù)過(guò)程中出血量增加，住院費(fèi)用增加及死亡率增加。子宮下段疤痕子宮的剖宮產(chǎn)指征并非絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征，首次剖宮產(chǎn)并不需要永久剖宮產(chǎn)［2］。國(guó)內(nèi)外已有諸多對(duì)疤痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道分娩成功的報(bào)道及研究，國(guó)外Darid報(bào)道對(duì)7322例疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，其成功率為87%［3］。有研究表明，剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩盡管存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但是經(jīng)過(guò)認(rèn)真評(píng)估試產(chǎn)條件，慎重選擇分娩方式，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，做好產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，以及必要的心理護(hù)理及鎮(zhèn)痛處理，行陰道分娩仍是可行的。本文對(duì)這些研究進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。

陰道試產(chǎn)的指征及注意事項(xiàng)

1.陰道試產(chǎn)的指征(1)前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時(shí)間不少于2年，但并不是間隔時(shí)間越長(zhǎng)越好［4］。臨床研究證實(shí)，第一次手術(shù)后2～3年子宮疤痕處愈合好，子宮肌層彈性好，是陰道分娩和懷孕最佳時(shí)機(jī)，超過(guò)3年子宮肌層纖維化，子宮過(guò)大或分娩過(guò)程中隨著子宮收縮反而增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn);(2)前次剖宮產(chǎn)為子宮下段切口，切口愈合良好，切口處無(wú)破裂及感染;(3)此次妊娠除了疤痕子宮外沒(méi)有任何剖宮產(chǎn)指征，沒(méi)有妊娠合并癥及并發(fā)癥;(4)根據(jù)產(chǎn)婦的身高，體重，腹圍，孕期體重增加控制25斤左右，產(chǎn)婦骨盆大小，和根據(jù)胎兒雙頂徑評(píng)估胎兒體重確定可試行陰道分娩;(5)無(wú)頭盆不稱，宮頸Bishop評(píng)分≧7分［5］;(6)B超提示子宮下段前壁完好，胎盤(pán)附著處子宮壁厚度在4mm以上，子宮壁在妊娠16周時(shí)最厚，為2-2.5cm，足月厚度不及一半，約為0.5-1cm［6］;(7)產(chǎn)婦所在醫(yī)院具備手術(shù)、輸血、搶救條件，可以應(yīng)對(duì)分娩過(guò)程中所碰到的各種情況并有有效的處理流程;(7)產(chǎn)婦及家屬了解并接受試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)后，簽字要求陰道分娩。

2.陰道試產(chǎn)的注意事項(xiàng)(1)應(yīng)詳細(xì)了解病史，特別是首次剖宮產(chǎn)情況，手術(shù)地點(diǎn)，手術(shù)指征，新生兒情況，術(shù)后傷口愈合等;(2)仔細(xì)了解孕末期子宮原疤痕情況，產(chǎn)婦作為妊娠高風(fēng)險(xiǎn)者，體檢時(shí)對(duì)于臨產(chǎn)者，應(yīng)仔細(xì)觸摸子宮下段是否觸及異常突起、包塊等，可能為外突的羊膜囊或部分胎兒肢體，可適當(dāng)增加產(chǎn)婦妊娠后期的B超次數(shù)了解子宮壁疤痕情況，胎兒大小情況;(3)嚴(yán)格控制陰道試產(chǎn)的指征;(4)選擇在有剖宮產(chǎn)條件，產(chǎn)科搶救條件比較好的醫(yī)院陰道分娩。

產(chǎn)程的管理及護(hù)理

1.第一產(chǎn)程的管理(1)產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察子宮收縮、疤痕處有無(wú)壓痛、胎心音、宮口開(kāi)大情況、胎頭下降情況，做好胎心監(jiān)護(hù)及記錄，每2小時(shí)陰道檢查一次，重視產(chǎn)婦主訴，視宮縮情況及胎次或有特殊主訴時(shí)可適當(dāng)增加陰道檢查，分析產(chǎn)程進(jìn)展是否正常。(2)飲食指導(dǎo)鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食自己喜歡的食物，在第二產(chǎn)程時(shí)，可給予紅牛等抗疲勞性飲料等，為了補(bǔ)充熱量，可給產(chǎn)婦提供優(yōu)質(zhì)巧克力，因巧克力不僅含有蛋白質(zhì)、糖類、而且含有無(wú)機(jī)鹽和維生素，所以是分娩時(shí)產(chǎn)婦較為理想的輔食［7］。鼓勵(lì)多飲水，即時(shí)排出小便，以排空膀胱，有利于胎頭下降，促進(jìn)自然分娩。(3)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)和體位，在分娩過(guò)程中，若無(wú)破水或非處于麻醉鎮(zhèn)痛分娩情況，產(chǎn)婦可自主選擇舒適體位或行走或借助妊娠球等各類促進(jìn)妊娠分娩物品加速分娩進(jìn)展。(4)嚴(yán)密觀察子宮疤痕部位有無(wú)壓痛，子宮收縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及頻率，有無(wú)病理性縮腹環(huán)，注意尿色，有無(wú)血尿，觀察產(chǎn)婦生命體征，重視產(chǎn)婦主訴，結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)綜合分析，及早發(fā)現(xiàn)子宮先兆破裂征象，多數(shù)子宮破裂往往由不全子宮破裂瞬間發(fā)生，無(wú)破裂征兆，故應(yīng)用B超觀察子宮疤痕回聲狀態(tài)非常重要，若子宮下段前壁厚度≥3mm，各層回聲連續(xù)均勻時(shí)方可繼續(xù)陰道分娩［6］，否則準(zhǔn)備手術(shù)。(5)產(chǎn)程中謹(jǐn)慎使用縮宮素類藥物、鎮(zhèn)靜藥物，預(yù)防子宮破裂。(6)整個(gè)產(chǎn)程中保持靜脈輸液通路的開(kāi)放以備搶救。

2.第二產(chǎn)程的管理(1)宮口開(kāi)全，適當(dāng)利用助產(chǎn)技術(shù)，盡量縮短第二產(chǎn)程，可行會(huì)陰側(cè)切術(shù)或增加胎頭吸引器的使用，加速分娩，盡量不使用加腹壓等外力，避免子宮破裂。(2)分娩過(guò)程中應(yīng)專人全程監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓，脈搏，宮縮的強(qiáng)度及頻率，下腹壓痛等情況做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備; (3)胎兒前肩娩出后給縮宮素20U肌注。

3.第三產(chǎn)程的管理按摩子宮，促進(jìn)胎盤(pán)娩出，胎盤(pán)娩出后常規(guī)探查宮腔，檢查子宮頸、宮腔是否完整，胎盤(pán)有無(wú)殘留，觀察陰道流血，側(cè)切傷口皮內(nèi)縫合，觀察子宮收縮情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮收縮不良，避免因子宮收縮不良導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。

4.產(chǎn)后護(hù)理產(chǎn)后2h繼續(xù)在待產(chǎn)室嚴(yán)密觀察生命體征、子宮收縮、陰道流血、側(cè)切傷口情況，母嬰同室者早吸吮，早期母嬰肌膚接觸，不僅可促進(jìn)母嬰的感情交流，也可促進(jìn)子宮收縮，惡露排出。沒(méi)有妊娠期糖尿病者可以給予喝紅糖水，督促2h后起床排空小便，以利于子宮收縮。2小時(shí)后無(wú)異常送回病房繼續(xù)觀察。

5.疼痛護(hù)理妊娠分娩是一個(gè)復(fù)雜的生理和心理過(guò)程，劇烈的疼痛不僅會(huì)影響產(chǎn)婦的心理，而且還可能引起胎兒的病理和生理變化［8］。分娩疼痛使產(chǎn)婦處于應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)母兒相當(dāng)不利［9］。(1)在宮口開(kāi)3cm后可以為產(chǎn)婦安排導(dǎo)樂(lè)陪伴式分娩［10］，一般選擇助產(chǎn)士或多年工作經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員"導(dǎo)樂(lè)"陪伴分娩，導(dǎo)樂(lè)師全程陪伴，利用拉馬茲呼吸配合和按摩療法，緩解分娩疼痛并給予心理支持，在對(duì)產(chǎn)婦的分娩過(guò)程中予以導(dǎo)樂(lè)分娩，可通過(guò)全程式的陪伴和指導(dǎo)能夠有效的監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中有無(wú)異常。(2)通過(guò)藥物減少分娩疼痛并減少對(duì)產(chǎn)婦的傷害，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法［11］，病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)不僅對(duì)胎兒和新生兒無(wú)影響，而且還能降低胎兒酸中毒的發(fā)生率、改善胎兒的羊水性狀對(duì)胎兒和新生兒有利［12］。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛不僅鎮(zhèn)痛效果理想，若自然分娩失敗，還可繼續(xù)用于剖宮產(chǎn)麻醉。有研究表明只要嚴(yán)格掌握疤痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)以及硬膜外麻醉適應(yīng)證及禁忌證，瘢痕子宮再次妊娠是完全可以在硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛下經(jīng)陰道分娩［13］，從而降低了剖宮產(chǎn)率，有效減輕分娩時(shí)的疼痛，并且實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛并不增加子宮破裂，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率，有利于縮短第一產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率。

6.心理護(hù)理由于疤痕子宮待產(chǎn)婦經(jīng)歷過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)，對(duì)分娩方式的選擇情緒復(fù)雜，多有諸如憂慮、煩躁、恐懼甚至抑郁等不良情緒，擔(dān)心子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此首先強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理，介紹本院疤痕子宮成功陰道分娩的事例，綜合分析產(chǎn)婦的情況，告訴其陰道分娩的可行性，增強(qiáng)其陰道分娩的信心，鼓勵(lì)有陰道分娩指征者接受陰道試產(chǎn)。

小結(jié)

嚴(yán)格掌握陰道分娩適應(yīng)癥，同時(shí)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，做好產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)及護(hù)理是疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩成功的前提，提高醫(yī)生及助產(chǎn)士陰道分娩的操作技巧，進(jìn)而降低對(duì)產(chǎn)婦的要求，做好陰道試產(chǎn)分娩優(yōu)勢(shì)的宣傳，使產(chǎn)婦及家屬對(duì)陰道試產(chǎn)有深入的認(rèn)識(shí)，使更多的疤痕子宮妊娠孕婦選擇陰道分娩，可有效降低剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率。

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1009-6019(2015)09-0247-02