師擁周

(河南省內(nèi)黃縣中醫(yī)院外科 河南 內(nèi)黃 456300)

外傷性結(jié)直腸穿孔是外科常見(jiàn)的急腹癥，起病急，病情重，且術(shù)前診斷較困難，病死率高，一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展，其在臨床諸多領(lǐng)域內(nèi)得到廣泛推廣，且本身具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，這就使得腹腔鏡技術(shù)在臨床上得到迅速發(fā)展。筆者為進(jìn)一步研究腹腔鏡治療外傷性結(jié)直腸穿孔的可行性和手術(shù)技巧，回顧本院為24例外傷性結(jié)直腸穿孔患者進(jìn)行的腹腔鏡手術(shù)，23例獲得成功，現(xiàn)報(bào)告如下:

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2010年12月－2013年12月本院收治的24例腹腔鏡下治療外傷性結(jié)直腸穿孔手術(shù)患者為研究對(duì)象，其中女3例，男21例;年齡在17 ～85歲之間，平均年齡為45.1 歲。24例患者在臨床上均表現(xiàn)出不同程度的腹痛和典型的腹膜炎體征，且手術(shù)前腹部透視或腹部CT 顯示腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體或腹腔積液［1］。

1.2 方法

24例患者均采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前選用氣管內(nèi)插管全身麻醉，取仰臥位，建立CO2 氣腹探查，將氣腹壓力設(shè)置為14mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，插入10 mmTrocar，置入腹腔鏡。術(shù)者可以根據(jù)患者所具有的結(jié)直腸穿孔位置選擇適當(dāng)?shù)奈恢谜玖?患者左半結(jié)腸穿孔，術(shù)者應(yīng)站在患者右側(cè)進(jìn)行操作，同時(shí)使腹腔鏡顯示屏位于患者左上方;患者右半結(jié)腸穿孔，術(shù)者應(yīng)站在患者左側(cè)進(jìn)行操作，將腹腔鏡顯示屏置于患者右上方;患者乙狀結(jié)腸動(dòng)、直腸穿孔，術(shù)者應(yīng)站在患者右側(cè)進(jìn)行操作，腹腔鏡顯示屏置于患者腳部正下方;橫直腸穿孔，患者可采取剪刀位，腹腔鏡顯示屏置于患者頭部正上方，同時(shí)術(shù)者位于患者正下方。由于外傷性結(jié)直腸穿孔患者無(wú)法在術(shù)前進(jìn)行腸道清洗，導(dǎo)致腹腔存在嚴(yán)重污染，結(jié)腸內(nèi)大多是成形大便，含水量少，糞便不漏。并且，外傷穿孔破裂口腸壁組織呈現(xiàn)出出血壞死現(xiàn)象，這就需要在進(jìn)行縫合之前適度剪修外傷穿孔破裂口周?chē)膲乃澜M織，直至組織正?；?，然后進(jìn)行間斷全層縫合，作漿肌層縫合包埋。沖洗患者腹腔之后，以一雙腔引流管置于穿孔處結(jié)腸旁溝或盆腔內(nèi)。本研究24例患者均在術(shù)后要求進(jìn)行禁食、抗感染、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療［2］。

2.結(jié)果

24例患者中，23例患者腹腔鏡下治療外傷性結(jié)直腸穿孔均獲得成功，其中術(shù)后有1例因乙狀結(jié)腸損傷嚴(yán)重，系膜血管損傷，破口大，糞便污染腹腔盆腔嚴(yán)重，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為30 ～120min，術(shù)后肛門(mén)排氣排便時(shí)間為2 ～4d，術(shù)后胃管拔出時(shí)間為3 ～5d，患者進(jìn)食以后可拔除腹腔或盆腔引流管。術(shù)后6 ～10d 出院，且23例患者術(shù)后均無(wú)切口感染、腹腔盆腔膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.討論

腸穿孔為腹部外科常見(jiàn)的急腹癥，患者腹膜炎損傷嚴(yán)重，常常危及生命，需要臨床醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。外傷性結(jié)直腸穿孔破裂作為腸穿孔中一種死亡率高的病種，更是引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)日臻成熟，逐漸在外科尤其是普外科系統(tǒng)中得到廣泛應(yīng)用。但是現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外甚少有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療外傷性結(jié)直腸穿孔，筆者認(rèn)為，其最大的原因可能是目前腹腔鏡胃腸手術(shù)在臨床上并沒(méi)有深入推廣［3］。

3.1 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)征

腹腔鏡手術(shù)在臨床治療上有著很大的局限性，這就要求術(shù)者明切掌握其適應(yīng)征。筆者認(rèn)為患者應(yīng)具備以下特點(diǎn):時(shí)間在6h 之內(nèi)的急性穿孔，否則患者腹腔之內(nèi)極易形成滲液、粘連、組織水腫等癥狀，從而為修補(bǔ)手術(shù)帶來(lái)一系列困難?；颊叽┛撞课辉谀c系膜外側(cè)腸壁，這主要是考慮到通常在患者系膜緣側(cè)穿孔時(shí)腹腔鏡顯露不易，需要小切口輔助;患者穿孔直徑超過(guò)8mm 或腸壁損傷嚴(yán)重，且具有廣泛挫裂傷和結(jié)腸系膜血管損傷時(shí)，腹腔鏡手術(shù)處理存在難度，需取小切口輔助或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù);年齡大，合并其他疾病、難以耐受氣腹及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者，不能行此術(shù)。

3.2 腹腔鏡下治療的手術(shù)體會(huì)

筆者體會(huì)到:在處理腸穿孔時(shí)，應(yīng)遵循手術(shù)原則，即探查明切穿孔位置、原因;關(guān)閉穿孔、去除病因;清除腹腔感染、充分引流等。通常情況下，外傷性結(jié)直腸穿孔在穿孔破裂和腸壁組織上存在不同程度出血壞死，因此術(shù)者在縫合之前應(yīng)該適當(dāng)剪修穿孔周?chē)膲乃澜M織，直至組織正常，給予間斷全層縫合，做漿肌層縫合包埋。術(shù)者在縫合修補(bǔ)時(shí)最宜采用橫向縫合，能在很大程度上避免患者腸腔狹窄。本研究縫合方式為通過(guò)3.0薇喬線間斷雙層修補(bǔ)腸管，在縫合過(guò)程中強(qiáng)調(diào)雙手用力均勻，以防止組織水腫切割。

綜上所述，腹腔鏡下治療外傷性結(jié)直腸穿孔有著很大的安全性和可靠性，且臨床效果良好，操作方便，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，值得在臨床上進(jìn)行深入研究和推廣。

［1］ 朱杰，湯黎明，錢(qián)峻等.腹腔鏡在醫(yī)源性結(jié)腸穿孔治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，10:1023 －1024.

［2］ 黃科寧，吳亞明，鄧慶卓等.結(jié)腸穿孔40例手術(shù)治療體會(huì)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，09:39 －40 +65.

［3］ 殷國(guó)安.腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)的臨床分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè))，2012，36:165.