王 娟， 吳 娟， 魏 東， 隋愛霞， 閻曉路， 趙 靜， 張宏濤， 王澤陽

腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌臨床較為常見，局部壓迫引起腹痛、腹脹、黃疸、梗阻等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。由于毗鄰重要血管及臟器，術(shù)后放化療后復(fù)發(fā)的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌臨床治療較為棘手。125I粒子組織間植入是一種微創(chuàng)治療，腫瘤靶區(qū)劑量高，周圍損傷小，治療局部晚期腫瘤具有獨(dú)特優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床［1-4］。本文回顧性分析了18例接受125I粒子植入治療的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，現(xiàn)將其療效及并發(fā)癥情況報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究方法

1.1.1 研究對(duì)象 選取2011年4月至2012年9月河北省人民醫(yī)院腫瘤一科行125I粒子植入術(shù)的18例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者。18例患者男女各9例，年齡27～76歲。病灶總數(shù)20處；原發(fā)癌來源于子宮頸和胃（各3例）；食管、肝、結(jié)腸（各2例）等。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（5.0±1.5）cm；位于腹主動(dòng)脈旁（5枚），近腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈（各3枚），腸系膜根部（2枚）和髂部血管旁（7枚）?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：① 原發(fā)腫瘤經(jīng)病理證實(shí)為惡性，CT、MRI或PET-CT顯示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；② 卡氏評(píng)分（KPS）大于60分；③ 預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月；④無主要器官功能障礙；血常規(guī)：白細(xì)胞≥3×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 >1.5×109，血小板 ≥ 100×1012/L，血紅蛋白 ≥ 110 g/L；凝血功能正常。

1.1.2 材料設(shè)備 Prowess 3D Version 3.02近距離治療計(jì)劃系統(tǒng) （treatment planning system，TPS），美國SSGI公司；1820-C型植入針（直徑1.22 mm）、植入槍（Mick200-TPV 20 cm），美國 Radio-nuclear公司；32 排容量 CT（GE Hang Wei Medical System），美國。放射性125I粒子：6711-99型，粒子外殼用鈦合金密封，直徑0.8 mm，長度4.5 mm，γ射線能量27～35 keV，放射性活度 0.3～0.8 mCi，半衰期 60.2 d，上海欣科醫(yī)藥公司生產(chǎn)。放射性防護(hù)設(shè)備：鉛衣、鉛眼鏡、鉛圍脖、鉛手套等。

1.2 方法

1.2.1 植入方法

1.2.1.1 制定植入計(jì)劃：術(shù)前1周行CT增強(qiáng)掃描定位，將CT圖像輸入TPS，勾畫靶區(qū)（PTV為GTV外放 0.5 cm），制定計(jì)劃（表 1）。

1.2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)術(shù)前檢查，術(shù)前1 d腸道準(zhǔn)備；術(shù)前口服鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)靜止痛。

表1 粒子植入?yún)?shù)

1.2.1.3 操作過程：患者仰臥或俯臥位，局部麻醉后CT掃描定位選取穿刺點(diǎn)，確定穿刺路徑的深度及角度，分次于穿刺點(diǎn)處經(jīng)皮或經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)皮經(jīng)肝經(jīng)胃植入不同深度的植入針，后退式每隔0.5 cm或1 cm植入1顆粒子（粒子間距根據(jù)粒子活度、周圍器官等具體情況而定），CT掃描驗(yàn)證粒子位置。

1.2.1.4 術(shù)后驗(yàn)證：術(shù)后1周內(nèi)行CT掃描進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證，得出D90，未達(dá)到處方劑量者可進(jìn)行補(bǔ)植。

1.2.1.5 隨訪：術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行隨訪，每天進(jìn)行疼痛程度評(píng)估及KPS評(píng)分，出院后電話隨訪獲得疼痛緩解程度及KPS得分；術(shù)后每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能；術(shù)后第1、2、3個(gè)月復(fù)查CT，以后每3個(gè)月復(fù)查一次CT。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 臨床受益反應(yīng)（CBR）：CBR評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患者的疼痛程度（包括疼痛強(qiáng)度和鎮(zhèn)痛藥物的消耗量）KPS評(píng)分和體重變化。CBR的定義：（1）至少下列一項(xiàng)主要指標(biāo)好轉(zhuǎn)，持續(xù)4周以上，且無任一指標(biāo)惡化，① 鎮(zhèn)痛藥用量減少 ≥ 50%；② 疼痛強(qiáng)度減輕 ≥ 50%；③ 體力狀況改善 ≥ 20分；（2）鎮(zhèn)痛藥用量、疼痛強(qiáng)度及體力狀況穩(wěn)定，非體液滯留的體重增加 ≥7%，持續(xù)4周以上［5］。疼痛程度的評(píng)估采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS），分為0級(jí)（無痛；VAS 0 分），Ⅰ級(jí)（輕度疼痛，不影響休息；VAS 1～3分），Ⅱ級(jí)（中度疼痛，影響休息；VAS 4～7 分），Ⅲ級(jí)（重度疼痛；VAS 8～10 分）；KPS 評(píng)分采用 Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.2 不良反應(yīng)：觀察兩組患者粒子植入后有無發(fā)熱、出血、骨髓抑制、肝腎功能損害、放射性皮膚黏膜反應(yīng)、放射性腸炎、放射性膀胱炎、瘺以及粒子移位等癥狀。依據(jù)1995年 RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）的急性放射性損傷評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估不良反應(yīng)。

1.2.2.3 療效評(píng)價(jià)：術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT評(píng)價(jià)有效率、局部控制率。采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）：完全緩解（CR）為全部腫瘤病灶消失，至少維持4周；部分緩解（PR）為腫瘤病灶縮小至少30%，至少維持4周；病灶穩(wěn)定（SD）介于PR和PD之間；病灶進(jìn)展（PD）為腫瘤病灶增加超過20%，或出現(xiàn)新病灶。有效率為CR+PR，局部控制率為CR+PR+SD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS13.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；術(shù)前與術(shù)后淋巴結(jié)變化的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床受益

全組18例患者術(shù)后疼痛均有不同程度緩解，疼痛開始緩解時(shí)間為2～5 d，其中10例疼痛緩解程度≥50%，獲得明確改善，8例患者疼痛未獲得改善 （疼痛緩解程度 ＜50%）；4例患者同時(shí)符合KPS評(píng)分提高20分的標(biāo)準(zhǔn) （包括3例疼痛未改善的患者）；全組18例患者中共13例符合CBR標(biāo)準(zhǔn)，臨床受益率72.2%。

2.2 療效

本組20處病灶均成功植入粒子，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT，病灶最長徑由術(shù)前（5.0±1.5）cm降為術(shù)后（3.6 ± 2.2）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；按療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，CR 1例，PR 13例 （圖1），SD 4例，PD 2 例，有效率（CR+PR）70%，局部控制率（CR+PR+SD）90%。

圖1 125I植入前后圖像

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)出血、骨髓抑制、肝腎功能不全、周圍正常組織放射性損傷、粒子移位等癥狀；18例患者中，發(fā)熱5例（27.8%），最高溫度不超過38℃，多于術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。

2.4 生存分析

隨訪時(shí)間2～15個(gè)月，中位隨訪時(shí)間5個(gè)月，1年生存率22.2%。5例死于腫瘤復(fù)發(fā)，10例死于多器官功能衰竭及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例至隨訪結(jié)束仍存活。

3 討論

腹膜后淋巴結(jié)為晚期腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位。發(fā)生轉(zhuǎn)移后手術(shù)難以切除，文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)切除并發(fā)癥總發(fā)生率為20%～35%，病死率 2%［6］。轉(zhuǎn)移后再行放療受小腸及脊髓等重要器官的劑量限制，難度較大，易導(dǎo)致胃腸出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，由于劑量限制，總體療效欠佳。CT引導(dǎo)下125I粒子植入，創(chuàng)傷小，腫瘤靶區(qū)內(nèi)劑量高，對(duì)小腸及脊髓影響較小，本研究初步探討125I粒子植入治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示125I植入術(shù)后局部療效顯著，術(shù)后2個(gè)月局部控制率高達(dá)90%；患者疼痛緩解明顯，緩解時(shí)間長，臨床受益率高達(dá)72.2%；這與Wang等［7］報(bào)道的25例CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌結(jié)果相似，初步論證了125I粒子植入治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的可行性。從劑量學(xué)角度分析，本組多數(shù)病例周邊劑量在80 Gy以上，因此局部療效顯著。

本研究結(jié)果未出現(xiàn)胃腸出血、骨髓抑制、肝腎功能不全、腸瘺、粒子移位等癥狀；僅5例術(shù)后1～2 d出現(xiàn)低熱，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。外放療后復(fù)發(fā)的患者行粒子植入既可以保證小腸、脊髓等重要組織器官的安全，并發(fā)癥較少，又提高了局部劑量。王娟等［8］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)125I粒子植入對(duì)周圍正常組織損傷很小。

125I粒子植入治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌由于受腹盆腔重要臟器血管、粒子種植誤差和粒子植入后移位的影響，往往導(dǎo)致實(shí)際粒子植入位置、數(shù)目與術(shù)前計(jì)劃不吻合。本課題組在努力克服解剖結(jié)構(gòu)影響和確保操作精細(xì)外，每例患者行術(shù)后質(zhì)量驗(yàn)證，分析D90及V90以了解粒子植入后腫瘤實(shí)際接受的照射劑量，為判斷劑量與療效的關(guān)系和后續(xù)進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

125I粒子植入作為一種綜合治療腫瘤的新手段，具有療效確切、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，為晚期腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者提供了一種很好的補(bǔ)充治療手段。但粒子活度的選擇，匹配周邊劑量的大小尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待于進(jìn)一步研究；遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。

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