徐宏奎

(忻州市中醫(yī)醫(yī)院普外科 山西忻州 034000)

膽石性腸梗阻的診療治療

徐宏奎

(忻州市中醫(yī)醫(yī)院普外科 山西忻州 034000)

目的：分析并探討膽石性腸梗阻的診斷及治療方法。方法：選擇我院自2012年8月2014年10月收治的100例膽石癥腸梗阻患者的臨床資料，觀察患者的臨床癥狀表現(xiàn)，給予實(shí)驗(yàn)室檢查，及影像學(xué)檢查。結(jié)果：全部患者均給予手術(shù)治療，癥狀得到有效緩解。另有37例患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再行行手術(shù)切除膽囊，并封閉瘺道口。其中34例6個(gè)月內(nèi)再次復(fù)查，提示膽腸瘺道口已閉合。結(jié)論：膽石性腸梗阻作為臨床較為罕見的癥狀，首先要加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)患者為高危人群，應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀表現(xiàn)，給予實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，如腹部平片、超聲、CT及ERCP檢查，以便提早確診，并給予治療。手術(shù)仍是治療膽石性腸梗阻的方式。

膽石性腸梗阻;臨床診斷;治療

膽石性腸梗阻是膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石通過膽腸內(nèi)瘺，進(jìn)入腸道而引起的特殊的機(jī)械性腸梗阻癥狀，是膽石癥臨床較為少見的一種并發(fā)癥［1］。膽石性腸梗阻由于確診率低，誤診率高，且患者多為老年人群，合并癥多，因此病死率高，一直是外科臨床診療的難點(diǎn)及重點(diǎn)［2］。本組研究中，通過對(duì)100例膽石性腸梗阻患者的診療資料進(jìn)行分析，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院100例膽石癥腸梗阻患者的臨床資料，患者中男性46例，女性54例;患者年齡55～80歲，平均年齡(71.4±7.5)歲;全部患者均為急性腸梗阻收治入院，均有膽石癥病史，結(jié)石為多發(fā)，最大3.8cm，最小1.5cm。其中59例患者合并高血壓，34例患者合并冠心病，19例患者有心肌梗死病史，8例患者入院時(shí)提示有陳舊性心肌梗心。78例患者合并高血壓。48例患者合并呼吸系統(tǒng)疾病。25例患者合并糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

癥狀表現(xiàn)。全部患者入院時(shí)均有全腹不同程度壓痛，44例患者有明顯右上腹疼痛，其中37例有全腹輕度肌緊張及反跳痛，21例入院時(shí)為莫菲氏征陽性，17例病程中轉(zhuǎn)陰。其他患者無近期急性膽絞痛癥狀，病史中無黃疸。多數(shù)患者有惡心感，可有嘔吐，嘔吐物為膽汁樣液，也為淡黃色液體，甚至糞便樣臭味液體。4例患者入院后有嘔血情況。24例患者入院時(shí)伴不同程度發(fā)熱癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查。患者中，89例白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞出現(xiàn)不同程度升高，11例患者血象基本正常。74例患者轉(zhuǎn)氨酶升高，62例黃疸指數(shù)偏高。

影像學(xué)檢查。給予全部患者腹部平片、超聲、CT及ERCP檢查。平片檢查中，57例患者有腸梗阻典型氣液平現(xiàn)象，47例患者出現(xiàn)腸管擴(kuò)張表現(xiàn)。25例患者腹部平片可見典型腸道結(jié)石影像，19例有膽道積氣影像。67例患者給予腹部超聲檢查，可見膽囊壁增厚，腸管擴(kuò)張表現(xiàn)，21例發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)結(jié)石影像，18例明顯膽道積氣。11例患者彩超提示膽囊內(nèi)巨大結(jié)石，復(fù)查超聲后發(fā)現(xiàn)結(jié)石影像消失。59例患者行腹部CT檢查，19例有典型Rigler三聯(lián)征表現(xiàn)，11例小腸內(nèi)可見"同心圓"型高密度影，考慮為結(jié)石。11例患者在給予腹部平片、超聲及CT檢查后，提示膽道異常，在給予上述檢查后行ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)膽腸痰。

1.2.2 治療方法

全部患者先行非手術(shù)治療，包括禁食，給予腸道減壓，糾正電解質(zhì)紊亂等處理，均給予全麻下剖腹探查術(shù)，合并癥患者給予積極的對(duì)癥處理，待身體狀態(tài)達(dá)到手術(shù)指征后再行手術(shù)治療。本組患者中，術(shù)中29例患者結(jié)石嵌頓于十二指空腸曲處，31例在空腸，37例在回盲部偏上近端，3例位于升結(jié)腸。結(jié)石大小在5.0cm×4.2cm×4.3cm～3.4cm×3.1cm× 3.0cm。93例患者發(fā)現(xiàn)膽腸瘺具體位置，68例術(shù)中行腸壁切開取石術(shù)后切除膽囊，封閉瘺口，其他患者行腸壁切開取石術(shù)。

2.結(jié)果

全部患者均給予手術(shù)治療，癥狀得到有效緩解。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，患者術(shù)后7例出現(xiàn)感染，29例出現(xiàn)心律失常，18例出現(xiàn)呼吸道感染，給予患者對(duì)癥處理后，均獲得痊愈。另有37例患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再行行手術(shù)切除膽囊，并封閉瘺道口。其中34例6個(gè)月內(nèi)再次復(fù)查，提示膽腸瘺道口已閉合。

3.討論

膽石性腸梗阻是臨床較為少見的癥狀，國(guó)外資料提示，結(jié)石性腸梗阻占機(jī)械性腸梗阻的0.48%～3%左右，且女性患者多于男性患者［3］。近幾年，隨著人口老齡化的推進(jìn)，膽石性腸梗阻的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)。研究指出，膽石性腸梗阻具有較高的誤診率、漏診率，給患者帶來較大的不便。

臨床研究認(rèn)為，膽石性腸梗阻的發(fā)生與以下幾種原因有關(guān)：1.膽道與腸道內(nèi)瘺，如膽囊十二指腸瘺、膽總管十二指腸瘺等，使膽石易經(jīng)瘺進(jìn)入腸道發(fā)生梗阻;2.巨大的膽石經(jīng)Oddis括約肌進(jìn)入腸道;3.肝膽管盆式內(nèi)引流術(shù)，使肝腸吻合口相相于于較大的膽道消化道瘺，造成巨大結(jié)石排進(jìn)腸道。臨床研究指出，膽石性腸梗阻可出現(xiàn)的最大膽石直徑在8cm左右，本組研究中結(jié)石最大直徑為5cm。

膽石性腸梗阻早期診斷有利于提早給予治療干預(yù)，緩解患者癥狀，改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。目前，腹部平片、超聲、CT及ERCP檢查是臨床較為常見的檢查手段［4］。一般來說，加強(qiáng)對(duì)膽石性腸梗阻的認(rèn)識(shí)，可有效提高診斷率。除此之外，還應(yīng)注意結(jié)合患者的臨床癥狀表現(xiàn)。有膽結(jié)石或膽道手術(shù)史的患者、老年女性患者是膽石性腸梗阻的易發(fā)人群。CT檢查提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張積氣，發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，X線片提示肝內(nèi)膽管積氣，回腸下端有結(jié)石影;原有膽結(jié)石突然變小，或數(shù)量變少，除此之外，部分患者還可能存在白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞不同程度升高等情況，發(fā)現(xiàn)此類情況，結(jié)合上述癥狀表現(xiàn)，應(yīng)注意判定是否為膽石性腸梗阻。

在治療上，由于患者多為年齡較大，常伴有心腦血管等合并癥，僅少數(shù)病例可通過保守治療得到痊愈，多數(shù)患者需采用手術(shù)治療，切除腸管，取出結(jié)石，或?qū)⒁姿榻Y(jié)石捏碎，腸管狹窄、壞死患者應(yīng)行腸切除術(shù)治療［5］。在治療上，應(yīng)注意合并癥患者應(yīng)給予對(duì)癥處理，使患者身體狀態(tài)達(dá)到良好的情況下再行手術(shù)治療。膽腸瘺及膽囊病變患者可根據(jù)患者情況給予一期或二期處理。年齡較大的患者以解決腸梗阻、挽救生命為原則，根據(jù)患者具體情況，給予行膽囊切除及十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)治療。

本組患者全部采用剖腹探查術(shù)治療，在探明結(jié)石位置的同時(shí)，給予對(duì)癥處理，以提高臨床療效。本組有93例患者發(fā)現(xiàn)膽腸瘺具體位置，其中68例術(shù)中行腸壁切開取石術(shù)后切除膽囊，其他患者行腸壁切開取石術(shù)治療?；颊咧委熀笈R床癥狀均得到有效緩解，治療效果較好。

總之，膽石性腸梗阻作為臨床較為罕見的癥狀，首先要加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)患者為高危人群，應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀表現(xiàn)，給予實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，如腹部平片、超聲、CT及ERCP檢查，以便提早確診，并給予治療。手術(shù)仍是治療膽石性腸梗阻的方式。

［1］楊群慶，李濤，曹學(xué)東.膽石性腸梗阻的診斷及治療(附11例報(bào)告)［J］.上海醫(yī)學(xué).2011

［2］張鵬，袁慶海，申國(guó)強(qiáng)，等.CT診斷膽石性腸梗阻1例［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù).2012

［3］鄧小明，邱寒，孫海，等.膽石性腸梗阻延誤診治1例［J］.重慶醫(yī)學(xué).2011

［4］陳恩龍，趙振國(guó)，謝秀海，等.膽石性腸梗阻MSCT、MRI診斷及臨床意義［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志.2013

［5］蔣嘉睿，劉國(guó)清，苗雄鷹，等.膽石性腸梗阻的診斷及治療：附18例報(bào)告［J］.中國(guó)普通外科雜志.2011

R322.4+5

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1009-6019(2015)11-0094-02