朱輝群 黃春蘭

放血療法在斷指再植術(shù)后靜脈危象中的應(yīng)用及護理

朱輝群 黃春蘭

目的 探討放血療法治療斷指再植術(shù)后靜脈危險的療效及相關(guān)護理策略。方法 選取58例（共110只）斷指患者為研究對象，患者均接受斷指再植入手術(shù)。根據(jù)患者再值手術(shù)的條件不同，對患者采取不同的放血方法，并對患者實施全面、科學(xué)的圍手術(shù)期護理。結(jié)果 58例（共110只）成活98只（89.09%），壞死12只（10.91%）。其中82指行單純拔甲后放血成活72指，壞死10指，壞死率為12.20%，而28指行指端小切口放血聯(lián)合拔甲放血及局部應(yīng)用肝素，成活26指，壞死2指，壞死率為7.14%。結(jié)論 放血療法能有效提高斷指再植手術(shù)的存活率，圍手術(shù)期間加強患者心理干預(yù)，嚴(yán)格無菌操作環(huán)境，密切留意斷指植入效果，對提高放血療法治療斷指再植術(shù)后靜脈危險的治療效果具有重要的意義。

放血療法；斷指再植；靜脈危象

近年隨著人們對斷指再植術(shù)研究的深入，使得斷指再植后的成活率顯著提高。衡量斷指是否植入的成功的指標(biāo)是斷指再植后血液循環(huán)是否良好，因此術(shù)后積極預(yù)防及處理靜脈危象，對防止斷指植入后壞死，提高斷指成活率具有重要的作用[1]。為此，本研究將對58例（共110只）斷指患者進行斷指再植手術(shù)，并觀察放血療法聯(lián)合圍手術(shù)期護理對預(yù)防斷指再植手術(shù)后靜脈危象的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東省惠州市博羅縣人民醫(yī)院2009月1月～2013年12月收治的58例（共110指）斷指患者為研究對象，所有患者均接受了斷肢再植手術(shù),且均簽署知情同意書,其中男32例，女26例，年齡1～78歲，平均年齡（52.36±3.78）歲。其中碾壓傷18例（38指），轉(zhuǎn)撕脫20例（44例），電鋸傷12例（18指），刀砍傷8例（10指）。術(shù)中即時行拔甲及放血者82指，術(shù)后28例，放血時間為0.5～8d，平均時間（3.89±1.27）d。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）指端側(cè)切開放血聯(lián)合局部應(yīng)用肝素:對手指行常規(guī)性消毒后，采用尖刀縱行將手指端側(cè)切開0.5cm，直至皮下，每半天放血1次，采用熏有肝素的小棉球堵住傷口。拔除指甲后在甲床處放置肝素棉球，每0.5h替換棉球1次，確保棉球濕度符合要求指端小切口。

（2）放血聯(lián)合拔甲放血及局部應(yīng)用肝素:按照方式1行小切口，拔除指甲后，分別在甲床及小切口處放置熏有肝素的小棉球或定時滴注肝素，每0.5h替換棉球1次，確保棉球濕度符合要求。

1.2.2 護理方法 （1）心理護理：患者突然遭受到斷指的傷害，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒，加之患者對斷指再植手術(shù)缺乏認(rèn)知及了解，容易增加患者負(fù)性情緒的產(chǎn)生。患者大多數(shù)存在斷指能否存活、再植手術(shù)后斷指功能能否恢復(fù)良好等縱多疑問[2]。此外，術(shù)后傷口疼痛可增加患者心理焦慮、恐懼感。術(shù)前對患進行心理護理能減輕患者心理焦慮感及軀體并發(fā)癥，提高患者治療依從性及配合度，對促進患者病情恢復(fù)具有重要的意義[3]。護理人員術(shù)前應(yīng)采用通俗易懂的語言向患者講解斷指再植手術(shù)的相關(guān)知識、術(shù)中及術(shù)后注意事項、斷指再植恢復(fù)情況，向患者講解積極配合對促進病情康復(fù)的作用的意義[4]。同時向患者講述功能鍛煉對斷指功能恢復(fù)的作用，以改善患者對斷指再植手術(shù)的認(rèn)知，改善患者焦慮、抑郁的情緒。對于精神異常緊張的患者，可讓其閉上眼睛進行深呼吸，以緩解患者緊張的情緒。

（2）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者斷指血液循環(huán)情況：術(shù)后24～48h是斷指植入成活的關(guān)鍵時期，因此術(shù)后應(yīng)根據(jù)斷指溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈情況以及彈性質(zhì)地等改變?nèi)チ私饣贾秆┣闆r，從而確定放血時間及頻率[5]。若斷指指腹飽滿富有彈性、周圍皮膚紅潤時表示斷指植入良好，若斷指皮溫低、再植指蒼白、毛細(xì)血供回流差、指腹萎縮或干癟則表示動脈痙攣或血栓形成而引起靜脈危象。若患指皮膚由紅潤轉(zhuǎn)為暗紅或紫紅，植指皮溫低，皮紋少、指腹飽滿張力高，毛細(xì)血管充盈逐漸消失多為靜脈回流痙攣、受阻、血栓而引起靜脈危象[6]。因此護理人員術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察再植指血運情況，每15～30min應(yīng)記錄1次，對于發(fā)現(xiàn)上述情況時應(yīng)及時尋找導(dǎo)致血運功能下降的原因，如是否敷料裹得太緊、患者是否失眠、飲食是否合理等，并及時糾正。對于血管痙攣引起的靜脈危象科給予鎮(zhèn)靜對于血管痙攣引起的靜脈危象可給予鎮(zhèn)靜、止痛及保溫等措施處理，同時可往患者肌肉內(nèi)注射罌粟堿30mg以改善患者血運情況。術(shù)后1～3d患者如發(fā)生血管栓塞引起的靜脈危象，經(jīng)上述處理無效后，應(yīng)立刻對其行血供探查，如患者術(shù)后5d內(nèi)發(fā)生靜脈栓塞時，應(yīng)及時對患者行拔甲放血或指端切開放血。本研究82指行單純拔甲后放血成活72指，壞死10指，壞死率為12.19%，而28指行指端小切口放血聯(lián)合拔甲放血及局部應(yīng)用肝素，成活26指，壞死2指，壞死率為7.14%，從而表明及時有效的放血方法可降低斷指植入后壞死率的發(fā)生。

（3）指端側(cè)小切口放血療法護理：術(shù)后應(yīng)密切留意再植指血運情況，每隔0.5h放血1次每次放血時間為5～10min，放血速度應(yīng)控制3～5滴/min，放血時間為0.5～8d。如放血速度過快，可采用棉簽按壓傷口處以控制放血速度。對于切口不放血而血液循環(huán)未改善者應(yīng)立刻關(guān)閉原切口，另行小切口放血。放血動作應(yīng)輕柔，深淺適宜，過深會傷及局部軟組織，影響血液循環(huán)，過淺會導(dǎo)致放不到血。

（4）拔甲放血的護理：指甲的外形關(guān)系到手指的外觀，而指甲再生源于甲基、甲溝、甲床、甲皺襞等組織，因此保護好上述組織對促進指甲生長具有重要的意義。術(shù)后對甲床放血應(yīng)注意保護及創(chuàng)造有利于指甲生長的條件，同時應(yīng)根據(jù)指甲張力、顏色，采用無菌針頭挑除甲床中的淤血，對改善指甲血運，促進指甲生長具有重要的意義。

（5）應(yīng)用肝素治療的注意事項：肝素為常規(guī)行使用的抗凝劑，具有延長凝血時間，防止血栓形成的作用，小劑量肝素能有效起到凝血止血的作用，同時能刺激組織生長因子釋放，改善血液循環(huán)，修復(fù)受損組織內(nèi)膜，促進傷口愈合，能有效改善靜脈及動脈血管危象。此外，肝素應(yīng)用時應(yīng)注意如下幾點：患指應(yīng)用局部肝素時如傷口滲出血液過多時應(yīng)及時采用棉簽將滲出的血液清除，及時更換敷料，避免形成淤血而壓迫血管，影響血液循環(huán)。肝素棉球應(yīng)定時更換，預(yù)防棉球過干而引起肝素抗凝效果下降。所配有的肝素溶液有效時間為24h，同時應(yīng)置于冷藏柜內(nèi)放置保存。

（6）操作過程應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作：每次操作時應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作步驟進行操作，創(chuàng)面上應(yīng)覆蓋一層無菌紗布，同時應(yīng)減少傷口在空氣中暴露的時間，降低創(chuàng)口感染的機會，同時應(yīng)保持小切口與吻合口處干凈清潔，放血時使用的無菌針頭應(yīng)及時更換，同時應(yīng)嚴(yán)禁重復(fù)使用，避免交叉感染。小切口放置的小紗塊應(yīng)根據(jù)出血情況及時更換，同時應(yīng)防止血液浸泡斷指從而影響傷口的愈合。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制探視人員及探視次數(shù)，保持室內(nèi)空氣流通及清潔，避免細(xì)菌感染。

2 結(jié)果

58例（共110只）成活98只（89.09%），壞死12只（10.91%）。其中82指行指端側(cè)切開放血聯(lián)合局部應(yīng)用肝素成活72指，壞死10指，壞死率為12.20%，而28指行指端小切口放血聯(lián)合拔甲放血及局部應(yīng)用肝素，成活26指，壞死2指，壞死率為7.14%。

3 討論

手部創(chuàng)傷修復(fù)手術(shù)時,良好的動脈供血固然重要,但暢通的靜脈回流亦不能忽視,這在末節(jié)離斷再植手術(shù)中顯得尤為重要。臨床應(yīng)用小切口放血在治療靜脈條件較差導(dǎo)致回流障礙的手指外傷中較好的解決了靜脈回流問題,為患指自身血管的建立提供了充分的營養(yǎng)及時間準(zhǔn)備。斷指再植入手術(shù)是否成功取決于患指術(shù)后血運情況是否良好，放血療法能有效糾正再植指靜脈危象。本研究中58例（共110只）成活98只（89.09%），壞死12只（10.91%）。從而表明放血療法可提高端指術(shù)后成活率。同時術(shù)后應(yīng)加強患者心理護理，密切留意斷指靜脈危象發(fā)生情況、嚴(yán)格按照無菌制定操作及正確使用肝素可提高斷指再植入手術(shù)成功率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.089

廣東 516100 廣東省惠州市博羅縣人民醫(yī)院 （朱輝群 黃春蘭）