徐紹丹++孟春英++王靜

[摘要] 目的 根據(jù)替牙期上頜中切牙重度扭轉(zhuǎn)的矯治特點，尋求一種應(yīng)用于此類畸形早期矯治的最佳方法，使其矯治的速度和效果更理想。 方法 在矯治初期，利用“改良Nance弓附牽引鉤”的力偶原理將扭轉(zhuǎn)牙的重度畸形轉(zhuǎn)化為中度畸形，再用2×4矯治技術(shù)對扭轉(zhuǎn)牙進行三維方向的排齊整平。 結(jié)果 18例患者經(jīng)治療后均獲得良好的效果。 結(jié)論 “改良Nance弓附牽引鉤+2×4矯治技術(shù)”能快速有效地整平替牙期上頜中切牙的重度扭轉(zhuǎn)，阻斷其錯 畸形的發(fā)展，為患兒牙 面的正常發(fā)育提供有利的環(huán)境。

[關(guān)鍵詞] 替牙期；上頜中切牙重度扭轉(zhuǎn)；改良Nance弓附牽引鉤；2×4矯治技術(shù)；早期矯治

[中圖分類號] R783.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）02（b）-0058-04

OKrthodontic treatment experience of maxillary central incisor severe torsion in dental transitional period

XU Shao-dan MENG Chun-ying WANG Jing

Department of Stomatology，People′s Hospital of Dehong State in Yunnan Province，Dehong 678400，China

[Abstract] Objective To seek the best method of orthodonticly treating maxillary central incisor severe torsion in dental transitional period according to orthodontic characteristic of this kind of demormity which make the speed and effect of the treatment more ideal. Methods At the early stage of orthodontic treatment，severe demormity of rotated tooth transformed to moderate demormity using couple principle of modified Nance arch attaching towing hook，then rotated tooth was given the three-dimensional direction of alignment and levelling using 2×4 orthodontic technology. Results 18 patients obtained good effect after treatment. Conclusion Modified Nance arch attaching towing hook combined with 2×4 orthodontic technology can effectively level the severe demormity of maxillary central incisor severe torsion in dental transitional period，and block the development of its malocclusion deformity，provide a favorable environment for thenormal development of maxilloface in children.

[Key words] Dental transitional period；Maxillary central incisor severe torsion；Modified Nance arch attaching towing hook；2×4 orthodontic treatment technology；OKrthodontic treatment in early stage

替牙期上頜中切牙的扭轉(zhuǎn)是口腔科常見的錯 畸形，嚴重的扭轉(zhuǎn)對患兒的咀嚼功能、美觀、牙 面的發(fā)育、發(fā)音及心理健康都有影響。扭轉(zhuǎn)的角度越大危害就越明顯，治療的難度也隨之增加，因此，為防止錯 畸形的進一步發(fā)展，應(yīng)選擇適宜的矯治技術(shù)進行早期矯治。本研究旨在根據(jù)替牙期上頜中切牙嚴重扭轉(zhuǎn)的矯治特點，尋求一種臨床思路，為患兒制訂最佳的矯治方法，從而實現(xiàn)最大限度的美觀、功能、健康和穩(wěn)定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月～2013年1月德宏州人民醫(yī)院口腔科接診的替牙期上頜中切牙扭轉(zhuǎn)的患兒18例，其中男性8例，女性10例，年齡8～10歲。 均有扭轉(zhuǎn)的2例， 扭轉(zhuǎn)7例， 扭轉(zhuǎn)的9例。均為上中切牙的近中腭向扭轉(zhuǎn)，角度在70°～110°。

1.2 矯治方法

根據(jù)患兒的臨床檢查、影像學(xué)檢查（口腔全景片、頭顱定位片或扭轉(zhuǎn)牙的根尖片）、模型分析等結(jié)果，確定治療計劃即改良Nance弓附牽引鉤+2×4矯治技術(shù)。步驟如下：首先，擴展間隙，解除 干擾。其次，整平扭轉(zhuǎn)牙。改良Nance弓附牽引鉤的制作：從Nance弓的腭托內(nèi)伸出兩根0.9 mm的不銹鋼絲，一根跨過扭轉(zhuǎn)牙的近中位于相鄰牙的唇側(cè)，一根位于遠中相鄰牙的腭側(cè)，末端彎成牽引鉤[1]。在扭轉(zhuǎn)牙唇舌面適當?shù)奈恢酶髡辰Y(jié)一個托槽或舌側(cè)扣，與改良Nance弓腭托中的對應(yīng)牽引鉤用鏈狀橡皮圈施以60 g的牽引力，每4周復(fù)診1次，待扭轉(zhuǎn)畸形<30°時，改用2×4矯治技術(shù)對扭轉(zhuǎn)牙進行三維方向的調(diào)整排齊。最后，矯治結(jié)束時，對已經(jīng)矯正的扭轉(zhuǎn)牙實施牙齦環(huán)切術(shù)，并利用前牙托槽加0.018英寸×0.025英寸帶有標準弧度的片段弓保持3個月，之后換麻花絲做永久保持。

2 結(jié)果

2.1 患兒的治療結(jié)果

18例患兒的重度扭轉(zhuǎn)牙主動矯治結(jié)束時均回到牙列的正常位置，牙齒整齊，牙色及牙髓活力正常，牙齦形態(tài)無明顯異常，上下頜骨位置關(guān)系基本正常。X線片示：牙根形態(tài)正常，牙根已發(fā)育完成的未見明顯牙根吸收；在保持階段的隨訪中，有2例出現(xiàn)了麻花絲的松脫，其中1例發(fā)現(xiàn)及時，沒有出現(xiàn)牙齒的移位，重新固定：另外1例稍有復(fù)發(fā)，因恒牙基本換齊且伴有牙列的輕度擁擠，就接著做恒牙期的全口固定矯治。其他患兒的扭轉(zhuǎn)牙保持效果良好，無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

2.2 典型病例

楊××，男，8歲，因上前牙不齊就診?？谇粰z查：直面型，面部左右基本對稱?；旌涎懒?，牙式： ，磨牙中性關(guān)系。 近中腭向扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)角度分別約110°、70°， 間有兩顆多生牙，拔除多生牙后 之間的間隙有6 mm，無牙列擁擠。 近中舌向輕度扭轉(zhuǎn)，且 間有1.5 mm的間隙。上下牙列咬合時 切端嵌在 間， 唇側(cè)牙齦稍有退縮。X線投影測量：SNA、SNB、ANB、MP-FH均正常。診斷：Angle Ⅰ類錯 ， 近中腭向扭轉(zhuǎn)。矯治步驟： 裝配帶環(huán)，取上下頜模型，上頜制作改良Nance弓附牽引鉤，下頜制作全牙弓式 墊。并將兩者調(diào)試后，把Nance弓粘固于上頜，下頜 墊則是活動的以便口腔及 墊的清潔。 唇舌面適當?shù)奈恢谜辰又苯z弓托槽和舌側(cè)扣。根據(jù) 整平的方向?qū)㈡湢钕鹌と煸趯?yīng)的牽引鉤上，施以60 g的牽引力。每4周復(fù)診更換鏈狀橡皮圈，并適時調(diào)整托槽和舌側(cè)扣的位置，調(diào)磨下頜 墊。3個月后， 扭轉(zhuǎn)減輕至30°，將 也粘結(jié)托槽，并放置0.012英寸的鎳鈦圓絲排齊 。第5個月復(fù)診時， 基本能入槽，繼續(xù)用0.012英寸的鎳鈦圓絲排齊 。此時，上下頜鎖結(jié)解除，取消 墊。之后依次更換0.014，0.016， 0.016×0.022，0.018×0.025英寸的鎳鈦絲排齊整平。第10個月時，將 0.018×0.025英寸的不銹鋼方絲作為2×4矯治的結(jié)束絲再排1個月。然后，對 行牙齦環(huán)切術(shù)，把該結(jié)束絲離斷成片段弓保持觀察3個月，無復(fù)發(fā)情況則用麻花絲做舌側(cè)的固定保持。整個治療的矯治時間約13個月。矯治結(jié)果：上牙列排齊，下牙列自行調(diào)整，前牙覆 、覆蓋基本正常，磨牙保持中性關(guān)系，牙列美觀顯著改善。

3 討論

3.1 上頜中切牙扭轉(zhuǎn)畸形的原因分析

段銀鐘等[2]學(xué)者對大量的錯 病例的調(diào)查統(tǒng)計表明，上頜中切牙扭轉(zhuǎn)在全口牙的好發(fā)部位中發(fā)病率是最高的，且發(fā)生時間較早，大多在8～10歲。產(chǎn)生牙齒扭轉(zhuǎn)錯位的原因很復(fù)雜，有些由單一因素造成，有些是多種因素作用的結(jié)果。常見的原因有：擁擠、先天缺牙、替牙期的局部障礙、先天發(fā)育異常、牙胚異常、醫(yī)源性（不良正畸治療）、遺傳、咬合干擾和先天畸形（唇、腭裂等）等。其中擁擠是造成牙齒扭轉(zhuǎn)的主要原因之一。某些先天的畸形和牙齒發(fā)育異常是引起扭轉(zhuǎn)的重要原因，如多生牙對鄰牙的阻擾。

3.2 上頜中切牙扭轉(zhuǎn)畸形的危害

3.2.1 影響美觀 前牙畸形的美觀問題在多數(shù)人眼里比功能性問題的危害隱患更為嚴重，因為無論在微笑，交談還是息止頜位狀態(tài)下，上頜前牙的顯露量都比較大，因此，作為口腔里替換較早的上頜中切牙若出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)異常，很容易被家長發(fā)現(xiàn)，美觀便成了患兒就診的主要原因。若不及時處理，對患兒心理會造成創(chuàng)傷。

3.2.2 影響上下頜骨的正常發(fā)育 上頜中切牙的扭轉(zhuǎn)畸形會形成咬合干擾，導(dǎo)致下頜向后退縮或被迫性地前伸，從而使下頜或下牙列發(fā)育受限，呈現(xiàn)下頜后縮，后牙遠中關(guān)系，前牙出現(xiàn)深覆 ，深覆蓋；或者下頜功能性前伸，進一步阻礙上頜的發(fā)育，呈現(xiàn)個別前牙反 或前牙反 ，致使上下牙咬合關(guān)系異常。

3.2.3 影響局部個別牙牙周及牙體的健康 上頜中切牙扭轉(zhuǎn)易形成上下切牙的鎖結(jié)嵌合關(guān)系導(dǎo)致咬合創(chuàng)傷，久而久之產(chǎn)生牙周組織的退行性病變和牙體磨損，甚至露髓致牙髓根尖的病變[3]。

3.2.4 影響顳下頜關(guān)節(jié)的功能和結(jié)構(gòu) 中切牙扭轉(zhuǎn)造成上下牙列咬合紊亂使下頜長時間脫離正中關(guān)系范圍，肌位、牙位不協(xié)調(diào)，關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)韌帶，關(guān)節(jié)窩及髁狀突長時間受到異常的擠壓或牽拉，從而產(chǎn)生潛在的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂和病變[3]。

此外，上頜中切牙扭轉(zhuǎn)還可造成中線偏斜，牙弓不對稱，外傷概率較高，影響唇齒音的準確發(fā)音等。

3.3 替牙期上頜中切牙扭轉(zhuǎn)早期矯治的意義

兒童錯 畸形的早期矯治是指預(yù)防、誘導(dǎo)和阻斷錯 畸形的發(fā)生、發(fā)展，達到兒童顱頜面功能與美觀的協(xié)調(diào)與平衡，它包含了盡早發(fā)現(xiàn)和及時處理兩層含義。Keski-Nisula等長達18年的研究證明，早期的錯 矯治能有效地阻斷和矯治兒童錯 畸形的發(fā)生、發(fā)展，大大降低兒童在青春期的錯 矯治要求[4]。

從兒童發(fā)育的生理特點來看，替牙期是兒童牙 面生長最活躍的時期，此時，兒童顱頜面的生長速度快，變化大，組織細胞代謝活躍，適應(yīng)性強，改建快，所以替牙期的早期矯治能很好地利用兒童生長的潛力，因勢利導(dǎo)，取得事半功倍的效果[5]。主要表現(xiàn)：誘導(dǎo)頜骨的正常生長發(fā)育和牙齒的正常萌出，創(chuàng)建口頜系統(tǒng)正常的發(fā)育環(huán)境，阻斷畸形的進一步惡化；降低錯 的嚴重程度，降低恒牙期及成人后矯治的難度，簡化了二期治療并縮短了矯治時間，或者避免了二期治療[6]；減輕了患兒因畸形造成的心理障礙，有利于兒童健康人格的形成。

從牙根的發(fā)育完成情況來看，許多學(xué)者認為正畸治療前牙根是否發(fā)育完成對正畸治療中牙根是否出現(xiàn)吸收有明顯影響，牙根一旦發(fā)育完成無論是青少年還是成人正畸治療的根吸收風險均增加，所以正畸治療時，要適當考慮患者牙根發(fā)育的狀況，選擇適宜的時機進行治療，盡可能地降低牙根吸收的程度[7-9]。這種說法的推測是：①根尖發(fā)育未完成的牙根可能比根尖發(fā)育已完成的牙根更容易移動，其機制可能是未發(fā)育完全的牙根其周圍的牙槽骨發(fā)育也尚未完成，而允許牙齒更快地移動；②發(fā)育未完成的牙根可能因為鈣化程度低而不容易發(fā)生根吸收；③正畸移動牙齒的矯正力量有可能促進根尖未發(fā)育完全的牙根進一步生長[7]。

3.4 替牙期上頜中切牙嚴重扭轉(zhuǎn)的矯治設(shè)計思路

李小兵等[4，10]學(xué)者認為，上頜中切牙的嚴重扭轉(zhuǎn)是兒童早期矯治的急診，須盡早及時地矯治。正畸醫(yī)生應(yīng)該綜合患者的臨床檢查，影像學(xué)檢查以及模型分析設(shè)計出適合患者的矯治計劃，要體現(xiàn)矯治的速度與效果 。一般應(yīng)遵循以下思路。

3.4.1 間隙的擴展 扭轉(zhuǎn)牙的排齊一定要有足夠的間隙才能保證扭轉(zhuǎn)牙旋轉(zhuǎn)時不會受到鄰牙的干擾也不傷及鄰牙。有多生牙的首先拔除多生牙，若有擁擠則根據(jù)擁擠程度采用不同的方法，>4 mm的擁擠可用上頜分裂簧或螺旋擴弓器對上頜牙弓進行擴弓[11]。<4 mm的擁擠可采用拔除或片切上頜乳側(cè)切牙，也可唇展上頜前牙如在磨牙頰面管近中彎制“Ω”曲，使弓絲長度較牙弓程度大2～3 mm，或者使用多“Loop”弓[12]，推簧等方法。

3.4.2 解除咬合干擾 嚴重的中切牙扭轉(zhuǎn)一般均伴有局部的咬合干擾，解除干擾的目的是提高扭轉(zhuǎn)牙整平的速度以及避免扭轉(zhuǎn)牙整平過程中對對頜牙的創(chuàng)傷，可使用下頜全牙弓 墊或后 墊，或者后 面墊玻璃離子，樹脂。

3.4.3 整平扭轉(zhuǎn)牙 扭轉(zhuǎn)牙的矯治屬于旋轉(zhuǎn)移動，需要合理的力矩。設(shè)計和產(chǎn)生有效力矩是矯治的關(guān)鍵。在正畸力學(xué)中，力偶是力矩的一個特例，對糾正牙齒扭轉(zhuǎn)的效果最佳。力偶包括兩個平行的力，大小相同，方向相反，作用于旋轉(zhuǎn)中心的兩側(cè)。改良Nance弓的矯治原理就是應(yīng)用力偶技術(shù)，即在扭轉(zhuǎn)牙唇舌面各粘結(jié)1個正畸附件，如托槽、舌側(cè)扣，與腭托中伸出的對應(yīng)牽引鉤通過鏈狀橡皮圈圍繞牙中軸形成力偶，因此，使用較小的矯治力就能使嚴重扭轉(zhuǎn)的牙齒產(chǎn)生轉(zhuǎn)動，提高了效率，縮短了療程。當扭轉(zhuǎn)牙的畸形旋轉(zhuǎn)到約30°時，可常規(guī)使用2×4矯治技術(shù)進行三維方向的控制。2×4矯治技術(shù)屬于標準弓絲弓技術(shù)的一個分支，且充分利用了Begg矯治技術(shù)“細絲”“輕力”的原則[13]。“2”代表兩個第一恒磨牙帶環(huán)或粘結(jié)式頰面管，“4”代表4個切牙粘結(jié)托槽，若改良2×2技術(shù)就是2個切牙粘結(jié)托槽，與傳統(tǒng)的矯治技術(shù)比較，具有簡單舒適、矯治力持續(xù)等特點，而且在矯治結(jié)束后可用前牙托槽加片段弓進行維持，不影響上下頜牙弓的正常發(fā)育。

3.4.4 保持 正畸治療的四大目標：功能、美觀、健康和穩(wěn)定，而扭轉(zhuǎn)牙的復(fù)發(fā)是正畸治療后牙齒穩(wěn)定性的一大難題，一直困擾著正畸醫(yī)生。許多學(xué)者都在積極尋求防止扭轉(zhuǎn)牙復(fù)發(fā)的方法，通常采用的方法有扭轉(zhuǎn)牙的早期治療、治療時的過矯正、取得良好的平衡關(guān)系、扭轉(zhuǎn)牙的長時間保持甚至固定的永久保持等，然而，這些方法也很難保持其矯治后的穩(wěn)定性。Edward醫(yī)生在1970年提出了牙槽嵴頂嵴上纖維和橫向纖維的手術(shù)切除方法即牙齦環(huán)切術(shù)。該方法簡單易行，能有效減少扭轉(zhuǎn)牙的復(fù)發(fā)，其原理是扭轉(zhuǎn)牙復(fù)發(fā)的主要原因是牙周纖維組織的牽拉，切除牙槽嵴上纖維和橫隔纖維可松解牙周纖維的牽拉，從而可有效防止復(fù)發(fā)。在扭轉(zhuǎn)牙完全排齊后即可實施牙齦環(huán)切術(shù)，其方法是：常規(guī)手術(shù)部位的消毒和麻醉，利用11號手術(shù)刀片沿扭轉(zhuǎn)牙唇舌側(cè)緊貼牙骨質(zhì)表面進入齦溝，深達牙槽嵴，切斷其牙周附著及牙槽嵴上纖維和橫隔纖維[14]。之后，用帶有標準弧度的0.018×0.025英寸不銹鋼方絲放置前牙托槽固定3個月。因為替牙期兒童的牙 面處于生長發(fā)育的快速階段，塑料壓模保持器和傳統(tǒng)的Hawley保持器會妨礙牙齒正常的替換及萌出，也會影響上下頜骨的正常發(fā)育，所以，一般建議使用舌側(cè)麻花絲固定保持。

綜上所述，改良Nance弓附牽引鉤配合2×4矯治技術(shù)在替牙期上頜中切牙嚴重扭轉(zhuǎn)的早期矯治中，整合了兩者的優(yōu)點：與傳統(tǒng)的活動矯治相比，具有速度快、療效好、能準確地控制牙位、復(fù)診間隔時間長、縮短椅旁時間[15]的優(yōu)勢；與完整的全口固定矯治比較， 它及早地消除了扭轉(zhuǎn)畸形，為牙 面的正常發(fā)育排除干擾，提供了有利的環(huán)境，不失為一種較好的矯治方法。在臨床上，遇到合適的病例，可以借鑒嘗試。

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（收稿日期：2014-12-01 本文編輯：許俊琴）