黃明忠

小腸內(nèi)置管腸排列術(shù)治療粘連性腸梗阻的效果探討

黃明忠

目的 探討小腸內(nèi)置管腸排列術(shù)治療粘連性腸梗阻的效果。方法 回顧性分析36例粘連性腸梗阻患者給予小腸內(nèi)置管腸排列術(shù)治療的臨床資料，分析患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間、排便時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后患者肛門恢復(fù)排氣時間為（8.3±1.5）h，恢復(fù)排便時間為（17.8±3.6）h，住院時間為（18.9±2.7）d；2例切口感染，3例間斷性腹痛，無再次梗阻。結(jié)論 嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時間，是粘連性腸梗阻采用小腸內(nèi)置管腸排列術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

粘連性腸梗阻；小腸內(nèi)置管腸排列術(shù)

粘連性腸梗阻是臨床常見的一種腸梗阻類型，常見于腹部手術(shù)后，具有反復(fù)發(fā)作、廣泛粘連的特點，雖然醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和術(shù)者操作能力的提高可在一定程度上避免術(shù)后腸梗阻，但粘連性腸梗阻的發(fā)生率仍較高，在保守治療無效后需給予手術(shù)干預(yù)。本文分析了小腸內(nèi)置管排列術(shù)治療粘連性腸梗阻的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2014年6月彭澤縣黃花鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治的粘連性腸梗阻患者36例，男23例，女13例，年齡26～58歲，平均40.5歲，平均發(fā)病時間（8.2±1.1）h，平均腸梗阻次數(shù)（3.5±0.6）次。所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查和臨床體檢確診，臨床癥狀表現(xiàn)為腹脹腹痛、嘔吐、肛門排泄停止；腹部觸診腸鳴音亢進，有金屬聲和氣過水聲；X線片顯示腸腔擴張，腹膜脂肪影和梗阻遠(yuǎn)端腸腔氣體影消失；CT和B超檢查提示可能發(fā)生腸絞窄[1]。入選標(biāo)準(zhǔn)：腸梗阻反復(fù)發(fā)作；保守治療效果不佳或無效；持續(xù)性腹痛，腹脹加重；術(shù)中證實腹腔廣泛粘連。排除標(biāo)準(zhǔn)：炎性腸梗阻合并腸管絞窄；動力性腸梗阻；惡性腫瘤導(dǎo)致的機械性腸梗阻。

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁食禁水，進行胃腸減壓，糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抑制腸胰膽分泌和胃酸的藥物，應(yīng)用抗生素。實施硬脊膜外麻醉[2]或全麻，患者取仰臥位，將原手術(shù)瘢痕切除或在右腹直肌做切口，避免從原瘢痕處進入，可從正常腹膜處做切口，探查粘連后再將腹膜切開。先向切口處腹膜和腸管粘連注入生理鹽水，再鈍性分離粘連；若漿膜破裂需覆蓋腸系膜或縫合漿肌層。對粘連成團或腸管損傷無法分離者，可行腸切除吻合。充分行腸減壓，保證腸管通暢，對腸管漿膜損傷進行修補，徹底止血并縫合。自回盲部開始折疊排列腸管，注意腸系膜和腹腔橫徑走行。然后在距離腸系膜邊緣5.0～10mm處間斷縫合漿肌層[3]，不縫合腸管轉(zhuǎn)折處，避免形成銳角扭轉(zhuǎn)?？p合相鄰腸襻系膜，避免形成凹陷導(dǎo)致內(nèi)疝。在距離回盲部15cm處予以雙荷包縫合，小切口切開回腸壁，置入3cm硅膠胃管。根據(jù)解剖順序排列小腸腸襻，在雙荷包縫合位置內(nèi)固定漿肌層，留置引流，術(shù)畢。

術(shù)后處理：術(shù)后早期進行腸管減壓；術(shù)后24h給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，經(jīng)空腸入口給予500～1000mL平衡液，48h后給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液等腸內(nèi)營養(yǎng)，初始劑量為500mL/d，逐漸增至1500mL/d，7d后可進食流質(zhì)食物；術(shù)后12～14d夾管，14d時可將小腸內(nèi)硅膠管拔出，從遠(yuǎn)端拔出，將消毒后的腸排列管剪去，注意動作緩慢輕柔，避免腸套疊。若拔出時遇到阻力，可注入石蠟油后拔管[4]或間斷拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間；術(shù)后6個月，對患進行隨訪，觀察并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

36例患者均成功實施手術(shù)。術(shù)后患者肛門恢復(fù)排氣時間為（8.3±1.5）h，肛門恢復(fù)排便時間為（17.8±3.6）h，平均住院時間為（18.9±2.7）d。術(shù)后2例發(fā)生切口感染，無腸瘺和腹脹膿腫，無死亡病例。術(shù)后6個月隨訪時3例出現(xiàn)間斷性腹脹，無再次發(fā)生腸梗阻。

3 討論

粘連性腸梗阻多于腹部手術(shù)或腹腔感染后發(fā)生，是患者機體對外來異物、手術(shù)創(chuàng)傷的防御性反應(yīng)，屬于生理過程。相關(guān)臨床實踐表明，發(fā)生腸粘連時，如果腸內(nèi)容物能夠通暢運行，并不會導(dǎo)致梗阻癥狀，無需進行手術(shù)，若患者形成梗阻，出現(xiàn)反復(fù)性腹痛時需給予手術(shù)干預(yù)治療。小腸內(nèi)置管排列術(shù)通過內(nèi)置導(dǎo)管的彈性可以避免腸襻形成銳角[5]，而且術(shù)中分離粘連創(chuàng)面和小腸漿膜層可以固定腸袢粘連，起到預(yù)防再次發(fā)生腸梗阻的效果。同時，內(nèi)置導(dǎo)管可發(fā)揮支撐作用，以減少腸道張力和阻力，從而有效避免腸瘺。

小腸內(nèi)置管排列術(shù)治療粘連性腸梗阻具有以下優(yōu)點：對腹腔嚴(yán)重污染和廣泛粘連患者均可取得良好效果；排列管具有一定彈性和韌性，可支撐腸管避免粘連成團；階梯狀排列能夠在受損腸管粘連時對腸袢起到支撐作用，呈大幅度半環(huán)狀[6]，而且腸管排列與解剖位置接近，不會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，有利于向遠(yuǎn)端運送腸內(nèi)容物，從而促進術(shù)后腸蠕動的恢復(fù)，減輕術(shù)后腹脹，保證拔管后腸管通暢；留置引流進行腸減壓，可以有效避免腸腔壓力過大導(dǎo)致吻合口瘺；不會對腸壁造成損傷，也會不對腸管內(nèi)血流循環(huán)造成影響，避免發(fā)生腸狡窄；術(shù)后早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，可改善患者營養(yǎng)狀況，避免腸源性感染，有效預(yù)防腸黏膜萎縮，而且對術(shù)后腹部內(nèi)臟恢復(fù)功能和創(chuàng)傷愈合具有積極作用。

治療粘連性腸梗阻采用小腸內(nèi)置管排列術(shù)時，必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，包括：首次腹部手術(shù)時發(fā)現(xiàn)小腸膜性粘連廣泛；嚴(yán)格注意生活方式后仍反復(fù)發(fā)生腸梗阻；二次手術(shù)后或小腸旋轉(zhuǎn)障礙導(dǎo)致小腸廣泛膜性粘連[7]；腹部創(chuàng)傷導(dǎo)致脾臟、肝臟破裂，腸管、腸系膜等多次損傷；分離腸管后，漿膜層嚴(yán)重破損或腸壁粗糙，提示術(shù)后會不可避免發(fā)生粘連性腸梗阻則可直接給予小腸內(nèi)置管排列術(shù)。

決定小腸內(nèi)置管排列術(shù)成功與否的關(guān)鍵是手術(shù)時間[8]。通常腹部手術(shù)后2～6周內(nèi)多發(fā)生炎性粘連，其特征是腸管炎性水腫，界線不清晰，緊密相連，無法有效分離，且松解腸管是容易導(dǎo)致腸管損傷，該時段不宜行小腸內(nèi)置管排列術(shù)。術(shù)后3～6個月，形成膜性粘連，其特征是腸管間形成纖維膜[9]，此時段為最佳手術(shù)時間。

綜上所述，小腸內(nèi)置管腸排列術(shù)治療粘連性腸梗阻臨床療效顯著，但在行手術(shù)治療時需嚴(yán)格把握手術(shù)時間和手術(shù)適應(yīng)證，以保證手術(shù)成功，促進患者早日康復(fù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.27.048

江西 332700 彭澤縣黃花鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （黃明忠）