張碧苗

剖宮產(chǎn)作為重要的助產(chǎn)方法，使產(chǎn)婦不在經(jīng)受分娩的鎮(zhèn)痛，避免產(chǎn)道裂傷，但同時(shí)增加子宮切口妊娠的幾率。近年來，我國剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)量呈現(xiàn)明顯增加趨勢，疤痕子宮妊娠情況也隨之增加[1]。妊娠子宮破裂指產(chǎn)婦在妊娠晚期或分娩期間子宮宮體或者子宮下段出現(xiàn)的裂傷。剖宮產(chǎn)分娩方式的安全性和可行性已被證實(shí)，但剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，為特殊異位妊娠，特別是妊娠晚期的子宮破裂，直接影響產(chǎn)婦及嬰兒的安全[2]。本研究通過對50例妊娠疤痕子宮破裂產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討B(tài)超檢查對提高妊娠疤痕子宮破裂診斷的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年7月在深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行住院的50例產(chǎn)婦作為研究對象，產(chǎn)婦年齡18～35歲，平均年齡（27.42±4.17）歲，50例均只有1次剖宮產(chǎn)史，妊娠時(shí)間32～41周，均為單胎，術(shù)后時(shí)間24個(gè)月～11年，上次均為子宮下段橫切口，且所有產(chǎn)婦均在胎頭為完全入盆前進(jìn)行B超檢查。

1.2 方法 應(yīng)用超聲診斷儀，頻率為2～5 MHz，產(chǎn)婦取平臥位，取產(chǎn)婦子宮下段前壁處，圖像顯示部分先露及子宮下段前壁，橫縱切面分別測量3次，記錄子宮下段前壁厚度，排除漿膜層和黏膜層，連續(xù)測量3次取平均值。對符合陰道試產(chǎn)要求的產(chǎn)婦給予陰道試產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 1級瘢痕表示產(chǎn)婦子宮瘢痕愈合良好，子宮前壁下段厚度不小于3 mm，子宮回聲連續(xù)且均勻；2級瘢痕表示下段厚度小于3 mm，回聲不連續(xù)；3級瘢痕表示產(chǎn)婦下段厚度3 mm以下，局部出現(xiàn)羊膜囊向下段隆起，其中2級瘢痕和3級瘢痕均表示愈合不良。

2 結(jié)果

所有產(chǎn)婦子宮下段疤痕缺陷均在妊娠30周后形成，經(jīng)B超檢查1級瘢痕產(chǎn)婦31例，2級瘢痕產(chǎn)婦12例，3級瘢痕產(chǎn)婦7例，11例產(chǎn)婦經(jīng)B超檢查子宮前壁2～3級疤痕，其中5例產(chǎn)婦出現(xiàn)先兆子宮破裂，1例患者出現(xiàn)子宮破裂，經(jīng)臨床手術(shù)確診為疤痕子宮破裂4例，診斷率準(zhǔn)確率為80%。

3 討論

剖宮產(chǎn)再次妊娠出現(xiàn)疤痕破裂為產(chǎn)婦再次妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中疤痕子宮是導(dǎo)致子宮破裂的主要因素。近年來，我國剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)明顯增加，剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)子宮瘢痕妊娠產(chǎn)婦也隨之提高，妊娠瘢痕子宮破裂早期診斷難度較大，且易出現(xiàn)誤診情況，若處理不及時(shí)極易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮大出血，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命安全[3]。產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后影響愈合的因素較為復(fù)雜，其不僅同產(chǎn)婦自身體質(zhì)相關(guān)，同時(shí)也與醫(yī)生縫合技術(shù)、治療及護(hù)理情況密切相關(guān)，因此，應(yīng)重視分娩方式的選擇和妊娠管理。文獻(xiàn)報(bào)道[4]，妊娠疤痕子宮破裂的因素主要包括以下幾個(gè)方面：（1）上次剖宮產(chǎn)臨床指征為并發(fā)癥，產(chǎn)婦在此時(shí)期妊娠，極易導(dǎo)致妊娠子宮破裂；（2）上次剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)也是導(dǎo)致妊娠疤痕子宮破裂的重要因素，其中古典式剖宮產(chǎn)極易導(dǎo)致妊娠子宮破裂；（3）上次剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)感染或血腫易引發(fā)妊娠疤痕子宮破裂；（4）妊娠晚期出現(xiàn)子宮自發(fā)性收縮，出現(xiàn)病理性變化。在產(chǎn)婦孕晚期通過有效的手段測定子宮切口瘢痕厚度，并根據(jù)瘢痕厚度采取有效的分娩方式，降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，妊娠瘢痕子宮破裂的診斷率明顯提高，產(chǎn)前通過B超檢查可判斷瘢痕愈合情況，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證產(chǎn)婦安全。產(chǎn)婦在膀胱適度充盈狀態(tài)下，應(yīng)用B超檢查，顯示產(chǎn)婦子宮下段前壁的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而判斷子宮破裂情況[5]。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，陰道分娩子宮下段瘢痕厚度應(yīng)為1.5～2.5 cm，瘢痕組織的原組織結(jié)構(gòu)被破壞，彈性下降，瘢痕變薄后，術(shù)后影響產(chǎn)婦子宮收縮，引發(fā)產(chǎn)后出血。

對于符合下述陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦給予陰道試產(chǎn)[7]：（1）前次剖宮產(chǎn)為下段剖宮產(chǎn)，且術(shù)后無感染，經(jīng)B超顯示，子宮下段的延續(xù)性良好，疤痕厚度在2～4 mm之間；（2）本次分娩同上次剖宮產(chǎn)時(shí)間超過2年；（3）胎先露入盆，在試產(chǎn)過程中產(chǎn)程順利；（4）不存在上次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新剖宮產(chǎn)指征；（5）胎兒存在嚴(yán)重畸形；（6）在試產(chǎn)前應(yīng)經(jīng)陰道內(nèi)鏡檢查，了解骨盆情況，頭盆評分最好不低于7分，且要與患者及其家屬充分知情告知。試產(chǎn)過程中應(yīng)做好手術(shù)、搶救準(zhǔn)備，臨產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展情況，觀察產(chǎn)婦子宮下段是否有壓痛，子宮是否有病理性縮復(fù)環(huán)，全產(chǎn)程監(jiān)測胎心變化情況，若產(chǎn)程進(jìn)展受阻，應(yīng)進(jìn)行剖宮處理，對于入院時(shí)宮口已開產(chǎn)婦，臨床診斷在短時(shí)間內(nèi)可進(jìn)行陰道分娩，子宮無破裂先兆，應(yīng)給予陰道分娩，產(chǎn)后應(yīng)正常探查宮腔，觀察疤痕情況。

B超應(yīng)用于檢查妊娠疤痕子宮破裂情況時(shí)屬于無創(chuàng)檢查方法，其具有以下特點(diǎn)：（1）無放射性；（2）可反復(fù)檢查產(chǎn)婦的影像；（3）可出現(xiàn)動(dòng)態(tài)圖像；（4）觀察產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化情況等。因此，B超可以清晰地顯示子宮下段前壁結(jié)構(gòu)，肌層沒有連續(xù)性則顯示先兆子宮破裂。本研究結(jié)果顯示，B超診斷妊娠疤痕子宮破裂的準(zhǔn)確率為80%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[8]，表明B超可作為預(yù)測妊娠疤痕子宮破裂的重要依據(jù)。

綜上所述，采用B超檢查觀察子宮下段瘢痕厚度，并根據(jù)檢查結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，避免出現(xiàn)子宮破裂，保證母嬰安全，臨床值得推廣應(yīng)用。

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