黃美霞，溫梅梅，姚祺，楊曉帆，周小琴

(福州總醫(yī)院九五臨床部 婦科，福建 莆田 351100)

·論 著·

宮頸環(huán)形套扎配合米索前列醇在宮腔鏡手術中的應用研究

黃美霞，溫梅梅，姚祺，楊曉帆，周小琴

(福州總醫(yī)院九五臨床部 婦科，福建 莆田 351100)

目的:研究宮頸環(huán)形套扎配合米索前列醇片在宮腔鏡手術中的應用。方法:我院2011年5月至2014年12月間收治準備行宮腔鏡手術的病例161例，每一病種按入院順序分別分入A、B、C 3組。A組54例術前4h米索前列醇400μg塞陰道,術中乳膠套圈環(huán)形套扎宮頸；B組54例術前4h米索前列醇400μg塞陰道；C組53例為對照組。對比3組的宮頸擴張情況、手術時間、宮頸損傷情況。結果:A、B組首次能直接通過≥7號擴張棒的分別有38、41例，分別占70.37%、75.93%，與C組(6例、11.32%)比差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。A、B兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。A、B、C組平均手術時間分別為(29.54±6.23)、 (40.87±7.65)、(67.49±5.27)min，A、B兩組分別與C組相比，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。A組宮頸損傷率18.52%(10/54)、B組宮頸損傷率37.04%(20/54)、C組宮頸損傷率92.45%(49/54)，3組組間比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。結論:米索前列醇用于宮腔鏡手術前軟化宮頸口準備效果肯定，若加用宮頸環(huán)形套扎使宮頸管閉合性更好，術中漏水發(fā)生率有所下降、膨宮效果更理想。此法操作簡單，值得臨床推廣應用。

宮腔鏡手術； 宮頸準備； 米索前列醇

當今社會，宮腔鏡對于婦產科的貢獻已不容忽視。宮腔鏡技術已普及至基層醫(yī)院，其使用的適應證范圍相當廣泛，作用也相當顯著。若想宮腔鏡手術成功，必須有一個良好的膨宮狀態(tài)；一個良好的膨宮狀態(tài)必須有一個適當?shù)膶m腔壓力，這樣膨宮時宮腔內可維持一定的穩(wěn)定性與持續(xù)性，以利于觀察。膨宮液的進入與漏出的速度與宮腔狀態(tài)穩(wěn)定性及持續(xù)性密切相關，故其在保持良好的膨宮狀態(tài)中起重要作用。而膨宮時宮頸管口是否與宮腔鏡套鞘外徑適應，對膨宮狀態(tài)是否滿意有很大的影響。但臨床上往往出現(xiàn)宮頸過緊或過松的情況，常用各種藥物或各種擴宮棒來擴張、軟化宮頸，用鼠齒鉗夾閉宮頸來糾正，效果不能盡如人意。為此，我院作了一些病例的研究，特報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組對象共161例，為我院2011年5月至2014年12月間婦科住院病例，年齡最小25歲，最大56歲，平均(39.51±3.21)歲；均有經陰道分娩史或宮腔操作史。術前經過超聲或CT或MR等影像學或宮腔鏡檢查確定有宮腔病變，需要進行宮腔鏡手術治療。其中子宮內膜息肉93例,子宮黏膜下肌瘤27例,宮內節(jié)育器異位嵌頓15例,縱隔子宮8例，宮腔粘連18例(均為輕至中度粘連)，每一病種均按入院順序分別分入A、B、C 3組。3組年齡、病種等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料對比 例

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：(1) 自愿接受宮腔鏡手術；(2) 自愿接受本次研究；(3) 手術前已診斷病變?yōu)閷m內病變。排除標準：(1) 嚴重心、肺、腦、腎病變；(2) 精神障礙病例；(3) 青光眼、支氣管哮喘、米索前列醇過敏者。

1.3 方法

所有病例月經干凈3～7 d，術前1周內無性生活史。術前查血、尿、糞及白帶常規(guī)，血型，肝、腎功及電解質、血糖，乙肝、丙肝、愛滋病、梅毒抗體，血凝4項，心電圖，胸片，宮頸脫落細胞學檢查，必要時查心臟彩超。陰道沖洗3d，術前禁食6～8 h，術前晨陰道沖洗，導尿。

1.3.1宮頸準備 A、B組病例于術前4h常規(guī)消毒外陰陰道后由醫(yī)生給予米索前列醇400μg，用生理鹽水濕潤后直視下放入陰道后穹窿，囑平臥半小時。所有病例手術時如果宮口太緊，用金屬擴宮棒逐號擴宮達手術需要水平；如果宮頸口太松，漏水量多，導致膨宮不滿意時，A組用乳膠套圈套扎宮頸外口，B、C組用鼠齒鉗鉗夾宮頸外口減少漏水，以滿足膨宮需要。

1.3.2術中情況 所有病例均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，檢查子宮位置，判斷子宮為前位、中位或后位，有無極度前屈或后屈。再暴露宮頸，探查宮腔長度。宮腔鏡使用高清奧林巴斯持續(xù)灌流手術宮腔鏡，生理鹽水作為膨宮液，膨宮壓力控制在100～150 mmHg。首次可直接進≥7號擴張棒的，即時用宮腔檢查鏡檢查后再逐號擴宮至9號再手術。首次不能進≥7號擴張棒的，從小到大逐號擴張宮頸管。置入宮腔手術鏡后，A組用乳膠套圈環(huán)形套扎宮口，B、C兩組用兩把鼠齒鉗自宮頸3點及9點處夾閉宮頸外口，以防漏水。記錄每個病例起始宮頸擴張的號數(shù)、手術時間(自宮頸擴張開始計時，至手術完畢)及術畢宮頸是否有新鮮裂口。

1.4 宮頸環(huán)形套扎

宮頸環(huán)形套扎用的套圈使用乳膠手套制作。取無菌乳膠手套1只，平行于手套袖口平剪1圈，約1cm寬。使用時將套圈扭成數(shù)圈套在宮腔手術鏡套管上，注意松緊度適中，待手術套管送入宮頸管后將乳膠套圈上推以套住宮頸外口，使宮頸口閉合，注意松緊適度，既不讓液體外漏，也不能過緊而使宮頸陰道部血液循環(huán)受影響。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 宮頸準備效果

首次可直接進入≥7號宮頸擴張棒的，判斷為宮頸準備有效。如表2所示，A、B兩組首次能直接通過≥7號擴張棒的分別有38、41例，占70.37%、75.93%，與C組(6例、11.32%)比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。A、B兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 3組首次可直接進入≥7號宮頸擴張棒的情況 例

2.2 手術時間及宮頸損傷率的比較

3組手術時間組間比較，差異有統(tǒng)計學意義。3組宮頸損傷率比較，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 3組手術時間、宮頸損傷情況

注：△為3組間比較，(A*B)指A、B兩組間比較，(A*C)指A、C兩組間比較，(B*C)指B、C兩組間比較

3 討 論

3.1 宮腔鏡技術的臨床應用

隨著冷光源、膨宮技術及成像技術的進步，宮腔鏡技術越來越受醫(yī)患雙方的歡迎，適應證也不斷增加，對于子宮腔、宮頸管疾病，宮腔鏡已進常規(guī)手術。夏恩蘭[1]指出：宮腔鏡子宮內膜切除術是治療功能失調性子宮出血的首選外科方法；宮腔鏡子宮內膜息肉切除術是治療子宮內膜息肉的金標準；宮腔鏡子宮肌瘤切除術治療子宮黏膜下肌瘤的療效可達100%，開窗加促性腺激素釋放激素激動劑可切除5～7cm的Ⅱ型黏膜下肌瘤、貫通肌瘤、壁間內突肌瘤及鄰近黏膜的壁間肌瘤；宮腔鏡子宮中隔切除術無需開腹，子宮無切口，是治療子宮中隔的標準術式；宮腔鏡宮腔粘連切除術是治療宮腔粘連的金標準；宮腔鏡宮內異物取出術在宮腔鏡直視下操作，是宮腔內異物取出的最佳選擇。張凌燕等[2]認為：宮腔鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快，同時兼有診斷功能，已廣泛應用于婦科疾病的早期診斷和治療。所以，宮腔鏡手術的應用之廣可見一斑，宮腔鏡幾乎是宮腔手術必不可少的工具。本研究所用病例均在以上適應證范圍內。

3.2 宮腔鏡手術的必要條件

膨宮狀態(tài)要滿足手術需要，必須符合以下條件：(1) 膨宮介質必須對人體無害、無毒；(2) 膨宮時需要一定壓力，但不應過大或過強而致宮腔內形態(tài)變形或膨宮介質外溢入腹腔；(3) 膨宮時宮腔內狀態(tài)需保持有一定的穩(wěn)定性與持續(xù)性，以利于觀察；(4) 膨宮介質不應傷害子宮腔組織；(5) 最佳膨宮介質應具備一定止血作用，同時具有治療作用。從上述條件可見，宮腔鏡手術需要有符合要求的膨宮介質、持續(xù)穩(wěn)定的宮腔壓力。持續(xù)穩(wěn)定的宮腔壓力就需要有一個相對密閉的宮腔，宮腔經由輸卵管再通向腹腔，而腹腔是密閉的，有一定的壓力，故液體進入腹腔有限，所以，宮腔壓力的維持與閉合宮頸口有很大的關系。本研究所用的宮頸環(huán)形套扎或用鼠齒鉗夾閉宮頸外口，都是為了創(chuàng)造一個相對密閉的宮腔，為手術創(chuàng)造良好的膨宮狀態(tài)。

3.3 減少宮頸口漏水速度以提高膨宮效果

輸卵管通液術的經驗提示我們，閉合宮頸口有兩種方法：一種是用錐形塞子堵塞宮頸外口，另一種是用球囊堵塞宮頸內口。臨床上并不采用球囊堵塞宮頸內口來做宮腔鏡，其原因是此方法無法充分暴露宮腔。第一種方法可行性較大，目前國產的宮腔檢查鏡仍用錐形塞子來閉合宮頸外口，但宮腔電切鏡多用宮頸鉗鉗夾閉合宮頸外口。臨床上，經產婦或已經做過宮頸物理治療的病人宮頸已受過傷害，宮頸組織質地脆、硬，宮頸內口松弛，外口閉合性差，難以用宮頸鉗夾閉，易造成宮頸外夾傷，膨宮時宮頸管漏水量大，宮腔壓力不能維持穩(wěn)定，宮腔鏡檢查不易獲得滿意圖像，宮腔鏡手術風險加大。所以，宮腔鏡手術中應減少宮頸口漏水速度，以提高膨宮效果。

3.4 藥物擴張與軟化宮頸

耿維維等[3]認為門診宮腔鏡術前應用米索前列醇及雙氯芬酸鈉栓有擴張、軟化宮頸及鎮(zhèn)痛的功效。陸佩霞[4]認為，復方萘普生栓及米索前列醇片用于剖宮產術后宮內節(jié)育器放置術中有擴張、軟化宮頸及止痛作用。尹淑等[5]認為，替勃龍配伍米索前列醇聯(lián)合宮頸擴張棒用于絕經后取節(jié)育器可獲得較好的宮頸擴張效果。張穎等[6]在絕經后宮內節(jié)育器取出中應用補佳樂+米索前列醇或宮術寧宮頸擴張棒，都取得不錯的宮頸擴張效果。以上研究表明，米索前列醇聯(lián)合其他藥物均具有良好的軟化宮頸作用。米索前列醇通過刺激宮頸纖維結締組織使膠原纖維降解，釋放出膠原蛋白酶及彈性蛋白酶；通過前列腺素受體或激活宮頸膠原纖維酶達到軟化宮頸的目的，使宮頸易于擴張[7]。還有研究表明，單用米索前列醇也可以取得較好的擴宮效果。米索前列醇是最早進入臨床的合成前列腺素I的衍生物，具有強大的抑制胃酸分泌的作用，還具有E類前列腺素的藥理活性，可軟化宮頸、增強子宮張力和宮內壓。其不良反應小，使用方便。賴堅等[8-9]均證實，后穹窿單用米索前列醇可取得較好的軟化、擴張宮頸的效果。童明等[10]證實米索前列醇直腸用藥也有效果。英煥春等[11]認為：目前的宮腔鏡手術鏡外鞘直徑較粗，術中擴張宮頸較困難，使用傳統(tǒng)的擴張宮頸的方法易發(fā)生宮頸裂傷、子宮穿孔、人工流產綜合征等并發(fā)癥。本研究中A、B兩組用米索前列醇經陰道置藥，宮頸擴張好、軟化好，宮頸裂傷發(fā)生率低。也易于使用乳膠套圈，宮頸口與宮腔鏡手術套鞘適應率高。而C組術前未作任何軟化宮頸的處理，宮頸質硬，擴宮難度較大，宮頸裂傷發(fā)生率高，與宮腔鏡手術套鞘相適應度有所下降，手術時間長，難度大。

3.5 宮頸環(huán)形套扎的效果

許多病人在使用米索前列醇后出現(xiàn)宮頸過松的表現(xiàn)，會造成宮頸外口大量漏水，難以保持穩(wěn)定的宮腔壓力。為獲得滿意的膨宮狀態(tài)，我們在使用米索前列醇軟化、擴張宮頸的基礎上使用乳膠套圈行宮頸環(huán)形套扎來彌補宮頸過松的缺陷。此套圈系采用橡膠手套制作，材料易得，制作簡單，有較大的伸縮性。使用時動作簡單明了，并發(fā)癥較少，卻可以適當閉合宮頸口，給宮腔造成一個相對的閉合系統(tǒng)，穩(wěn)定膨宮狀態(tài)，為宮腔鏡手術創(chuàng)造良好的條件。我們的研究發(fā)現(xiàn)，用乳膠手套制作的套圈較為薄弱，用于慢性炎癥的粗大宮頸則易折斷，可進一步尋找更合適的材料，如小號導尿管或引流管。

綜上所述，宮腔鏡手術在臨床上的應用廣泛，宮頸口是否與手術鏡套鞘相適應是保證手術成功的必要條件。米索前列醇在宮頸軟化、擴張中作用良好，但易出現(xiàn)宮頸口過松而導致宮腔壓力不穩(wěn)定，出現(xiàn)膨宮不滿意的現(xiàn)象。應用乳膠套圈進行適當?shù)膶m頸環(huán)形套扎可使宮頸閉合、降低術中漏水的發(fā)生率、膨宮良好，從而保障手術順利進行。因我院例數(shù)有限，有待臨床進一步證實。

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[6] 張穎，王疏影，黎秀，等.兩種宮頸準備方法用于絕經后宮內節(jié)育器取出[J].四川醫(yī)學，2013，34(7):949-951．

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Study on the cervical loop ligation with the application of misoprostol tablets in hysteroscope operation

HUANG Mei-xia，WEN Mei-mei，YAO Qi，YANG Xiao-fan，ZHOU Xiao-qin

(Ninty-fiveClinicalDepartmentofFuzhouGeneralHospital，Putian351100，China)

Objective： To study the cervical loop ligation with the application of misoprostol tablets in hysteroscope operation. Methods: 161 women ready for hysteroscopy in our hospital in May 2011 to December 2014， every disease in hospital order was divided into group A， B， C respectively. Group A:54 cases， 4 hours before surgery， plugging 400 μg in vagina; and ligaturing the uterine cervix with rubber ferrule. Group B: 54 cases， 4 hours before surgery， plugging 400 μg in vagina; Group C: 34 cases， for the control group. The cervical dilatation， operation time， and cervical injury of three groups were compared. Results: 38， 41 cases， respectively in group A and B， for the first time， can be directly through the 7 expansion rod， accounting for 70.37%， 75.93%; And compared with patients in group C (6 cases， 11.32%) there were significant differences，P<0.05. But there was no significant difference between the group A and B，P>0.05. The average operation time was(29.54±6.23)min in group A，(40.87±7.65)min in group B，(67.49±5.27)min in group C, compared with group C， group A and B respectively had significant difference，P<0.05. Cervical injury rate was 18.52%(10/54) in group A， 37.04%(20/54) in group B， 92.45%(49/54) in group C， there were significant differences among three groups,P<0.05. Conclusion： The effect of misoprostol in cervical preparation before hysteroscopic operation is positive; This method is simple in operation， it is worthy of clinical application. If combining with cervical loop ligation， closure properties of cervical canal can be better. Intraoperative leakage rates decline. Besides， the effect for expanding uterine cavity is satisfying．

hysteroscope operation; cervical preparation; misoprostol

2015-01-18

2015-03-21

黃美霞(1967-)，女，福建莆田人，副主任醫(yī)師。E-mail：meixia49@163.com

黃美霞，溫梅梅，姚祺，等.宮頸環(huán)形套扎配合米索前列醇在宮腔鏡手術中的應用研究[J].東南大學學報:醫(yī)學版，2015，34(4):601-604.

R713

A

1671-6264(2015)04-0601-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．022